Hemorragia intracraneal durante la anticoagulación: ¿cuándo y cómo debo reiniciar la terapia?

El Dr. Roman Jaeschke pregunta al Dr. James Douketis, experto en tromboembolismo y anticoagulación, sobre las conclusiones de una publicación reciente sobre la anticoagulación en pacientes con hemorragia intracraneal que se centró en las preguntas relativas a cuándo y cómo se debe reiniciar la terapia.

Haga click aquí para leer el artículo del ciclo de publicaciones de la semana del McMaster Textbook of Internal Medicine (Publications of the Week) relativo a este trabajo.

Roman Jaeschke (MD, MSc): Buenos días, bienvenidos a otra edición de McMaster Perspective. Nos encontramos con mi amigo y colega, el Dr. Jim Douketis, especialista y líder en materia de tromboembolismo y riesgos asociados a la anticoagulación en distintas áreas de medicina.

La entrevista de hoy gira en torno a una revisión sistemática y metaanálisis que tratan de un problema bastante frecuente, es decir, de las personas anticoaguladas por buenos motivos que sufren una hemorragia intracraneal no traumática. E, inmediatamente, viene la pregunta si debemos reiniciar, cuándo debemos reiniciar y cómo debemos manejar la anticoagulación más adelante. ¿Dr. Douketis?

James Douketis (MD): Muchas gracias por sacar este tema, Roman. Esto surge con relativa frecuencia y es un área muy desafiante. Creo que el metaanálisis que vamos a comentar hoy nos proporciona una pieza más de rompecabezas en cuanto a la toma de decisiones. A primera vista, creo que del metaanálisis se desprende un mensaje de que el manejo por defecto debe ser el de reiniciar la anticoagulación en pacientes con indicaciones para la misma que tuvieron una hemorragia intracraneal. Pero hay cuestiones importantes que el metaanálisis no aborda. Y esto es importante, creo, para la toma de decisiones clínicas.

Roman Jaeschke: Entonces, ¿cuáles deben ser los consejos prácticos para los médicos? No creo que sea un: "No te preocupes, reinicia". ¿Puedes decirnos un poco más?

James Douketis: Con gusto, porque esto no es un enfoque de tipo "blanco y negro" o "talla universal". En general, en cualquier caso de hemorragia grave de riesgo vital o, como en este caso, intracraneal, los médicos deben determinar la etiología de manera más precisa posible. A menudo, la etiología determina el riesgo de sangrados recurrentes y, en consecuencia, la seguridad y el momento de reinicio de la anticoagulación. Así que, esta es la primera cuestión.

Una vez determinada la etiología, se debe hablar —y yo lo hago de manera rutinaria— con un neurólogo especialista en ACV o un neurocirujano sobre el momento seguro de reinicio de la anticoagulación.

El tercer paso es determinar el tipo de anticoagulante. ¿Qué es lo que el paciente tomaba antes? ¿Antagonista de la vitamina K como warfarina? ¿O anticoagulante oral directo (ACOD)? ¿Existe una opción o intensidad de anticoagulación más segura?

Y el cuarto paso que practico, que nunca debe olvidarse: ¿existen otros factores que debemos tener en cuenta para reducir el riesgo de hemorragia intracraneal, independientes del manejo de la anticoagulación? Y, por supuesto, todos pensamos en un buen control de la presión arterial. En términos generales, sabemos que el control de la presión arterial reducirá el riesgo de hemorragia intracraneal.

Roman Jaeschke: Déjame indagar un poco más sobre los detalles. La primera cosa: según nuestro conocimiento actual, ¿existen anticoagulantes más y menos seguros en estos casos?

James Douketis: En términos de seguridad, la dicotomía general separa los antagonistas de la vitamina K de los ACOD. Así que, en general, creo que si el paciente tomaba antagonistas de la vitamina K, tendría sentido cambiarlos por los ACOD. Dentro de esta categoría, no tenemos estudios suficientes para afirmar con seguridad que un ACOD sea mejor que otro en la prevención de hemorragias intracraneales recurrentes. Pero este sería mi consejo general, y de esto se deriva la necesidad de asegurarse de que los pacientes reciban la dosis correcta. A menudo vemos a los pacientes que no reciben la dosis correcta de ACOD porque los médicos temen que el paciente empiece a sangrar y, por eso, frecuentemente infradosifican estos fármacos a costa de exponer a los enfermos al riesgo elevado de ACV y otros eventos tromboembólicos.

