Guías: manejo de pacientes adultos con COVID-19 en estado crítico en UCI

Resumen de las guías de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis

Cómo citar: Szczeklik W., Górka J., Owczuk R., Jaeschke R., Postepowanie u doroslych chorych na COVID-19 w stanie krytycznym na oddzialach intensywnej terapii. Podsumowanie wytycznych Surviving Sepsis Campaign, Med. Prakt., 2020; 4: 10–19

Siglas y abreviaturas: COVID-19 (coronavirus disease) — enfermedad provocada por el SARS-CoV-2, ELSO — Organización de Soporte Vital Extracorpóreo, GRADE — Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation, HFNOT (high-flow nasal oxygen therapy) — oxigenoterapia nasal de alto flujo, IGIV — inmunoglobulina intravenosa, NIPPV (non-invasive positive pressure ventilation) — ventilación no invasiva con presión positiva, OMEC — oxigenación por membrana extracorpórea, PAM — presión arterial media, PPFE — presión positiva al final de la espiración, Pplat (plateau pressure) — presión meseta, SDRA — síndrome de distrés respiratorio agudo, SpO₂ — saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre arterial medida por oximetría de pulso, SSC (Surviving Sepsis Campaign) — Campaña para Sobrevivir a la Sepsis, VC — volumen corriente

Introducción

Un equipo de 36 expertos de 12 países, establecido en el marco de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis (Surviving Sepsis Campaign, SSC), ha elaborado 50 recomendaciones para el manejo de pacientes adultos con COVID-19 que reciben tratamiento en unidades de cuidados intensivos (UCI).1 Las recomendaciones están basadas en el análisis de los datos científicos disponibles, utilizando la metodología GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) y teniendo en cuenta la relación riesgo-beneficio, los costes y el consumo de los recursos del sistema de protección de la salud para el manejo señalado, así como la posibilidad de su utilización.
Los autores del documento original utilizan la expresión "recomendamos" cuando la recomendación es fuerte y "sugerimos" cuando es débil, según la clasificación GRADE que se muestra en la tabla. En el siguiente estudio, la fuerza de la recomendación se señala entre corchetes: D — débil, F — fuerte, MA — mejor actuación. También se ha conservado la numeración original de las recomendaciones (p. ej. Z1).

Recomendaciones de la SSC

Prevención de la transmisión de la infección y pruebas diagnósticas para COVID-19

Z1. El personal médico que realice procedimientos relacionados con la generación de aerosoles, además de los equipos de protección individual como guantes, bata, protección ocular (pantalla facial o gafas integrales), debe utilizar mascarillas de protección ajustadas correctamente con filtro respiratorio (N95, FFP2 o equivalente, en lugar de mascarillas quirúrgicas). [MA]
Z2. Los procedimientos relacionados con la generación de aerosoles deben realizarse en pacientes en UCI en salas con presión negativa. [MA] [NP]
Z3. El personal médico que presta atención estándar a los pacientes no ventilados, además de equipos de protección individual como guantes, bata, protección ocular (pantalla facial o gafas integrales), debe utilizar mascarillas quirúrgicas en lugar de mascarillas protectoras con filtro respiratorio. [D]
Z4. El personal médico que realice procedimientos no relacionados con la generación de aerosoles en pacientes con COVID-19 ventilados mecánicamente (en circuito cerrado), además de equipos de protección individual como guantes, bata, protección ocular (pantalla facial o gafas integrales), debe utilizar mascarillas quirúrgicas en lugar de mascarillas con filtro respiratorio. [D]
Z5. La intubación endotraqueal debe realizarse mediante un videolaringoscopio (si está disponible) en lugar de una laringoscopia directa. [D]
Z6. La intubación endotraqueal debe ser realizada por la persona con mayor experiencia en la protección de las vías respiratorias para reducir al mínimo el número de intentos y el riesgo de transmisión de la infección. [MA]
Z7. En los pacientes adultos intubados y ventilados mecánicamente que se sospecha que padecen COVID-19, las muestras de material diagnóstico deben tomarse preferentemente de las vías respiratorias inferiores, y no de las superiores (partes nasal y oral de la faringe) [D]. Es preferible el material aspirado traqueal en lugar del lavado bronquial o el lavado broncoalveolar. [D]

