Charla sobre la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis de 2021. Parte 2

El Dr. Jean-Louis Vincent, profesor de medicina intensiva en la Université libre de Bruxelles, Bélgica, expresidente de la Federación Mundial de Sociedades de Medicina Intensiva y Crítica, y reconocido autor e investigador, conecta con el Dr. Roman Jaeschke en el reciente episodio de McMaster Perspective para comentar las últimas guías de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis.

Para ver la 1.^a parte de esta entrevista, haga clic aquí.

Roman Jaeschke (MD, MSc): Buenos días de nuevo. Me gustaría dar la bienvenida de nuevo al profesor Jean-Louis Vincent, quien nos ofreció sus propias guías de práctica clínica en la 1.^a parte de la charla sobre la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis. Lo que me gustaría hacer ahora es obtener sus puntos de vista sobre las áreas abordadas por la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis. El primer tema, Jean-Louis, es el del tamizaje. Se recomienda hacer un tamizaje de sepsis, supongo que en los pacientes agudos. Y ya sabes que, cuando hablamos sobre el tamizaje, lo primero que nos viene a la cabeza son la escala qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment, evaluación rápida de fallo orgánico secuencial) y el SRIS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica). ¿Cómo realizas un tamizaje de sepsis con tus pacientes?

Jean-Louis Vincent (MD, PhD): Bueno, hay 2 enfoques, ya que la sepsis es infección más disfunción orgánica. Un enfoque es identificar la infección. Y después te preguntas: "¿hay disfunción orgánica asociada que no forma parte necesariamente de la fuente de la infección?". Pero ya sabes, si el paciente está obnubilado, si el gasto urinario es bajo o si hay un recuento plaquetario bajo, significa que hay una infección grave, y eso es lo que llamamos sepsis.

El otro enfoque es cuando ves un paciente con disfunción orgánica y no tienes clara la causa... ¿Por qué este paciente tiene disnea si no puedo ver mucho en los pulmones? ¿Por qué disminuye su gasto urinario sin una razón aparente? Entonces, te preguntas: "¿Hay una infección asociada?". Y esos son los 2 enfoques. Los propuse hace un tiempo en The Lancet. La verdad es que es la mejor manera de enfocarlo.

El SRIS es ridículo, totalmente ridículo. El SRIS es fiebre, recuento leucocitario alterado, taquicardia... Esos son signos de infección. Como clínico, si no sabes lo que es una infección, no te mereces el diploma, lo siento. Tienes que volver al primer año de carrera de medicina. Si no sabes que la fiebre puede ser una infección —puede que no lo sea, pero por lo general lo es—, entonces no te sabes el ABC de la medicina. Así que el SRIS es totalmente inútil.

La escala qSOFA... Formé parte de la conferencia de consenso sobre ella. No me gustó demasiado, porque la qSOFA... En primer lugar, la gente ni siquiera se acuerda de lo que es, pero si es hipotensión, taquipnea y actividad mental alterada, ya sabes, eso puede ser anómalo en cualquier forma de shock o casi shock, hay gente que diría pre-shock o shock inminente. Si el paciente tiene insuficiencia cardíaca grave, pues estará algo hipotenso, taquipneico y un poco confuso. Entonces, ¿es sepsis? No, no, es insuficiencia cardíaca. Si hay hipovolemia, si hay un paciente que entra con trauma, este paciente puede presentar hipotensión, taquipnea y obnubilación. ¿Eso es sepsis? No, no, no, solo es (…) trauma. Lo mismo con el embolismo pulmonar. Así que si hay deterioro hemodinámico, tenemos que pensar en las 4 alteraciones fisiopatológicas potenciales: hipovolemia, ineficacia del bombeo del corazón, obstrucción —como en el embolismo pulmonar— o problema de distribución —como en el shock séptico o anafiláctico—. Así que este es el enfoque.

Si el paciente está mal, no necesitamos un equipo de sepsis. Necesitamos un equipo de respuesta rápida. Necesitamos que vengan médicos a evaluar al paciente. Por lo tanto, si piensas en traer un equipo de sepsis, también necesitas un equipo de insuficiencia cardíaca, otro de embolismo pulmonar... Y qué, ¿vamos a llamar a todos los equipos cuando no sabemos qué está pasando? Por supuesto que no. Necesitamos equipos de respuesta rápida (ERR) en todas las instituciones, las 24 horas del día, los 365 días del año.

Roman Jaeschke: Vale. Bueno, no ha sido mala diatriba sobre la qSOFA y el SRIS. Al menos, yo sostendría que podrían servir para enseñar a las personas profanas, digamos, en medicina.