Roman Jaeschke: Así que, la primera respuesta es sobre el anticoagulante a usar. La segunda pregunta: ¿cómo evalúas el riesgo de no anticoagular? ¿Puedes darnos algún consejo práctico?

James Douketis: En cualquier campo del manejo anticoagulante, siempre balanceamos el riesgo de ACV o tromboembolismo y el riesgo de sangrado o, como en este caso, de sangrado recurrente. Voy a servirme de una analogía del tenis, queremos encontrar el sweet spot, o sea el "punto dulce", donde tanto el riesgo de ACV, como de sangrado, esté reducido. Por supuesto, cada paciente es distinto y por eso creo que este metaanálisis ayuda, pero es muy rudimentario. Esta área requiere manejo muy específico e individualizado.

Te voy a dar un ejemplo. Si tenemos a un paciente con válvula cardíaca mecánica y hemorragia intracraneal, y sabemos que esta se debe a una caída que produjo un hematoma subdural que requiere evacuación quirúrgica, esta persona será más propicia a padecer tromboembolismo recurrente que sangrado recurrente, por lo que deberíamos reiniciar la anticoagulación más rápidamente. En estas circunstancias nos encontramos ante una hemorragia transitoria y reversible. Y tenemos a un paciente, digamos, con válvula mitral mecánica con riesgo elevado de tromboembolismo.

Te voy a dar otro ejemplo. Un paciente con fibrilación auricular llega con hemorragia intracerebral, es decir, dentro de la corteza. Y, sobre la base de la resonancia magnética (RMN), determinamos que probablemente tiene angiopatía amiloide, que es una vasculopatía infrecuente pero muy grave, asociada a riesgo elevado de sangrado. Podemos decir que en esta persona ningún tipo de anticoagulación es seguro y que probablemente tengamos que acudir a un agente antiagregante. Así que, el manejo es muy individualizado. Nunca me cansaré de resaltar la importancia de evaluar a cada paciente por separado y comentar su caso con uno o más especialistas en neurología.

Roman Jaeschke: El mensaje práctico, si se puede extraer, es que por defecto se debe intentar reiniciar [los anticoagulantes], teniendo en cuenta las medidas de seguridad que mencionaste y, si es posible, consultar con un neurólogo o neurólogo especialista en ACV y, potencialmente, un neurocirujano. Por supuesto, no todos tienen acceso a ellos.

Otra cosa que mencionaste es el riesgo de ACV debido a una condición preexistente. Incluso la fibrilación auricular supone un riesgo diferente según la persona, en función de los criterios habituales en la escala CHA₂DS₂-VASc.

Así que [tenemos] riesgos de ACV recurrente y de sangrado, la accesibilidad a una asesoría más especializada, y la selección de un anticoagulante. Pero, igual, se debe intentar reiniciar siempre y cuando sea posible, ¿verdad?

James Douketis: Sí, este es el mensaje general. Esto se sustenta no solo en los ensayos que consulté sobre la hemorragia intracraneal, sino también gastrointestinal y cualquier otro tipo de hemorragia en pacientes que estaban en tratamiento anticoagulante. Aunque todos estos estudios fueron observacionales, es decir analizaron a los pacientes en los cuales se reinició o no la terapia anticoagulante sin aleatorización, la evidencia total en todas estas poblaciones de pacientes —sin importar si tuvieron hemorragia gastrointestinal o intracraneal— es muy similar. Los beneficios del reinicio en cuanto a la reducción de los riesgos de ACV y tromboembolismo y, lo que es importante, de la mortalidad general, prevalecen sobre el riesgo de sangrados recurrentes. Pero, como hemos mencionado, esto viene con algunas advertencias y definitivamente no es un enfoque de "talla única".

Roman Jaeschke: Muchas gracias. Invitamos a nuestros oyentes y lectores a consultar el artículo de Publications of the Week que trata sobre este mismo tema y, si lo desean, acceder al artículo original. Muchas gracias, Dr. Douketis, estoy muy agradecido.

James Douketis: Fue un placer.