Procedimiento en caso de shock

Z8. Para valorar la respuesta a la fluidoterapia se sugiere el uso de parámetros dinámicos (temperatura de la piel, tiempo de retorno capilar y/o concentración de lactato sérico) en lugar de estáticos. [D]
Z9–11. En la reanimación con fluidos inicial debe utilizarse:
1) una estrategia conservadora de fluidoterapia en lugar de una liberal [D]
2) soluciones cristaloides en lugar de soluciones coloidales [D]
3) soluciones cristaloides equilibradas en lugar de soluciones desequilibradas [D].
Z12–15. En la reanimación con fluidos inicial no deben utilizarse:
1) soluciones de hidroxietil-almidón (HES) [F]
2) soluciones de gelatina [D]
3) soluciones de dextrano [D]
4) soluciones de albúmina (de forma rutinaria) [D].
Z16–18. Como fármaco vasoconstrictor de primera elección, se sugiere el uso de noradrenalina [D] y, si no se dispone de esta, vasopresina o adrenalina [D]. No debe utilizarse dopamina si se dispone de noradrenalina [F].
Z19. Si no se puede alcanzar el objetivo de presión arterial media (PAM) utilizando solo noradrenalina, se sugiere añadir vasopresina en lugar de aumentar la dosis de noradrenalina. [D]
Z20. Las dosis de fármacos vasoconstrictores deben ajustarse para mantener la PAM dentro del intervalo de 60-65 mm Hg, y no más alta. [D]
Z21. En caso de síntomas de disfunción cardíaca e hipoperfusión persistente a pesar de la reanimación con fluidos y el uso de noradrenalina, se sugiere añadir dobutamina en lugar de aumentar la dosis de noradrenalina. [D]
Z22. En el caso de shock refractario al tratamiento, se sugiere el uso de glucocorticoides a dosis bajas ("anti-shock") en lugar de no utilizar la corticoterapia [D]. Nota: en un shock séptico se suele administrar hidrocortisona iv. a dosis de 200 mg/d, en infusión continua o en varios bolos.

Asistencia respiratoria

Z23. Se sugiere iniciar la oxigenoterapia cuando la saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre arterial (SpO₂) es <92 % [D], y en caso de SpO₂ <90 % se recomienda la oxigenoterapia. [F]
Z24–28. En pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica:
1) Durante la oxigenoterapia se debe mantener la SpO₂ ≤96 % [F]
2) Si la hipoxemia persiste a pesar de la oxigenoterapia pasiva convencional, se sugiere el uso de la oxigenoterapia nasal de alto flujo (HFNOT) [D] en lugar de la ventilación mecánica no invasiva con presión positiva (NIPPV) [D]
3) Si la HFNOT no está disponible y no hay indicaciones urgentes para la intubación endotraqueal, se sugiere probar la NIPPV con una estrecha monitorización y una valoración frecuente del empeoramiento de la insuficiencia respiratoria [D]
4) No se ha formulado ninguna recomendación relativa al uso de casco integral para la NIPPV en lugar de mascarilla facial, pues no hay certeza respecto a la seguridad y efectividad de este procedimiento en COVID-19.
Z29. En los pacientes que reciben NIPPV o HFNOT el grado de insuficiencia respiratoria debe monitorizarse estrechamente y, en caso de empeoramiento, debe realizarse una intubación endotraqueal temprana en condiciones controladas. [MA]
Z30–40. En enfermos ventilados mecánicamente con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), es necesario:
1) Utilizar volúmenes corrientes (VC) pequeños, es decir, 4-8 ml/kg de peso ideal y no superiores [F]
2) Mantener la presión meseta (P_plat) <30 cm H2O [F]
3) En caso de SDRA moderado o grave, utilizar:
   a) una estrategia de valores más altos de presión positiva al final de la espiración (PPFE) en lugar de una estrategia de valores más bajos de PPFE [D]. Nota: cuando se utiliza PPFE >10 cm H₂O, es necesario monitorizar al paciente respecto al daño pulmonar por presión (barotrauma).
   b) ventilación en decúbito prono durante 12-16 horas al día [F]
   c) en caso necesario, fármacos relajantes de los músculos esqueléticos en bolos intermitentes en lugar de infusión continua, con el fin de facilitar la ventilación conservadora (protectora) pulmonar [D]
   d) fármacos relajantes de los músculos esqueléticos en una infusión continua de hasta 48 horas, en caso de falta de sincronización persistente entre el paciente y el respirador, necesidad de sedación profunda continua, ventilación en decúbito prono o P_plat persistentemente alta [D]
4) Utilizar una estrategia conservadora de fluidoterapia en lugar de una estrategia liberal [D]
5) No utilizar óxido nítrico inhalado de forma rutinaria [F]
6) En caso de SDRA grave con hipoxemia persistente a pesar de la ventilación mecánica pulmonar óptima y otras terapias de emergencia:
   a) probar el uso de fármacos vasodilatadores pulmonares por inhalación y, si no se produce una mejora rápida de la oxigenación de la sangre, retirarlos gradualmente [D]
   b) utilizar maniobras de reclutamiento alveolar [D] sin aumentar gradualmente los valores de PPFE [F]
   c) si todas las intervenciones anteriores han resultado ineficaces, utilizar la oxigenación con membrana extracorpórea veno-venosa (ECMO VV) o remitir a los pacientes a centros especializados en ECMO [D].