Jean-Louis Vincent: Sí, tienes razón, ¿pero hace falta acordarse de qué trata la qSOFA? Cualquier estudiante de medicina debería reconocer que la hipotensión no es normal...

Roman Jaeschke: Sí, es cierto...

Jean-Louis Vincent: Que el estado mental alterado no es normal y que la taquipnea no es normal. Tienen que prestar atención a la taquipnea.

Roman Jaeschke: Sí. Mi dicho favorito es que es mejor ser joven y sano que enfermo y más viejo. Y estos son indicios de que, en efecto, estás enfermo. Jean-Louis, ¿tú usas el [tiempo de] llenado capilar? Esta ha sido una de las primeras veces que se sugirió usarlo. Tú mencionaste la medición estática o dinámica...

Jean-Louis Vincent: Sí, lo sé, acabo de dar una charla sobre esto en el Congreso de la Sociedad Europea [de Medicina Intensiva]. Creo que es fundamental evaluar la perfusión cutánea. Cuando estaba empezando mi práctica, el dr. Max Harry Weil medía la temperatura del dedo del pie porque decía: "si la piel está fría, significa que la perfusión tisular es débil. ¿Por qué no la medimos?". Y creo que tenía razón. El problema con el tiempo de llenado capilar... Me gusta comprobarlo, pero el problema es que es difícil de cuantificar. Y me podrías decir: "pero puedes enseñar a tus enfermeros para que lo hagan". Sí, pero ya sabes... ¿Qué dura, 2 segundos, 3 segundos, 4 segundos? Oh... Incluso hay sistemas automatizados, hasta hay instrumentos pequeños que podrían cuantificarlo. Pero no creo que sean lo suficientemente precisos. Puede que hayas visto que estamos interesados en las técnicas de Doppler láser para evaluar la perfusión cutánea. Hemos publicado un par de artículos al respecto últimamente, y creo que puede ser mejor que el tiempo de llenado capilar. Coincido en que el tiempo de llenado capilar es muy sencillo. Muy sencillo, pero no tan preciso. Analicemos la perfusión cutánea, sí. Pero el tiempo de llenado capilar, quizás.

Roman Jaeschke: Bueno, quizás cuando la misma persona lo evalúa durante un período de varias horas junto a la cama del paciente, y analiza el gasto urinario, el tiempo de llenado capilar, la presión sanguínea y el nivel de consciencia... Quizás esa sería una de las mediciones dinámicas que la gente defiende, pero...

Jean-Louis Vincent: Como decía, tenemos que mirar la perfusión cutánea. Es muy, muy importante. Pero el tiempo de llenado capilar... Son 2, 3 o 4 segundos. Es muy difícil medirlo con precisión.

Roman Jaeschke: ¿Qué opinas de la ventana de 6 horas para ingresar a un paciente séptico en la unidad de cuidados intensivos (UCI)? Probablemente haya sido un debate complicado entre los panelistas, pero acabaron escogiendo esas 6 horas.

Jean-Louis Vincent: Mi respuesta se puede resumir en una palabra: ridículo. Ridículo. Quiero decir, si tengo un paciente que han evaluado otras personas en planta, y veo que el paciente ha estado aquí durante 5 horas y no lo han monitorizado adecuadamente... Dirían: "Bueno, según las guías todavía tengo 1 hora. Tengo hasta 6 horas en total". Es ridículo. Si el paciente está muy enfermo, ingrésalo en la UCI en 5 minutos. Te doy 5 minutos, [trae al paciente] ya. Si tienes un paciente que podría beneficiarse de algunas intervenciones en planta y no estás seguro de si debería ingresar en UCI, eso ya es otra historia. O si tienes un paciente con cáncer terminal, pues no deberías ingresarlo en la UCI para nada. Pero esto no se menciona en las guías, no dicen que no deberíamos ingresar en la UCI a un paciente terminal con sepsis... ¿Te acuerdas de...? Es un artículo que suelo citar en mis charlas, un editorial en la revista JAMA Internal Medicine de un médico que dice: "¿Necesita mi madre este catéter venoso central?". Es un médico que escribió sobre las Guías para Sobrevivir a la Sepsis de hace unos años. En el artículo, una mujer llegó al hospital con sepsis, y el médico miró las guías y empezó a hacer todo lo que decían. Pero la madre tenía enfermedad de Alzheimer. Venía de una residencia de ancianos solo con cuidados paliativos. ¿Por qué no podemos dejar que algunos pacientes se mueran? En algunos casos, no habría que ingresarlos en la UCI. En muchos casos, hay que ingresar al paciente en la UCI ya, enseguida. Ese es el gran problema con los intervalos de 1 hora. La gente ha usado estos intervalos de 1 hora porque los líderes los propusieron. He de decir que no nos consultaron sobre estos intervalos, pero están mal. No tienes 1 hora para medir los niveles de lactato. Cinco minutos. No tienes 1 hora para iniciar la administración de líquidos. Cinco minutos. No tienes 1 hora para empezar la infusión de noradrenalina (norepinefrina) si la hipotensión es grave. Cinco minutos. Entonces, ¿de dónde salen estos intervalos de 1 hora? Ralentizan el proceso. Tienes que instar a la gente a actuar rápido. Mira, en el campo del trauma hemos abandonado la hora de oro del trauma. Se propuso en 1975 y se ha abandonado (...). Y en el campo de la sepsis, dicen: "Oh, tenemos que hacer lo que hacían en trauma". No, cada minuto cuenta. ¿Infarto de miocardio? Lo mismo. ¿Accidente cerebrovascular? Lo mismo. No pienses que tienes 3 horas para tratar un accidente cerebrovascular. Tienes muy poco tiempo y cada minuto cuenta.

