¿Deberíamos utilizar AAS en la prevención primaria?

23.04.2019
Should we use ASA in primary prevention?
Gordon Guyatt, Roman Jaeschke

Episodios de McMaster Perspective relacionados

Guyatt G, Jaeschke R. Aspirina en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular, McMaster Textbook of Internal Medicine.

Bibliografía

ASCEND Study Collaborative Group, Bowman L, Mafham M, Wallendszus K y cols., Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus, N Engl J Med, 2018 Oct 18;379(16):1529-1539. doi: 10.1056/NEJMoa1804988. Epub 2018 Aug 26. PubMed PMID: 30146931.
McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL y cols., ASPREE Investigator Group, Effect of Aspirin on Cardiovascular Events and Bleeding in the Healthy Elderly, N Engl J Med, 2018 Oct 18;379(16):1509-1518. doi: 10.1056/NEJMoa1805819. Epub 2018 Sep 16. PubMed PMID: 30221597; PubMed Central PMCID: PMC6289056.
McNeil JJ, Woods RL, Nelson MR y cols., ASPREE Investigator Group, Effect of Aspirin on Disability-free Survival in the Healthy Elderly, N Engl J Med, 2018 Oct 18;379(16):1499-1508. doi: 10.1056/NEJMoa1800722. Epub 2018 Sep 16. PubMed PMID: 30221596.
McNeil JJ, Nelson MR, Woods RL y cols., ASPREE Investigator Group, Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly, N Engl J Med, 2018 Oct 18;379(16):1519-1528. doi: 10.1056/NEJMoa1803955. Epub 2018 Sep 16. PubMed PMID: 30221595.

Roman Jaeschke: Buenas tardes, bienvenidos a la presente edición de McMaster Perspective. Me gustaría dar la bienvenida al profesor Gordon Guyatt. Hace casi 3 años realizamos una entrevista breve sobre el uso de aspirina en la prevención primaria. ¿Ha cambiado algo desde entonces? Ha habido diversas publicaciones sobre este tema.

Gordon Guyatt: Sí, hubo varios grandes ensayos, uno se llevó a cabo en pacientes con diabetes y otro en personas de edad avanzada. La interpretación superficial de estas pruebas era que la aspirina no era muy buena para las personas mayores pero a lo mejor lo era para las personas diabéticas. Sin embargo, pensamos que estas interpretaciones estaban un poco equivocadas.

Roman Jaeschke: ¿Podrías explicar a qué te refieres?

Gordon Guyatt: La razón por la que están equivocadas es que si tienes en cuenta los riesgos relativos de infarto de miocardio y sangrado, que son problemas graves, los riesgos relativos de estos estudios fueron completamente consistentes con los riesgos relativos procedentes de los primeros 100 000 pacientes incluidos en ensayos aleatorizadas de diabetes. En términos de los efectos relativos de la aspirina, desde el punto de vista de los beneficios en el infarto de miocardio y desde el punto de vista de los efectos perjudiciales en la hemorragia, principalmente la hemorragia gastrointestinal, estos realmente eran bastante consistentes.

Sin embargo, había algunos cambios. Anteriormente, había una evidencia preliminar que sugería un descenso del cáncer y, de manera más convincente, una disminución de la incidencia de cáncer de colon, lo que estos estudios no confirmaron. También había otro cambio importante. En los primeros 100 000 pacientes incluidos se sugirió una posible disminución en la mortalidad por cualquier causa. El intervalo de confianza al respecto llegó a tocar la línea de ningún efecto. Entonces no era cierto si había una reducción en la mortalidad por cualquier causa pero algunos lo sugerían. Cuando se añaden las nuevas pruebas el intervalo de confianza se desplaza e incluye un aumento en la mortalidad con aspirina, entonces así dejamos de pensar que se puede afirmar que exista una sugerencia de un beneficio en la mortalidad por cualquier causa.

Después de todo esto, en el balance final se observa una reducción del infarto de miocardio y un aumento de la hemorragia con aspirina que más o menos, en la visión de la mayoría de la gente, sería una compensación.

Roman Jaeschke: ¿Cuando dices “compensación”, se espera, en términos absolutos, una cantidad de sangrados similar a una cantidad de infartos de miocardio?

Gordon Guyatt: Esto es correcto. La reducción absoluta del número de infartos de miocardio sería más o menos la misma que el aumento absoluto de hemorragias. En la mayoría de los casos uno diría “Observemos tu riesgo de infarto de miocardio. Si tienes factores de riesgo cardiovascular, entonces el riesgo de infarto de miocardio aumenta y tu potencial beneficio también lo hace”. Desgraciadamente, los mismos factores que aumentan tu riesgo de infarto de miocardio también aumentan tu riesgo de hemorragia. A medida que tu beneficio para el infarto de miocardio crece, en el mismo tiempo aumenta tu daño por hemorragia. De esta manera continúan equilibrándose tanto en personas con bajo como alto riesgo.

Roman Jaeschke: Tengo mi propia preferencia acerca de qué querría sufrir: una hemorragia o un infarto de miocardio. ¿Has cambiado tu comportamiento?

Gordon Guyatt: Antes de todo, otra cuestión que hay que notar es que hablamos de individuales de bajo riesgo. Para la mayoría de las personas, se trata de riesgos de no más del 1 % durante un período de 10 años y ni el aumento del riesgo de sangrado ni la reducción del riesgo de infarto de miocardio son grandes. Entonces en realidad hablamos sobre efectos muy pequeños.

Antes de aparecer estos nuevos datos tomaba aspirina, pero en parte lo hacía debido al efecto sobre la mortalidad por cualquier causa. Cuando este efecto ya no era convincente he interrumpido la toma de mi aspirina. Sin embargo, como has comentado, esto tiene que ver con valores y preferencias. Te voy a presentar tres de ellos. Una persona que dice “No me gusta tomar a diario pastillas que dan unos beneficios y riesgos tan pequeños”: olvídalo, esta persona no debe tomar aspirina. Alguien dirá: “Me preocupa más una hemorragia grave desde el tracto gastrointestinal, no estoy tan preocupado por el infarto de miocardio”: esta persona no debe tomar aspirina. Alguien que diga: “Mi preocupación grande es el infarto de miocardio, querría hacer cualquier cosa para evitar un ataque cardíaco, no estoy tan preocupado por la hemorragia”: esta persona puede utilizar perfectamente aspirina si está dispuesta a usar un fármaco con el que va a obtener un efecto absoluto muy pequeño.

Roman Jaeschke: Muchas gracias. Creo que esto me será de gran utilidad y, esperemos, que también para nuestros oyentes. Gracias, profesor Guyatt.

Más