Charla sobre la Campaña para sobrevivir a la sepsis de 2021. Parte 1

17.11.2021
Focus on Surviving Sepsis Campaign 2021. Part 1
Jean-Louis Vincent (MD, PhD), Roman Jaeschke (MD, MSc)

El Dr. Jean-Louis Vincent, profesor de medicina intensiva en la Université libre de Bruxelles, Bélgica, expresidente de la Federación Mundial de Sociedades de Medicina Intensiva y Crítica, y reconocido autor e investigador, conecta con el dr. Roman Jaeschke en el reciente episodio de McMaster Perspective para analizar la última Campaña para Sobrevivir a la Sepsis y compartir su experiencia clínica.

Para ver la 2.a parte de la entrevista haga click aquí.

Roman Jaeschke (MD, MSc): Buenos días. Bienvenidos a otra edición de McMaster Perspective con nuestra estrella, el profesor Jean-Louis Vincent. Las últimas guías de práctica clínica en cuidados intensivos están creando polémica, y el profesor Vincent básicamente empezó el proceso de elaboración las guías de práctica clínica en cuidados intensivos hará 20 años más o menos. ¿Podrías empezar comentándonos lo que opinas sobre el papel de las guías de práctica clínica en los cuidados intensivos de hoy en día?

Jean-Louis Vincent (MD, PhD): Bueno, creo que las guías son sumamente importantes, y como decías, esa es la razón por la que empezamos a desarrollar las guías de manejo de la sepsis, justo aquí en Bruselas allá por la década de los 2000. Nuestras primeras guías se publicaron en 2001. Pero un aspecto importante es que solo éramos 9 personas en el grupo, y redactamos las guías en apenas >2 días, quizás 2 días y medio, en una sala cerca de Bruselas. Por supuesto, las sociedades científicas quisieron unirse a nosotros, lo cual es muy bueno. Un problema es que el número de participantes ha aumentado a 60 ahora. Es muy difícil conseguir un consenso entre 60 personas cuando los datos científicos no son muy sólidos. Y el problema en el campo de la sepsis es que casi todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) prospectivos han sido negativos, no han mostrado ninguna diferencia en cuanto a los resultados. Así que podrías acabar con guías que dicen "no hagas esto", "no hagas lo otro", pero la gente quiere saber qué hay que hacer, y en algún momento, la gente que quizás tenga más experiencia y sea "más experta" debería decirles a los demás cómo tratar a estos pacientes. Igual que a mí me gusta leer las guías sobre el manejo del cáncer de pulmón. No soy especialista en cáncer de pulmón, pero en media hora puedo leer detenidamente un buen artículo sobre el manejo del cáncer de pulmón. Y creo que ese "haz esto", "haz lo otro", "haz esto", "no hagas lo otro", "haz esto", "haz lo otro"... Es verdaderamente útil. Así ya sabes cómo tratar estos pacientes.

El problema con la Campaña para sobrevivir a la sepsis es que han buscado un enfoque demasiado amplio y han redactado algunas reglas simplistas. De forma que los médicos ya no son necesarios. Lleva la presión sanguínea a una media de 65 mm Hg, administra 30 cm3 de líquidos por cada kg en 3 horas... Una máquina puede hacer eso. ¿Entonces no necesitas un doctor al lado de la cama del paciente? Me gustaría leer más sobre cómo evalúas la necesidad de administrar líquidos. ¿Cómo lo haces? ¿Cómo haces una prueba de sobrecarga de líquidos? ¿Cómo haces una prueba de elevación pasiva de piernas si quieres usar esa prueba? ¿Cómo evalúas el nivel de presión sanguínea adecuado? En vez de dar antibióticos antes de que pase 1 hora en cada paciente séptico, intenta decirle a la gente: "Cuando la situación está muy mal, empieza muy, muy pronto". En la meningococcemia o el shock séptico grave, es cuestión de minutos. Si el paciente está algo menos enfermo, pues sí, puede que tengas 1 hora. Puedes tener tiempo para recoger más muestras, incluso para llamar rápidamente a un médico consultor en enfermedades infecciosas si es un caso complicado con organismos posiblemente resistentes. Entonces, ¿por qué no puedes personalizar tu actitud? Podemos ofrecer orientación en este sentido. Quizás no 60 personas juntas, pero es posible dar orientación.