Roman Jaeschke: Conociendo la intención de los panelistas, estoy seguro de que el tema de la urgencia está totalmente claro, pero los apuntes que nos estás dando ahora también son importantísimos. Obviamente, tenemos en cuenta las situaciones en las que podemos actuar en 5 minutos. Pero necesitas infraestructura y las personas necesarias para llevar a cabo los procedimientos. En Bélgica y Canadá tenemos la suerte de poder hacerlo en condiciones normales, pero incluso la COVID-19 nos ha hecho un poco más humildes, ya que a veces se nos agotan las posibilidades de actuar de la manera que queremos. No obstante, me quedo con lo más importante, es decir, que hay que actuar lo antes posible, en vez de seguir un número de horas rígido. Déjame ver qué más quería preguntarte, ya que me interesa tu propia práctica. ¿Estás usando procalcitonina (PCT) en tus pacientes críticos?

Jean-Louis Vincent: La usamos en algunos ensayos clínicos, pero no de forma rutinaria, principalmente por el coste. Sí, es verdad que no es muy cara, pero si la usas de forma rutinaria y tienes muchos pacientes sépticos como nosotros, al final del año supone una cantidad de dinero considerable. Además, los ensayos han demostrado que la proteína C-reactiva —no en valores absolutos, pero si analizas la cinética, como en los niveles de lactato antes— puede ser muy valiosa, y la determinación de proteína C-reactiva es muy, muy barata, no cuesta nada en nuestro centro. Esto es verdad en el caso de los marcadores (como los llamamos) solos, ya que no deberíamos decantarnos por solo una prueba. Por lo tanto, la cinética puede ser muy útil, junto con la evaluación clínica, la fuente de la sepsis, el tipo de microorganismo y los marcadores de la sepsis. Si la proteína C-reactiva y la procalcitonina disminuyen bien, es bueno. Si no disminuyen, si aumentan —repito, no es aclaramiento, es producción—, está mal.

Roman Jaeschke: El otro tema, que probablemente sea bastante bastante controvertido... Se está sugiriendo usar cristaloides equilibrados en vez de una solución salina normal, o una solución pura de cloruro de sodio. ¿Qué usas? ¿Piensas sobre esto cuando estás reanimando?

Jean-Louis Vincent: Bueno, antes de nada, no creo que sea cuestión de qué uso yo o qué usan los demás. Todos deberíamos hacer lo mismo si pensamos sobre el tema. Si das una solución salina al 0,9 %, sabemos que tiene 154 mEq de cloruro por litro. Eso es verdad en Canadá, en Bélgica, en todo el mundo. Eso es el 50 % más alto que nuestros niveles de cloruro. Así que es indudable que los niveles de cloruro en sangre aumentarán, lo que desembocará en hipercloremia. ¿Es algo malo? Cualquier anomalía es mala. No me digas que tú te alegras de ver alguna anomalía, ya sea colesterol, potasio, glucosa, lo que sea, creatinina... Cuando algo es anómalo, siempre es malo. Pero la hipercloremia es mala para los riñones, lo que se demostró ya hace 40 años. Entonces, unos estudios muy buenos demostraron que puede inducir vasoconstricción en el riñón y alterar la hemodinámica intrarrenal. Así que no cabe duda de que debemos evitar la hipercloremia. ¿Significa esto que debemos evitar la solución salina? No, no, no, no, yo no he dicho eso. Yo uso solución salina cada día, pero controlo los niveles de cloruro. Cuando los niveles de cloruro aumentan, dejo de administrar solución salina y doy una solución equilibrada. ¿No es lo mismo con el potasio? ¿Es malo el potasio? No, yo miro los niveles de potasio, y si tienden a ser algo bajos, aumento los niveles de potasio en el líquido intravenoso (iv.). Si tienden a aumentar, pues reduzco... ¿Por qué no podemos hacer lo mismo con el cloruro, o el sodio? Es lo que hacemos con el sodio. ¿Cómo es que la gente lo simplifica o lo complica todo demasiado? ¿Por qué no podemos reconocer que tenemos que controlar los niveles de cloruro, y dejar de administrar cloruro cuando estos aumentan porque nos preocupa la función renal? Es así de simple. No necesitamos un ensayo controlado aleatorizado y prospectivo a gran escala para saberlo. Son conceptos básicos de medicina, repito, el ABC de la medicina.

