Tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada

¿Cómo ha cambiado la estrategia de tratamiento de la insuficiencia cardíaca en las guías de práctica clínica más recientes?

Víctor Rossel Mariangel: Mi nombre es Víctor Rossel Mariangel. Soy cardiólogo, trabajo en el Hospital del Salvador y en el Instituto Nacional del Tórax en Santiago, Chile y además soy Profesor Asociado de la Universidad de Chile.

Bueno, antes de entrar en los cambios de paradigma de tratamiento de la insuficiencia cardíaca, es necesario destacar que ha habido algunos cambios en la fisiopatología de la enfermedad. Es decir, hemos pasado desde los paradigmas clásicos del sistema renina-angiotensina-aldosterona y del sistema simpático. Se han incluido otras vías, tales como la degradación de los péptidos natriuréticos y la vía de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2.

En segundo lugar, hemos pasado de una terapia más bien secuencial, progresiva, que demoraba mucho tiempo, a una terapia simultánea, con dosis bajas y con aumentos progresivos, para lograr en el menor tiempo posible las dosis objetivo.

Hay 4 terapias que son las recomendadas en la actualidad en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida: los inhibidores de la enzima convertidora [de angiotensina] o los ARNI [antagonistas del receptor de la angiotensina e inhibidores de la neprilisina] ya descritos; los Β-bloqueantes; los antagonistas de receptores de mineralocorticoides; y los ISGLT2 [inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2], que ya hemos mencionado, que son las gliflozinas. Otra vez, los diuréticos están indicados para solo aliviar síntomas y signos derivados de la congestión.

Por último, hemos pasado desde el contexto y el escenario más bien ambulatorio, de inicio y ajuste de la medicación modificadora de la enfermedad a un contexto más hospitalario. Es decir, cuando un paciente se hospitaliza por insuficiencia cardíaca es el momento y la oportunidad de iniciar o ajustar la medicación antes de que el paciente se vaya de alta.

Y, finalmente, [cabe] mencionar que obviamente en algunos pacientes se pueden iniciar simultáneamente todos los grupos de medicamentos, en otros habrá que iniciarlos más lentamente. Esto hay que adecuarlo según el perfil clínico, el perfil hemodinámico y las comorbilidades, es decir es un tratamiento más bien dirigido a los fenotipos. Pero siempre con el objetivo de usar los 4 medicamentos de la terapia fundacional a las dosis más altas posible, que son las que han demostrado los beneficios, en términos de muerte cardiovascular y de reducción de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.