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El Dr. Fayez Alshamsi, profesor asociado de medicina interna en la United Arab Emirates University y coautor de las guías de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis (SSC) de 2021, conecta con el Dr. Roman Jaeschke en el reciente episodio de McMaster Perspective para aclarar las recomendaciones sobre el uso del tiempo de llenado capilar y los niveles de lactato en los pacientes con sepsis.
Para ver la 2.a parte de esta entrevista, haga clic aquí.
Roman Jaeschke (MD, MSc): Buenos días. Bienvenidos a otra edición de McMaster Perspective. Tenemos un grupo entero de personas relacionadas con la Universidad McMaster que han participado en la edición actual de la SSC. La primera es el profesor Alshamsi, uno de los metodólogos que ha trabajado en las áreas más interesantes de las guías. Profesor Alshamsi, ¿podría presentarse? Cuéntanos dónde trabaja y de qué área se encargó en la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis.
Fayez Alshamsi (MD): Gracias, Profesor Jaeschke, por la invitación y la presentación. Como decía, me llamo Fayez Alshamsi. Soy internista e intensivista. También soy profesor asociado de medicina interna en la United Arab Emirates University. Trabajo en la unidad de cuidados intensivos en el hospital afiliado. He trabajado como metodólogo en la sección de las guías referente al tamizaje y la reanimación temprana.
Roman Jaeschke: Gracias. Ya he leído las guías detenidamente y, como intensivista que ejerce, me han gustado. ¿Podríamos revisar algunas de las recomendaciones? La primera sería la del tamizaje de sepsis. ¿Qué mensaje transmite esta recomendación a los clínicos?
Fayez Alshamsi: Básicamente, el mensaje es que si ve a un paciente —ya sea de planta o de urgencias— con cualquier tipo de trastorno fisiológico, esto debería despertar sus sospechas y hacer valorar sepsis, aunque los signos no sean los típicos, como fiebre y demás. Simplemente podría ser un nivel de conciencia ligeramente alterado, o que el paciente no se encuentre del todo bien con náuseas, vómitos, mala respiración... Por lo tanto, hay que tener en cuenta la posibilidad de sepsis, sobre todo si el paciente presenta otros factores de riesgo alto, como inmunodepresión, comorbilidades, etc. Así pues, el mensaje es: hay que tenerla en cuenta. Una identificación temprana seguro que lo llevará por el buen camino, y empezar el manejo, como sabe, [...] es... Es importante empezar temprano.
Roman Jaeschke: Entonces, tener la sepsis en cuenta, mantenerse alerta, sobre todo en situaciones inespecíficas. Vale. Otra cosa que me pareció algo polémica es la cuestión de lo que hacíamos antes para el tamizaje, entre otras cosas, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y la escala de evaluación rápida de insuficiencia orgánica secuencial (qSOFA), que llegó algo más tarde, y que era una combinación de respiración rápida, presión arterial reducida y nivel de conciencia alterado. ¿Podría darnos más detalles? Había una sugerencia sorprendente de no usar qSOFA.
Fayez Alshamsi: Correcto. Esto también fue muy interesante, y se deliberó largo y tendido mientras preparábamos las guías. Si se fija en la redacción de la recomendación, dice que sugerimos no usarla, o recomendamos encarecidamente no usarla como única herramienta para el tamizaje de sepsis, en comparación con las otras. Está bien que pueda identificar a muchos pacientes con sepsis, pero también puede pasar por alto a otros, y otra cosa que nos preocupa es identificar tarde a algunos pacientes con sepsis. Por eso la recomendación salió como firmemente en contra.
Roman Jaeschke: Vale, entonces lo que me parece es que para cuando llega a qSOFA, ya estás muy enfermo, hipotenso, confuso y demás. Así que, en el curso de la sepsis, es bastante tarde, y probablemente eso es lo que [...] en fases más tempranas. Otra polémica, si miramos las últimas 3 reiteraciones de la SSC, es el uso de lactato. Lo recomendáis muy temprano, creo que es la tercera recomendación. ¿Podría extenderse sobre el uso de lactato en este contexto?
Fayez Alshamsi: Correcto. Como sabe, la sepsis se define como cualquier tipo de disfunción orgánica asociada a una infección sospechada o confirmada. Y los lactatos pueden ser un indicador temprano y sensible de la hipoperfusión de órganos. Por lo tanto, pueden aumentar más aún la conciencia sobre la sepsis, y hacer que se preste más atención a ese paciente. Sin embargo, la recomendación fue débil, es decir, no sugerimos que no se preste atención al paciente si el nivel de lactato es normal, ya que el paciente tendrá otras cosas que considerar. Así pues, se recomienda simplemente como una herramienta que refuerza el instinto, por así decirlo, y facilita aún más la búsqueda de sepsis.