Otro tema es que ahora quieren cubrir tanto que insisten en que las guías sean aplicables en países con bajo presupuesto. Y escriben: "Oh, puede que los niveles de lactato no se puedan medir en todo el mundo. Oh...”. Pon en las guías que hay que controlar los niveles de lactato, y que los profesionales de países con presupuesto bajo vayan a la administración y digan: "¡Mira, estas son las guías actuales, necesitamos el instrumento para medir los niveles de lactato!", en vez de enseñar un papel donde pone: "Si no puedes medir los niveles de lactato, no lo hagas". Lo normal es que la administración les diga: "Oh, han reconocido que tenemos otras prioridades, amigo mío. Ya sabes, no podemos permitírnoslo todo en este país, así que no puedes medir los niveles de lactato". Pues no, avancemos. Intentemos mejorar. Intentemos ofrecer mejores terapias. Y ya paro.

Roman Jaeschke: Menuda diatriba. Quiero recordarle a todo el mundo que tu primera frase fue que las guías son cruciales, tienen su utilidad y desempeñan una función importante.

Jean-Louis Vincent: Oh, sí. Son muy importantes. Me encantan las guías.

Roman Jaeschke: Vale. Al mismo tiempo, vamos a abordar esta otra cuestión. Vamos a hablar sobre lo que estáis haciendo, y te haré una serie de preguntas sobre las diferentes recomendaciones. No me interesa tanto lo que ha demostrado tal metaanálisis o cual ECA. Me interesa lo que hacéis en la práctica.

Jean-Louis Vincent: Siempre que hay sepsis —que es infección más disfunción orgánica, así de simple—, considero los 3 componentes de la terapia: control de la infección (antibióticos, control de la fuente siempre que sea posible), manejo hemodinámico (líquidos, activación vascular cuando esté indicada) y respuesta del huésped. Corticoides, vasopresina, quizás gammaglobulinas, puede que otras terapias como trombomodulina y otras sustancias. Estos son los 3 aspectos. Y abordo los 3 al mismo tiempo, pero de forma separada.

Entonces, considero el aspecto de la enfermedad infecciosa. Empecemos por los antibióticos. Vamos a dar antibióticos que cubran todos los microorganismos que puedan estar relacionados con este caso séptico, y vamos a darlos sin ninguna demora, de hecho con mucha, mucha urgencia si la situación es grave y potencialmente mortal. Control de la fuente, siempre que sea posible. No pierdas tiempo. Dile al equipo que hay que controlar la fuente lo antes posible. Si hace falta hacer una laparotomía por peritonitis, no pierdas el tiempo. Hazla ya.

Manejo hemodinámico... Primero, a pesar de mis comentarios, las guías actuales no han incluido nada sobre la intubación endotraqueal. ¿Cuándo intubamos la tráquea? No demasiado temprano, por supuesto, pero tampoco demasiado tarde. Y veo que en todo el mundo hay pacientes sépticos que desarrollan paro respiratorio e incluso paro cardíaco porque no se les ha intubado a tiempo. Hay que garantizar el oxígeno suficiente e intubar la tráquea cuando sea necesario. Administración de líquidos... Si sigues las 4 fases de rescate, optimización, estabilización y desescalada —como publicamos en el New England Journal of Medicine (NEJM)—, la fase de rescate puede ser muy corta, incluso de media hora. Da 1 litro rápidamente. Pero no me digas que no te da tiempo a realizar una técnica de control. Por lo menos puedes hacer un eco. Empecemos por un eco. Evaluemos el corazón. ¿Qué tamaño tiene el corazón? ¿Qué contractilidad tiene? Es muy fácil. Así pues, no planees administrar líquidos durante 3 horas. Planea administrar líquidos durante solo media hora, y después individualiza la administración de líquidos. Hoy en día, esto se basa en pruebas de sobrecarga de líquidos. No podemos tener ninguna medición estática que diga que este paciente determinado sigue necesitando líquidos. Tienes que ir probando. Por lo tanto, da 200 cm3 en 10 minutos, no más. No des 1 litro en media hora. Es demasiado tiempo, y después de media hora no sabes qué efectos han tenido los líquidos. Administra una pequeña cantidad de líquidos. En un quirófano, podría ser en 1 minuto, lo que llaman miniprueba de sobrecarga de líquidos. Vale, en la mayoría de casos no estamos en quirófano, así que lo que hacemos es dar una pequeña cantidad de líquidos en un período breve de tiempo, y revaluar por un lado el gasto cardíaco —un beneficio potencial— y, por el otro, el posible aumento de las presiones de llenado cardíaco simplemente midiendo la presión venosa central. No una medición única, no, no, sino la delta de presión venosa central. ¿Ha aumentado mucho o no? Si no lo ha hecho, si te parece que podría haber algún beneficio, vuelve a dar otro bolo de líquido. Elevación pasiva de piernas: está bien, fisiológicamente tiene sentido, pero no es fácil. Me parece difícil porque es muy transitoria. El efecto de volumen se producirá en tan solo unos segundos, así que tienes que medir el volumen sistólico de forma muy precisa, y el paciente no se puede estresar por la elevación de las piernas. Pero es muy estresante, así que yo tengo dificultades con esta prueba. Suena sencillo, pero no lo es tanto.