Tratamiento farmacológico

Z41–42. En los pacientes ventilados mecánicamente con insuficiencia respiratoria sin SDRA, los glucocorticoides por vía sistémica no deben utilizarse de forma rutinaria [D]; sin embargo, se sugiere su uso en pacientes con SDRA [D].
Z43. En los pacientes ventilados mecánicamente con insuficiencia respiratoria, se sugiere el uso de la terapia antimicrobiana empírica [D]. Nota: si se inicia este tratamiento, debe valorarse diariamente la posibilidad de su desescalada y verificarse la duración de la terapia y el espectro de actividad de los fármacos utilizados, sobre la base de los resultados de las pruebas microbiológicas y el estado clínico del paciente.
Z44–47. En pacientes en estado crítico, se sugiere:
1) Usar paracetamol en caso de fiebre [D]
2) No usar de forma rutinaria infusiones intravenosas de inmunoglobulinas humanas (IGIV) [D]
3) No usar de forma rutinaria plasma de pacientes que han sido curados de COVID-19 [D]
4) No usar de forma rutinaria lopinavir con ritonavir [D]. No hay suficientes datos científicos para realizar una recomendación relativa al uso de otros medicamentos antivirales.
Z48–50. No hay suficientes datos científicos para realizar una recomendación en pacientes en estado crítico relativa al uso de:
1) interferones recombinantes en monoterapia o en combinación con otros fármacos antivirales
2) cloroquina e hidroxicloroquina
3) tocilizumab.

Comentario

COVID-19 ha ocupado casi completamente no solo la vida cotidiana de la gente en todo el mundo, sino también la investigación científica, que, al igual que la enfermedad, aumenta cada día de forma exponencial. En la gran cantidad de datos publicados resulta cada vez más difícil encontrar aquellos que permiten guiar con seguridad el tratamiento de los pacientes con COVID-19 en estado crítico.
Nos proporciona ayuda el grupo de investigadores pertenecientes a la iniciativa SSC, que lleva muchos años publicando guías sobre el diagnóstico y el tratamiento de la sepsis. Las recomendaciones anteriores se refieren a los pacientes con COVID-19,¹ pero como se trata de una enfermedad nueva, muchas de ellas han sido transferidas de las directrices actuales para el tratamiento de la sepsis² o del SDRA³. En el documento original, cada recomendación viene acompañada de una justificación basada en los datos científicos actualmente disponibles. Cabe destacar que estas guías se han elaborado de forma acelerada y deben ser actualizadas de forma continua. Proporcionan una orientación para el diagnóstico y el tratamiento de los enfermos con COVID-19 en estado crítico, pero no están exentas de la valoración clínica individualizada correspondiente ni de la toma de decisiones basada en el cuadro clínico completo. Cabe señalar también que muchas de las terapias utilizadas en los enfermos con COVID-19 no están justificadas por los datos de los estudios científicos. En tales casos, los autores de las guías de la SSC no recomiendan el uso de una terapia en particular ni hacen ninguna recomendación. Debemos recordar que el tratamiento que no ha sido comprobado en ensayos clínicos bien diseñados y ejecutados puede ayudar, pero también puede dañar al paciente.⁴ Por eso es tan importante que el personal médico y los pacientes comprendan profundamente la necesidad de realizar ensayos clínicos y recopilar datos que permitan formular recomendaciones sólidas relativas al manejo de los enfermos con COVID-19.
A continuación nos referiremos a algunas de las recomendaciones de la SSC.