Roman Jaeschke: Lógicamente, si los niveles son elevados se disparan las alarmas. Desde un punto de vista histórico, el papel de los niveles de lactato se está volviendo bastante importante. Creo que también ha participado en las guías sobre reanimación temprana, no solo en las del tamizaje, y el papel de los lactatos también parece destacado en este caso, ¿verdad?
Fayez Alshamsi: Efectivamente. Pero esta vez hubo mucha deliberación sobre cuánto hay que disminuir los niveles de lactato, y si hay que intentar normalizarlos o reducirlos, ya que ahora sabemos que no todos los aumentos de lactato indican hipoperfusión, y que algunas de las intervenciones que llevamos a cabo, como la administración de fármacos vasoactivos, pueden incrementar los niveles de lactato. Por lo tanto, llegamos al consenso de sugerir disminuir los niveles de lactato, por supuesto entre otras medidas relacionadas con los objetivos de la reanimación, por ejemplo mejorando la perfusión examinando el tiempo de llenado capilar o el gasto urinario; otros parámetros que, en general, muestran que las labores de reanimación están bien encaminadas.
Roman Jaeschke: Vale, entonces los niveles de lactato son una de las medidas. También había una sección en la que se recomendaba usar una medición dinámica, en vez de una estática. ¿Nos la podría traducir? ¿Qué significan estos conceptos y cómo se aplican en la práctica?
Fayez Alshamsi: Le voy a poner un ejemplo... Cuando todavía estaba en prácticas, me acuerdo que al estudiar las guías sobre sepsis, era presión venosa central (PVC) de entre 8 y 12 [mm Hg], después, en caso de hipotensión, siempre era líquidos, líquidos, líquidos... Incluso hasta hace poco, cualquier hipotensión implicaba líquidos, líquidos, líquidos... Después, descubrimos que en realidad, llegamos a un nivel en el que podemos perjudicar al paciente cuando deja de responder al volumen. Después llegaron estas nuevas mediciones dinámicas, como comprobar las variaciones de volumen sistólico o de presión de pulso, o la prueba de elevación pasiva de piernas, por ejemplo. Estas técnicas se realizan a la cabecera del paciente y ayudan a identificar a los pacientes que se beneficiarán de los líquidos y a los que sufrirían daños si se los administráramos a ciegas. Su disponibilidad puede ser un problema. Sabemos que, por ejemplo, puede que necesitemos hacer una ecografía para comprobar el gasto cardíaco, o que necesitaremos tener la vía arterial con un monitor que pueda medir la variación de presión de pulso, el paciente tiene que estar en ritmo sinusal, con una cantidad específica de volumen corriente, no debe hacer respiración espontánea, por ejemplo, para algunas de estas mediciones. Por lo tanto, sugerimos usarlas, en vez de marcar a ciegas un objetivo de PVC entre 8 y 12 [mm Hg], para guiar la reanimación con líquidos y decidir...
Roman Jaeschke: En la misma área, ha mencionado el tiempo de llenado capilar. ¿Lo mete en la misma categoría de índices dinámicos?
Fayez Alshamsi: Diría que sí. Como sabe, esto está respaldado por el ensayo ANDROMEDA. Estos pacientes se aleatorizaron para comprobar los niveles de lactato o examinar cada 30 minutos el tiempo de llenado capilar. Creo que el tiempo de llenado capilar es una forma muy barata para comprobar si la perfusión está mejorando, y lo que nos gusta de él es que te va a acercar más a los pacientes. Siempre es bueno que los clínicos se acerquen más a los pacientes, se sorprenderías con la cantidad de cosas que puede descubrir solo examinando al paciente. El ensayo ANDROMEDA demostró que el tiempo de llenado capilar es una prueba muy sencilla. También puede capacitar a los enfermeros para que la lleven a cabo y obtener información valiosa. Y una cosa de estas guías, y también de las anteriores... También hacemos hincapié en los países de renta baja y media, y en la disponibilidad de recursos. De hecho, uno de los miembros del panel fue como el representante de este grupo de personas de todo el mundo. A mí no se me ocurre una mejor forma de manejar la sepsis de forma generalizada y económica que con la prueba de tiempo de llenado capilar.
Roman Jaeschke: Bueno, yo me acuerdo... Es demasiado joven para acordarse, pero hace algún tiempo usábamos catéteres de Swan-Ganz en casi todos los pacientes. Después, se publicó un artículo que afirmaba que podíamos manejar a los pacientes igual de bien con el tiempo de llenado capilar y, francamente, con la presión venosa yugular. Así que, mientras tanto, parece que el tiempo de llenado capilar es tan bueno como los niveles de lactato. Quizás ese sería nuestro parámetro preferido.
