Vitamina C en la sepsis

El Dr. François Lamontagne, profesor de la Université de Sherbrooke, especialista en cuidados intensivos e investigador clínico en el Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke, se une al Dr. Roman Jeschke para comentar los resultados de un ensayo que evaluó el uso de vitamina C iv. en pacientes con sepsis tratados en la UCI.

Haga click aquí para consultar el artículo del ciclo Publications of the Week sobre el uso de vitamina C iv. en pacientes con sepsis.

Roman Jaeschke (MD, MSc): Buenos días. Tengo el placer de [darles la bienvenida] en el otro [episodio de] McMaster Perspective con el profesor François Lamontagne, el autor principal de la publicación reciente sobre el uso de vitamina C en la sepsis y el shock séptico. François, te voy a pedir que nos hables un poco de ti.

François Lamontagne (MD, MSc): Buenos días, Roman, gracias por tenerme aquí. Me llamo François Lamontagne, soy egresado de la [Universidad de] McMaster, me formé contigo y con otros apreciados colegas, y tengo muy buenos recuerdos de mi alma mater. Actualmente trabajo como intensivista en Sherbrooke. Soy profesor en la Université de Sherbrooke e investigador clínico afiliado al Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke, un centro de investigación clínica.

Roman Jaeschke: Es un placer tenerte. Como he mencionado, eres el autor principal de este trabajo. Supongo que también lo has iniciado. ¿Qué te llevó a investigar el uso de vitamina C en la sepsis?

François Lamontagne: Sí, soy el autor principal y cocoordinador del ensayo, para aclarar, junto con Neill Adhikari de Sunnybrook, quien es el autor senior/último autor del trabajo. Lo iniciamos los dos. Creo que en aquel entonces no había ninguna reunión sobre cuidados intensivos en la que no se mencionara vitamina C, así que nos motivamos al tomar gradualmente conciencia de que la vitamina C se administraba a los pacientes. Esto penetraba paulatinamente los cuidados estándar, la práctica estándar, y junto con Neil compartimos un interés genuino en evaluar las medidas de cuidados rutinarios, posiblemente más allá de una investigación orientada a descubrir nuevas terapias: esto es muy importante, pero a mí me gusta evaluar intervenciones de cuidados rutinarios, y nos pareció que esto se convertía en uno de ellos. Por supuesto, fuimos optimistas y queríamos aprender algo sobre lo que podría convertirse en... en caso de resultar eficaz, algo que podría ser aplicable de inmediato y, potencialmente, podría mejorar los resultados en todo el mundo.

Roman Jaeschke: ¿Qué habéis encontrado?

François Lamontagne: Que no fue eficaz. En vez de mejorar los resultados, aumentaba el daño. La vitamina C administrada a dosis evaluadas a los pacientes incluidos en el estudio aumentó el riesgo de muerte o la necesidad de aplicar de manera permanente las terapias de soporte vital a los 28 días: este fue nuestro criterio de valoración compuesto primario.

Roman Jaeschke: Francamente, estuve impresionado con la dosis. Supongo que se administraron varios gramos al día por vía intravenosa.

François Lamontagne: Sí, fue una dosis alta. Imitamos las dosis [utilizadas] previamente. Hubo un ensayo anterior, para establecer las dosis, y esta fue la que se asoció con los resultados más favorables. Y, efectivamente, fue bastante alta. Se administraron las dosis de 50 mg/kg cada una, 4 veces al día durante 4 días. Esto suma... [Es] una cantidad bastante significante.

Roman Jaeschke: Bueno, mi familia siempre me aconseja tomar mucha vitamina C durante el resfriado común y sé que no es fácil administrar esta cantidad [risa].

¿Es el fin del uso de vitamina C en la sepsis? ¿Cómo esto encaja con nuestro conocimiento general?

François Lamontagne: Bueno, estoy un poco indeciso, tengo dos opiniones y creo que la respuesta fácil es que no lo sé. Como uno de los investigadores principales, apoyo nuestros resultados, junto con Neil. Creemos en los resultados que obtuvimos y sería extremadamente reacio... Definitivamente, creo que vitamina C no debería administrarse fuera del ámbito de la investigación. Ahora, en el contexto de un ensayo clínico muy riguroso, por ejemplo, ¿consiguió este estudio responder todas las preguntas? Probablemente no. También tengo interés por revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica, y un solo ensayo, en particular de este tamaño, raramente lo resuelve todo. Puede que haya incertidumbres restantes, pero creo que incluso en el contexto de investigación clínica hay que tener mucho cuidado. Desde luego, estuvimos muy sorprendidos y un poco preocupados cuando descubrimos el daño. Esto nos enseña que nada es completamente inofensivo, ¿verdad? Todo tiene que medirse y evaluarse con cuidado.

