Control intensivo vs. estándar de la presión arterial

25.08.2021
Intensive versus standard blood pressure control
SPRINT Research Group; Lewis CE, Fine LJ, Beddhu S, et al. Final Report of a Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2021 May 20;384(20):1921-1930. doi: 10.1056/NEJMoa1901281. PMID: 34010531.

Pronto se publicará una entrevista de McMaster Perspective sobre los resultados del ensayo SPRINT.

Contexto: En los pacientes hipertensos, se suele utilizar un tratamiento farmacológico hipotensor para prevenir daños de órganos blanco, que se pueden manifestar clínicamente como ACV isquémico o hemorrágico, síndrome coronario agudo, miocardiopatía congestiva, retinopatía o nefropatía hipertensiva, y enfermedad arterial periférica (EAP). La finalidad clásica de las estrategias antihipertensivas es identificar la presión arterial objetivo óptima que permita minimizar simultáneamente las complicaciones micro- y macrovasculares y el riesgo de efectos adversos asociados a los fármacos.

Métodos: En el ensayo SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), se asignó de forma aleatoria a 9361 pacientes ≥50 años con presión arterial sistólica ≥130 mm Hg y ≥1 factor de riesgo cardiovascular (arteriopatía coronaria, EAP, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia renal [eTFG 20-59 ml/min/1,73 m2], ≥15 % de riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular [sobre la base de la escala de riesgo cardiovascular de Framingham] o edad ≥75 años), pero sin diabetes o antecedentes de ACV a un grupo con estrategia hipotensora intensiva con una presión arterial sistólica objetivo <120 mm Hg, o a un grupo con estrategia hipotensora estándar con una una presión arterial sistólica objetivo <140 mm Hg. Se utilizó un criterio de valoración primario compuesto de infarto de miocardio, otros síndromes coronarios agudos, ACV, insuficiencia cardíaca descompensada o muerte cardiovascular.

Resultados: Después de un seguimiento mediano de 3,33 años, la incidencia anual del criterio de valoración primario fue considerablemente menor en el grupo con tratamiento hipotensor intensivo que en el grupo con tratamiento hipotensor estándar: 1,77 % vs. 2,40 % (hazard ratio [HR] 0,73; IC 95 %, 0,63-0,86), al igual que la tasa anual de mortalidad por cualquier causa: 1,06 % vs. 1,41 % (HR 0,75; IC 95 %, 0,61-0,92). Sin embargo, el tratamiento hipotensor intensivo estuvo asociado a una mayor frecuencia de hipotensión (0,7 % vs. 0,4 %; P = .001), síncope (0,6 % vs. 0,5 %; P = .07), hiponatremia (1,3 % vs. 0,7 %; P < .001) y lesión renal aguda (1,3 % vs. 0,8 %; P < .001). Cuando se combinaron los datos del ensayo y del seguimiento posterior al ensayo (3,88 años en total), se encontraron patrones similares en cuanto a los beneficios y los daños del tratamiento, pero las tasas de insuficiencia cardíaca ya no se diferenciaban según el grupo.

Conclusiones: Los autores concluyeron que, en los pacientes con riesgo cardiovascular elevado, marcar un objetivo de presión arterial sistólica <120 mm Hg estuvo asociado a una incidencia más alta de eventos adversos, pero a unas tasas más bajas de eventos adversos cardiovasculares mayores y una mortalidad por cualquier causa más baja que marcar un objetivo de presión arterial sistólica <140 mm Hg.

Comentario de los editores de McMaster: El ensayo de referencia SPRINT representa un importante cambio de paradigma en el manejo de los pacientes con hipertensión. Su aplicación en cada paciente precisará de un seguimiento clínico cuidadoso y un ajuste de las dosis de los fármacos antihipertensivos para mitigar los posibles efectos adversos. Además, es posible que en algunos pacientes no sea viable alcanzar estos dobles objetivos. Cabe resaltar que los resultados del ensayo SPRINT difieren de los de ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), un ensayo que estudió a una población más reducida de pacientes con diabetes mellitus, en el que el tratamiento hipotensor intensivo no mejoró los resultados cardiovasculares.

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