Vale. Activación vascular... Si hay hipotensión profunda, tenemos que iniciar el tratamiento con vasopresores cuanto antes. Y por supuesto, el primer vasopresor que damos es la noradrenalina (norepinefrina). Puede que te acuerdes de nuestro propio ECA prospectivo, publicado en el NEJM, en el que comparamos la norepinefrina con la dopamina. Y claramente la dopamina salió perdiendo. No uses más dopamina. La epinefrina es peligrosa: puede crear arritmias, puede causar vasoconstricción, puede aumentar los niveles de lactato... No uses epinefrina. Así pues, la norepinefrina es el mejor fármaco, ya que causa vasoconstricción pero también genera ciertos efectos inotrópicos. Tiene ciertas propiedades β-adrenérgicas. Vale, ¿cuándo empezar con la vasopresina? Ya está en la modulación de la respuesta del huésped. Hará unos 20 años, publiqué un artículo diciendo que la administración de vasopresina forma parte del apoyo endocrinológico, como la administración de hidrocortisona, como la insulina para la hiperglucemia. Para mí, la vasopresina es una hormona y no debemos usarla como vasopresor. Deberíamos usar solo dosis bajas, de hasta 0,03 unidades por minuto, pero no más; 0,03 unidades por minuto cuando estamos seguros de que hay estado hipercinético y un gasto cardíaco alto. He oído a alguna gente decir: "tienes que dar vasopresina para la hipotensión". No, no para la hipotensión. Se administra cuando haya presión sanguínea baja asociada a un gasto cardíaco alto, para restablecer el tono vascular. En el grupo de Brasil, demostramos que la administración temprana de vasopresina mejoró la supervivencia después de la cirugía cardíaca en estados hipercinéticos. Así que puede salvar vidas si se usa en dosis limitadas y en los pacientes adecuados, pero no digas que "simplemente es otro vasopresor más, ¿por qué no?". No, no, no, no, es mucho más complejo que eso: puede disminuir el flujo sanguíneo a la piel; puede disminuir el flujo sanguíneo al intestino; puede disminuir el flujo sanguíneo a la circulación coronaria. Así que la vasopresina no es milagrosa. Es una molécula excelente para aquellos que claramente la necesiten.

Si el paciente presenta vasoconstricción, si hay depresión miocárdica y mala tolerancia a los líquidos, examina la saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2). Si la SvO2 o [a veces] la saturación venosa central de oxígeno (ScvO2) están bajas, es un indicio de que la administración de oxígeno no es adecuada. Entonces, ¿qué puedes hacer? Puedes dar más líquidos o un poco de dobutamina. Un poquito de dobutamina no hace daño, unos pocos microgramos por kilogramo por minuto. La frecuencia cardíaca aumentará. Sí, claro, la frecuencia cardíaca aumentará, pero el gasto cardíaco también incrementará, y por lo tanto, el flujo sanguíneo a los órganos, a los riñones, al cerebro, etc. A menudo, los efectos de añadir un poco de dobutamina son perceptibles clínicamente.