Recomendaciones relativas a la prevención de la transmisión de la infección y pruebas diagnósticas para COVID-19

Los autores de las directrices de la SSC recomiendan utilizar mascarillas con filtro respiratorio debidamente ajustadas en los procedimientos que puedan generar aerosoles realizados en pacientes con COVID-19 confirmado (entre ellos: intubación endotraqueal, broncoscopia, aspiración de secreciones de las vías respiratorias con circuito abierto, nebulización, ventilación manual con bolsa autoexpandible antes de la intubación, colocación del paciente en decúbito prono, desconexión del paciente del respirador, NIPPV, traqueostomía y reanimación cardiopulmonar), puesto que estos aumentan considerablemente el riesgo de transmisión del virus.
En la UCI deben utilizarse mascarillas de clase FFP3 (según la norma europea EN 149), y en caso de no estar disponibles, las mascarillas FFP2. Es importante que la mascarilla se adhiera firmemente a la cara y que todo el aire inhalado pase por el filtro.
En los pacientes no ventilados mecánicamente, y en el caso de procedimientos no relacionados con la generación de aerosoles en pacientes con ventilación mecánica, se sugiere el uso de mascarillas quirúrgicas en lugar de las mascarillas con filtro respiratorio.
Cabe señalar que si el procedimiento durante el cual se forma el aerosol se realiza en una sala sin extracción ni presión negativa, el virus puede permanecer suspendido en el aire durante varias horas.⁵

Recomendaciones relativas al manejo en caso de shock

Se sugiere que en los pacientes con COVID-19 se utilicen parámetros dinámicos como la temperatura de la piel, el tiempo de retorno capilar y/o la concentración de lactato en sangre para monitorizar la respuesta a la fluidoterapia, reconociendo que presentan ventajas respecto a los parámetros estáticos recomendados en anteriores guías de la SCC (2012, 2016), tales como la presión venosa central y la PAM. Se ha demostrado que el uso de parámetros dinámicos en lugar de estáticos para evaluar la eficacia de la fluidoterapia reduce la mortalidad (RR 0,59; IC 95 %: 0,42-0,83), y acorta el tiempo de estancia en la UCI y el tiempo de ventilación mecánica.
Los autores de las directrices sugieren una estrategia conservadora de fluidoterapia en la fase inicial de la reanimación, basándose en los resultados de los estudios realizados en pacientes con shock séptico y SDRA. Para iniciar la reanimación con fluidos es preferible el uso de soluciones cristaloides equilibradas, ya que su ventaja sobre las coloidales (excepto la solución de albúmina, que sin embargo es significativamente más cara) está bien documentada.
El fármaco vasoconstrictor de primera elección sugerido es la noradrenalina, y en caso de no estar disponible, la vasopresina o la adrenalina.