Roman Jaeschke: Entonces, como conclusión, hoy en día no está en tu práctica clínica, ni en la mía, y creemos que no debería formar parte de ninguna práctica clínica habitual o común.
François, trabajas en el tema de sepsis y yo también, desde hace décadas: llevo un poco más tiempo que tú. ¿Qué es lo que, además del control de la fuente [de infección], antibióticos y fluidos, podemos ofrecer a los pacientes con sepsis/shock séptico? Tal vez no antibióticos, sino antimicrobianos, si están disponibles. ¿Algo más?

François Lamontagne: Voy a escabullirme de esta pregunta y reafirmar que tengo pasión por evaluar lo que se hace de rutina, y creo que menospreciamos el hecho de que lo que hacemos de manera rutinaria a menudo no es realmente beneficioso y puede causar daños, así como provocar el desgaste de energía y recursos. Así que incluso en cuanto a las cosas que acabas de enumerar no estoy muy seguro de que sean realmente beneficiosas, ni en qué situación, ni si sabemos utilizarlas de una manera que dé verdaderos beneficios. Conozco a tu amigo y colega de trabajo, Bram [Rochwerg]... Has mencionado fluidos y Bram investigó el tipo y la cantidad de fluidos [que deben administrarse]. O incluso con los antibióticos, ¿verdad? Cuánto tiempo dura el tratamiento. Tenemos numerosos programas puestos en marcha y creo que debería haber más, porque incluso estos... Me gustaría mucho que este tipo de investigación se incorporara fácilmente en la práctica clínica, porque tenemos mucho que aprender sobre esto.

Qué más... Sé que se investigó mucho el tema de los esteroides y que, en resumidas cuentas, parece que no son dañinos y pueden resultar beneficiosos. Yo suelo usar esteroides porque cuentan con una larga historia, conocemos sus efectos adversos tras las dosis administradas en la sepsis. Dudo que sean enormemente dañinos en el contexto canadiense. Pero queda por determinar si son igual de seguros en caso de infecciones oportunistas mucho más endémicas. No se han estudiado tan bien en otros contextos.

Pero tienes razón, hay unas cosas con las que podemos sentirnos muy, muy seguros de que sería... No estoy seguro qué... Me gustan mucho los vasopresores, la investigación de los vasopresores, que es otra de las intervenciones que se utilizan sin hacer preguntas. Y de verdad no estoy seguro si resultan beneficiosos. No sé [si] alguna vez se demostró su eficacia. No lo sé. Y a veces pienso si el simple soporte de los órganos que fallan, la intubación, el diálisis hasta que las cosas mejoren... Quizás a veces sea lo mejor que podemos hacer y que tenemos que ofrecer. Y unos buenos cuidados de soporte ayudan mucho.

Roman Jaeschke: Es interesante, François. Estoy pensando en el hecho de que en el pasado esperábamos conocer las respuestas a las antiguas preguntas si tuviéramos un número suficiente de ensayos clínicos y literatura disponible. Y parece que, cuanto más sepamos, mayor conciencia tenemos de que hay cosas que no sabemos. Cuanto más nos adentremos en las intervenciones que realizamos en nuestro día a día, nos damos mayor cuenta de que a veces se basan en fundamentos inestables.

François Lamontagne: Sí. Aunque tengamos muchos estudios, no sé [si] tenemos los estudios que necesitamos. Para entregar los estudios que necesitamos, puede ser necesario reconsiderar nuestro ecosistema de investigación y la manera en la que la investigación es incorporada en la práctica diaria.

Roman Jaeschke: Vale. Entonces, mientras tanto, no utilizaremos vitamina C en la sepsis. Muchas gracias, François. Muchas gracias, profesor Lamontagne.

François Lamontagne: Gracias, Roman. Es un honor y un placer.

Roman Jaeschke: Gracias. Hasta luego.

François Lamontagne: Hasta luego.