La tercera opción podría ser una transfusión. Y ahora todo el mundo está en plan: "¡Oh, no, no, no, no, no des transfusiones a no ser que la hemoglobina baje de 7!". ¿Por qué? 7 o 70, quizás en Canadá o en otros países si es en gramos por litro. ¿Por qué 7? "Porque los estudios han demostrado que no mejoran la supervivencia". Espera un momento. ¿Qué estudios han demostrado que la supervivencia ha mejorado con algo? ¿Con más líquidos? ¿Con qué? ¿Una presión sanguínea >65 [mm Hg]? ¿Con qué? ¿Intubación endotraqueal? ¿Con qué? No, no, no, no, no. El problema de estos ECA prospectivos a gran escala es que tienen unas poblaciones de pacientes muy heterogéneas. Así que igual tienes pacientes que recibieron más transfusiones de las que necesitaban en estos ensayos, y otros pacientes que no las recibieron cuando las necesitaban. Por lo tanto, mira la SvO2 [y si no está disponible, la ScvO2], analiza el riesgo de coronariopatía, busca signos de alteración persistente de la perfusión tisular. Estos son elementos que se deben tener en cuenta, además de los niveles de hemoglobina, para decidir si dar sangre o no. Por supuesto, no daría sangre si no hubiera anemia. Pero si hay anemia, tenemos que hacernos más preguntas sobre el historial clínico, el contexto clínico, y la SvO2 [y si no está disponible, la ScvO2]. Sí, en efecto. Hay que individualizar esto.

Y por último, puedes hacer lo mismo con los niveles de lactato. Los niveles de lactato se deben medir varias veces. No para guiar la terapia, ya que los cambios son bastante lentos, sino para asegurarnos de ir por el camino adecuado. Comprueba los niveles de lactato cada hora, quizás cada 2 horas si la situación es menos aguda, para asegurarte de que están disminuyendo en vez de subir. Esto no es el aclaramiento de lactato, como dice alguna gente. No, no estamos estudiando el aclaramiento. De hecho, habría que administrar lactato hipertónico o lactato marcado radiactivamente para estudiar el aclaramiento. No, no, solo se trata de la cinética del lactato. Es producción, más que eliminación. Los niveles de lactato reflejarán el metabolismo celular de oxígeno, aunque es cierto que muy grosso modo. Si la célula no mejora, los niveles de lactato no disminuirán, e incluso podrían aumentar. Si la situación mejora, verás que los niveles de lactato bajan.

Por lo tanto, debemos integrar todo esto. No podemos mirar solo esto, o solo lo otro. "Solo miro la presión sanguínea", oh, terrible. "Solo miro el gasto cardíaco", oh, terrible. "Solo miro la SvO2”, ¡no! “Solo [los niveles de] lactato”, no, demasiado lento. Tenemos que combinar estos y otros elementos: gasto urinario, perfusión cutánea, actividad mental, etc.

No lo había mencionado, pero dicho sea de paso, deberíamos evitar la sedación en estos pacientes. Los enfermeros suelen querer sedarlos, dicen: "Oh, si es que tiene que ser incómodo para el paciente". ¿Pero por qué? De hecho, todos nos damos cuenta de que cuando el paciente tiene la tráquea intubada, después de quizás un poco de disnea se queda dormido. Entonces, ¿para qué sedarlo? ¿Por comodidad? No, no, no, no necesito sedantes para dormir por la noche, así que no es por comodidad. El dolor se debe controlar. Por supuesto, ¡siempre, siempre! No permitas que el paciente sufra dolor. No lo aceptes, por supuesto. Pero los sedantes... De mal en peor. Todos los sedantes alteran el tono vascular y la contractilidad miocárdica. Así que si el paciente no va tan bien hemodinámicamente, evita los sedantes. Podría continuar si quieres, pero...

Roman Jaeschke: Creo que tengo que hacer preguntas más precisas. Yo estoy encantado de tener tanto las guías de la Campaña para sobrevivir a la sepsis de 2021 como las del profesor Jean-Louis Vincent, se deben mirar en paralelo, ambas tienen un papel importante. Creo que esta es la conclusión de nuestra primera parte. En la segunda parte de nuestra entrevista, espero conversar brevemente contigo sobre varias áreas individuales, una por una. Hay algunas que ya has abordado, así que menos trabajo que nos queda. De momento, muchísimas gracias.

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