VITAL: la suplementación de vitamina D, ¿afecta la salud de los huesos?

La Dra. Alexandra Papaioannou, directora de la División de Medicina Geriátrica en la McMaster University que investiga la farmacología y la calidad de vida en adultos mayores, y autora del capítulo del McMaster Textbook sobre la fragilidad, se reúne con el Dr. James Douketis para hablar sobre la suplementación de vitamina D en personas sanas de mediana edad y adultos mayores.

Haga click aquí para consultar el artículo del ciclo de publicaciones de la semana (Publications of the Week) relativo a la suplementación de vitamina D y las fracturas en adultos de mediana edad y adultos mayores.

James Douketis (MD): Hola a todo el mundo. Me llamo Jim Douketis y tengo el placer de volver a estar con ustedes [en el nuevo episodio de la serie McMaster Perspective que acompaña a Publications of the Week].

Esta vez nos visita la Dra. Alexandra Papaioannou, profesora de medicina y directora de investigación sobre la osteoporosis en Eli Lilly. Hablaremos sobre VITAL (VITamin D and OmegA-3 TriaL), que examina la suplementación de vitamina D y sus beneficios potenciales en una amplia población.

En primer lugar, bienvenida, Alex, muchas gracias por estar hoy con nosotros. ¿Por qué no nos cuentas un poco sobre el contexto, sobre la suplementación de vitamina D en población general? Estoy hablando de gente de mediana edad y adultos mayores, [en la que] sabemos que fue ampliamente recomendada, y luego comentaremos el ensayo.

Alexandra Papaioannou (MD, MSc): Muchas gracias, Jim, por haberme invitado para hablar sobre este ensayo tan importante, al que esperamos durante muchos años. Es importante [porque] en América del Norte más de un tercio de los adultos recibe vitamina D por distintas razones. El interés en vitamina D empezó cuando el Institute of Medicine... y en Canadá hubo una recomendación de administrar entre 600 y 800 unidades internacionales (UU. II.) al día a todos los adultos. Muchos pacientes me preguntan: "Entonces, ¿cómo se obtiene la vitamina D?". Desgraciadamente, no está presente de manera natural en muchos alimentos. De hecho, se encuentra solo en el hígado graso de pescados.

Asimismo, como resultado, debido a las recomendaciones y a los antecedentes de raquitismo en niños, el gobierno empezó a enriquecer cereales, leche y pan con vitamina D. Si te paras a pensar, es allí donde encuentras la información "enriquecido con vitamina D". Otra fuente bastante común de vitamina D es el sol. Y siempre nos preocupa que en nuestra latitud, en el norte, puede que no podamos absorber la vitamina D. Otra pregunta, ¿por qué la vitamina D es de tanto interés? Según las recomendaciones sobre vitamina D, en primer lugar necesitamos la vitamina D para absorber calcio a nivel del intestino, con el fin de mantener la salud de los huesos. Este es el papel principal. Pero, curiosamente, [como lo demuestran] otros ensayos, los receptores de vitamina D se encuentran prácticamente en cualquier tejido del cuerpo. Por esta razón, como has podido observar en otros ensayos, hay interés en temas como vitamina D y cáncer, vitamina D y estado de ánimo, vitamina D y ACV: porque los receptores de vitamina D son ubicuos en el cuerpo. Así que, [hay] mucho interés sobre vitamina D, y es lo que reportó el ensayo VITAL del que hablamos hoy.

James Douketis: Gracias por este contexto tan lúcido. El ensayo VITAL fue un ensayo aleatorizado muy grande y muy ambicioso, en el que participaron más de 20 000 pacientes. Y, como lo dices, examinó la vitamina D, pero también examinó los ácidos grasos n-3 en el contexto de la prevención de enfermedades graves, como cáncer o enfermedad cardiovascular.

Como componente adicional, en el ensayo se examinó el riesgo de fracturas. Y debo decir que estaba un poco sorprendido cuando vi los resultados. Así que, Dr. Papaioannou, tal vez puedas ofrecernos un contexto más amplio del estudio, en el sentido de sus puntos fuertes y, quizás, de sus puntos débiles... ¿Qué opinas sobre los resultados del ensayo en general?