Recomendaciones relativas a la asistencia respiratoria

La asistencia respiratoria es una de las intervenciones más importantes en los enfermos con COVID-19. Se estima que el 5-10 % de los pacientes con COVID-19 requieren hospitalización en la UCI y el uso de ventilación mecánica.
En el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica en el curso de COVID-19, los autores de las guías sugieren iniciar la oxigenoterapia pasiva cuando la saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre arterial medida por pulsioxímetro (SpO₂) es <92 %, y la recomiendan firmemente cuando SpO₂ <90 %. Debido a la nocividad del oxígeno a una concentración más alta, SpO₂ no debe superar el 96 %. Si la hipoxemia persiste a pesar de la oxigenoterapia pasiva convencional, es preferible el uso de HFNOT, y si no está disponible, se sugiere probar la ventilación no invasiva. Sin embargo, el uso de HFNOT (esto también se aplica a NIPPV) en algunos hospitales puede no ser una elección óptima, ya que requiere el aislamiento total del paciente de otros pacientes (lo que a menudo es imposible, p. ej. en el departamento de emergencias del hospital) y el uso de salas con un sistema de ventilación eficiente y presión negativa debido a la formación de aerosoles. Estas terapias no deben retrasar la intubación endotraqueal en el caso de indicaciones de ventilación mecánica, ya que la intubación urgente en condiciones no controladas (p. ej. durante la resucitación cardiopulmonar) se asocia con un mayor riesgo de transmisión de la infección al personal sanitario; asimismo, la decisión sobre la intubación endotraqueal debe adoptarse con suficiente antelación.
Las recomendaciones para la ventilación mecánica de los pacientes con COVID-19 y SDRA constituyen en gran medida un reflejo de la práctica clínica actual y de las guías de la American Thoracic Society, Society of Critical Care Medicine i European Society of Intensive Care Medicine de 2017.³ En el caso de SDRA grave con hipoxemia persistente a pesar de la ventilación mecánica óptima, los autores sugieren probar la utilización de técnicas de emergencia, incluida la OMEC. Sin embargo, no hay pruebas concluyentes de la eficacia de la OMEC aplicada de manera temprana en los enfermos con SDRA, y no se dispone de datos de este tipo para los enfermos con COVID-19. De acuerdo con las últimas guías publicadas por la Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), la OMEC solo debe utilizarse en los pacientes más graves, en los que el resto de métodos de tratamiento hayan fracasado.⁶ No se debe precipitadamente iniciar esta terapia (especialmente si no se han utilizado plenamente otros métodos de tratamiento), recordando que lo más importante es el tratamiento correcto mediante el respirador. ELSO desaconseja, entre otras cosas, el uso de la OMEC en pacientes ancianos con numerosas enfermedades asociadas, y en aquellos pacientes que ya han sufrido daños multiorgánicos en el curso de la enfermedad. En las condiciones de un importante desbordamiento del sistema de salud, al que es probable que nos enfrentemos pronto, creemos que las terapias que implican un número mucho mayor de personal y recursos sanitarios (como es el caso de la OMEC) deben aplicarse con mucha moderación y solo en centros altamente especializados.

Recomendaciones relativas al tratamiento farmacológico

Lamentablemente, los datos científicos sobre el tratamiento farmacológico de COVID-19 son muy escasos y de baja calidad. Las recomendaciones para el uso rutinario de glucocorticoides y antibióticos, así como de paracetamol en caso de fiebre, se han basado en la extrapolación de los datos de estudios realizados en poblaciones de pacientes con neumonía viral y SDRA.
Solo existen informes individuales relativos al uso de IGIV en pacientes con COVID-19. En las guías se señala el riesgo de aparición de shock anafiláctico, meningitis aséptica, insuficiencia renal y otras complicaciones tras la administración de la IGIV, lo que indujo a los autores, en el contexto de la falta de pruebas de los beneficios de este método, a adoptar la postura de no administrar IGIV de forma rutinaria.
Un metaanálisis de estudios observacionales recientemente publicado ha demostrado que el uso de plasma de pacientes recuperados de neumonía viral se asoció con una menor mortalidad (OR 0,25; IC 95 %: 0,14-0,45),7 sin embargo, la eficacia de este método no ha sido confirmada en estudios realizados en poblaciones de pacientes con gripe, fiebre hemorrágica por Ébola y síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS). Ante la falta de pruebas confirmadas de los beneficios de la administración de plasma de personas que se han recuperado de COVID-19, y la incertidumbre sobre el método de obtención y la seguridad de esta terapia, se ha sugerido su no aplicación de forma rutinaria. Sin embargo, la recientemente publicada descripción de 5 casos de enfermos con COVID-19 en estado crítico sometidos a esta terapia alienta a seguir investigando sobre su uso.^8.9
La eficacia del uso de lopinavir con ritonavir en pacientes con COVID-19 ha sido valorada en un estudio aleatorizado, que lamentablemente no ha permitido llegar a una conclusión sobre la eficacia y la seguridad de esta terapia (véase estudio).¹⁰ En cuanto al resto de fármacos incluidos en las guías de la SSC (otros fármacos antivirales, interferones recombinantes, cloroquina o hidroxicloroquina, tocilizumab) no se ha hecho ninguna recomendación debido a la falta de datos apropiados. En la actualidad se están realizando estudios sobre la eficacia de la cloroquina/hidroxicloroquina en enfermos con COVID-19; tenemos la esperanza de que estos estudios resuelvan la cuestión de la validez de esta terapia. Estos estudios son necesarios, de lo contrario, en caso de una próxima epidemia de coronavirus, continuaremos sin disponer de una terapia con eficacia probada, tal como actualmente sucede con las epidemias de SARS y MERS que tuvieron lugar en el pasado.