Roman Jaeschke: Vale, cloruro y sodio... ¿Qué patrón sigues en tu práctica con el uso de bicarbonato [de sodio]? Sus niveles pueden ser bastante anómalos también. ¿Los usas?

Jean-Louis Vincent: Bueno, casi nunca. Hemos aprendido que, en la cetoacidosis diabética, no tiene mucho sentido porque lo corriges bastante rápido. Lo mismo pasa con el shock. Si se trata de acidosis láctica grave, haz lo que hemos dicho con líquidos, vasoactivación, transfusión (si hace falta), y las cosas deberían mejorar. Por lo tanto, no hace falta administrar bicarbonato [de sodio]. Ahora bien, Samir Jaber, profesor en Montpellier, publicó hace poco en The Lancet un poco de evidencia que sugiere que la administración de bicarbonato [de sodio] podría ayudar a los riñones en cierta medida. Por lo tanto, el bicarbonato [de sodio] podría tener su pequeño hueco en la acidemia grave, pero no lo usaría de forma habitual. No, de hecho nadie lo hace.

Roman Jaeschke: Vale, esto es útil también. Has mencionado el uso de dobutamina, ya has abordado este tema. Ahora una cuestión que suele pasárseme por la cabeza... Últimamente, todo el mundo recomienda usar una presión positiva al final de la espiración (PEEP) alta en vez de baja, pero me cuesta entender qué significa esto y para quién. ¿Qué significa para ti una PEEP más alta? ¿Dónde empiezas? ¿Qué es lo que buscas? ¿Qué haces de forma predeterminada?

Jean-Louis Vincent: ¿Puedes mostrarme un paciente y los valores asociados en la pantalla? Me estás preguntando una cosa que va contra la medicina personalizada. Mi respuesta es muy sencilla: analizo el paciente, el grado de alteración del intercambio gaseoso, la mecánica pulmonar, y si veo que la hipoxemia es grave y el índice P/F es bastante bajo, suelo aumentar el nivel de la PEEP. Ahora bien, la presión meseta no debería aumentar demasiado, yo me fijo en la presión meseta, la PEEP y la diferencia entre las dos. Todo esto es importante. Y me fijo en el efecto hemodinámico, porque el nivel de PEEP más alto puede alterar la función ventricular derecha en particular. Esto se debe considerar también. Aquí es cuando necesitas de verdad un médico de UCI. Recopilemos los datos y evaluemos esos datos. En general, es verdad que no es bueno intentar evitar la PEEP. Hoy en día somos más bien generosos con los niveles de PEEP, siempre que no haya afectación hemodinámica.

Roman Jaeschke: Me gustaría acabar aquí diciendo que, personalmente, he aprendido gracias a tu enfoque personalizado. También he aprendido leyendo las guías de práctica clínica de la Campaña para sobrevivir a la sepsis. Creo que ambos enfoques tienen unos efectos enormemente positivos. Tenemos que empezar por algún lado, sobre todo teniendo en cuenta que somos docentes, o al menos creo que lo somos, intentamos educar o atraer a gente nueva a nuestro sector. Tu enfoque individualizado y el hecho de hablar con un experto como tú, que ha escrito estas guías durante tantos años, es impagable. Muchísimas gracias por compartir tus impresiones con nosotros, espero que sean de utilidad tanto para nuestros clínicos como para nuestros pacientes. Muchas gracias de nuevo. Es fantástico que hayas compartido tus puntos de vista con nosotros.

Jean-Louis Vincent: Un placer. Gracias por invitarme. Cuídate.

Roman Jaeschke: Espero que nos volvamos a ver. Hasta luego.