Alexandra Papaioannou: Fue un ensayo muy sólido y amplio, realizado en 25 000 personas. Fue de diseño factorial, por lo que un grupo recibió vitamina D, otro vitamina D y placebo, y otro calcio con vitamina D. También hubo otros grupos con los [ácidos] omega-3 en el diseño factorial. El meollo del asunto es que, a pesar de la toma de vitamina D en población general... Yo creo que el ensayo confirmó definitivamente que no necesitamos tomar vitamina D en pastillas para prevenir fracturas en población general. El ensayo no estudió realmente a personas con fuertes antecedentes familiares de osteoporosis, que pueden padecer las enfermedades que las pongan en riesgo de osteoporosis y fracturas. El ensayo no lo examinó. Además, otro punto fuerte es que investigó los niveles de vitamina D. Y los niveles bajos de vitamina D, incluso en este grupo, cuando se hizo el análisis de subgrupos, no cambiaron el resultado. Así que, reitero, este ensayo realmente apoya [el planteamiento de que] en fase de prevención los suplementos no parecen influir en la enfermedad a largo plazo.

James Douketis: De acuerdo. Desde luego, [VITAL es] un estudio muy importante que advierte numerosas cuestiones. ¿Esto significa que no tenemos que medir de manera rutinaria los niveles de vitamina D en pacientes de 50 o ≥55 años, y que debemos considerar la suplementación de vitamina D solo en población de riesgo? Cómo esto cambia... ¿Cómo, en tu opinión, debería ser nuestra práctica diaria y el enfoque en este ámbito clínico?

Alexandra Papaioannou: Son unas preguntas muy importantes, Jim. Esto cambia. En América del Norte gastamos una cantidad tremenda de dólares destinados a atención sanitaria midiendo los niveles de vitamina D en personas sanas. Así que, sí, el estudio dice: "No determinen niveles de vitamina D en todo el mundo. Solo en aquellos que están en alto riesgo".

James Douketis: ¿Podrías profundizar un poco este tema? En mi práctica diaria como internista, ¿cómo sería el paciente típico en el cual debería medir los niveles de vitamina D y que, tal vez, necesitaría la suplementación? ¿Qué fenotipo típico se te viene a la cabeza cuando piensas en una persona de riesgo?

Alexandra Papaioannou: Son las personas que pueden tener alto riesgo de déficit de vitamina D u osteoporosis, quizás especialmente aquellas con una enfermedad hepática subyacente, en la cual la vitamina D es convertida en el hígado y, al final en el rinón, en una forma más activa. Estas personas están en un grupo de riesgo diferente.

También constituyen un grupo aparte las personas que toman esteroides o prednisona. Tienen un riesgo mucho más alto, puesto que los esteroides afectan la vitamina D a nivel de los intestinos y la absorción de calcio. Así que, ciertamente, son los pacientes con malabsorción y aquellos con fracturas o alto riesgo de osteoporosis. Y el estudio realmente no fue dirigido a este grupo.

James Douketis: Sí. Ya a modo de pregunta final, ¿crees que este ensayo impulsará nuevos ensayos enfocados en estos pacientes seleccionados? ¿O sabes de algunos trabajos de investigación dirigidos a estos subgrupos de pacientes?

Alexandra Papaioannou: Ciertamente, hay estudios internacionales en marcha que examinan estos subgrupos. En este momento también sabemos que en estos subgrupos —p. ej. en aquellos pacientes que reciben esteroides o prednisona—, existe un riesgo de fracturas muy alto y que estos pacientes necesitan suplementar vitamina D y requieren vigilancia estrecha. Y, por supuesto, también necesitan evaluación los grupos con síndromes de malabsorción. Todos los ensayos clínicos que examinan los fármacos utilizados para el tratamiento de osteoporosis incluyeron la suplementación adecuada de vitamina D y calcio.

James Douketis: En mi opinión es un ensayo que abre los ojos y supone un cambio de paradigma. Pero, como cualquier buen ensayo, plantea más preguntas que respuestas. Así que, creo que el libro sigue abierto en este tema.

Dra. Papaioannou, me gustaría agradecerte mucho por tus comentarios y por tu presencia en este capítulo de McMaster Perspective. Muchas gracias.

Alexandra Papaioannou: Gracias.