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El Dr. Jean-Louis Vincent, profesor de Cuidados Intensivos en la Universidad Libre de Bruselas, expresidente de la Federación Mundial de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine) y de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (European Society of Intensive Care Medicine [ESICM]), además de autor e investigador reconocido, analiza con el Dr. Roman Jaeschke las opciones de tratamiento disponibles actualmente para tratar la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).
Para ver la 2.a parte de esta entrevista, haga clic aquí.
Roman Jaeschke (MD, MSc): Buenos días. Bienvenidos a otra edición de McMaster Perspective. Hoy estamos a 15 de abril. Tengo el placer de presentarles a Jean-Louis Vincent, profesor de cuidados intensivos en la Universidad Libre de Bruselas, expresidente de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva y de la Federación Mundial de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. En cualquier caso, no creo que ningún intensivista necesite esta presentación.
Profesor Vincent, tengo unas cuantas preguntas. La primera: ¿cree que a estas alturas podríamos recomendar alguna terapia antiviral específica para tratar la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)? Tiene la palabra.
Jean-Louis Vincent (MD, PhD): Gracias por pedirme que aborde esta cuestión. La respuesta es no. No hay nada específico que podamos recomendar. Solo podemos proponer cuidados de apoyo, con oxígeno, presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) y soporte respiratorio. Se ha debatido el uso de corticoides, pero teniendo en cuenta que en la fase de inmunosupresión podrían incluso empeorar la situación, no recomendamos administrarlos en estos pacientes.
En cuanto a las nuevas formas de tratamiento o las terapias antivirales más clásicas, me temo que no hay nada que haya resultado efectivo de verdad.
Hoy he tenido el placer de leer un informe excelente en el Journal of the American Medical Association (JAMA) del 14 de abril. Creo que está muy bien elaborado y es bastante exhaustivo. Se lo recomiendo a todo el mundo.
Quizás la opción más interesante es el remdesivir, un agente antiviral que se ha probado en otras enfermedades víricas como el Ébola o el síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) con algunos resultados positivos. Sin embargo, solo contamos con un estudio sobre su uso, que se publicó hace unos días en el New England Journal of Medicine (NEJM). No es un ensayo aleatorizado, sino un estudio sobre el uso compasivo del fármaco, en el que el fabricante lo administró a aquellas personas que podían verse potencialmente beneficiadas. Los resultados fueron buenos, pero, ¿quién sabe? Quizás sin el fármaco también habrían sido igual de buenos, ya que en cierto modo los pacientes pasaron una selección y el fármaco no se habría administrado a pacientes con pocas posibilidades de mejorar.
En Europa y Estados Unidos, debido a la influencia de Donald Trump, ha habido mucho debate sobre la hidroxicloroquina, quizás en combinación con azitromicina. Esta pauta de tratamiento la propuso el profesor Didier Raoult, un especialista en enfermedades infecciosas bastante conocido en Marsella, Francia. Hoy mismo hemos publicado en The Lancet un editorial que advierte contra esta estrategia, ya que sus ventajas parecen ser ínfimas y existe riesgo de que produzca problemas cardíacos debido a la prolongación del intervalo QT. Un estudio brasileño se acaba de interrumpir por culpa de la toxicidad cardíaca, y se han reportado algunos casos mortales, en particular en Francia. Por lo tanto, no lo recomendaría.
Tocilizumab es una opción interesante en lo que conocemos como tormenta de citoquinas, que consiste en una respuesta inmunitaria abrumadora por parte del huésped que podría lesionar los órganos, pulmones incluidos. No obstante, precisa de más análisis. Espero que funcione, pero, ¿en qué estadio de la enfermedad exactamente? Y, ¿cómo reconocer la tormenta de citoquinas de forma precoz? Estas son cuestiones muy complejas.
En todas partes, también en Bélgica, estamos bastante entusiasmados con el plasma. Estoy participando en un ensayo clínico sobre el plasma de personas convalecientes, es decir, aquellas que han estado enfermas recientemente y tienen anticuerpos en la sangre, ya que los tratamientos de inmunización pasiva tienen sentido. No es nada nuevo ni revolucionario. Es algo que se sabe desde hace más de 100 años y puede tener sentido. Ahora hay muchas personas que han estado enfermas recientemente y quieren donar plasma para ayudar a los demás.
Por desgracia, no hay ningún ensayo europeo al respecto. No hemos logrado poner de acuerdo a los europeos. Hay estudios por separado en Alemania, Holanda, Francia, Italia y Bélgica. Ojalá nos abramos a la colaboración y al final podamos aunar fuerzas.
Ya hemos hablado sobre los esteroides. La conclusión es que necesitamos cuanto antes estudios prospectivos, aleatorizados y controlados. Es la única forma de progresar. Esperemos que se puedan llevar a cabo con bastante rapidez, ya que contamos con el suficiente número de pacientes para inscribir en estos ensayos. Algunos serán ensayos de plataforma, o al menos de cuatro brazos para intentar progresar con rapidez.
Creo que, por lo general, estos protocolos son buenos, y que incluso las instituciones menores no académicas deberían ser capaces de contribuir. Debería ser bastante fácil. Los aspectos éticos no son considerables. Si queremos maximizar las probabilidades de que los pacientes se beneficien de un nuevo tratamiento, podemos pensar en formas innovadoras de desarrollar el protocolo. Podría ser una aleatorización 2:1, lo que hemos empezado a hacer en Bélgica para la administración de plasma: 2 de cada 3 pacientes lo reciben. También existe otro protocolo posible con la estrategia play the winner (apostar al ganador). En este caso, empezaríamos con una aleatorización 1:1, pero si observamos que la intervención produce efectos beneficiosos en 15 o 20 pacientes, podríamos pasar a una proporción 2:1 en favor del tratamiento efectivo. Eso es lo que deberíamos hacer.
En mi opinión no debemos recurrir a estas estrategias como tratamientos de uso compasivo, ya que entonces perdemos información y no progresamos en absoluto. Insistía en la hidroxicloroquina porque está disponible. Lleva varios años disponible en Europa, y por supuesto, podría utilizarse en algunas enfermedades reumatoides. Aquí la gente la puede adquirir bajo el nombre de Plaquenil. Es un problema considerable. He intentado convencer a mis amigos de que no la tomen, les he dicho que puede causar más daños que beneficios.
Debemos darnos prisa con los ensayos prospectivos, aleatorizados y controlados. No debemos usar de modo compasivo ninguna de estas terapias, ni siquiera el plasma. Es preferible aleatorizar. El plasma es relativamente seguro, pero, ¿quién sabe? Si se administra tarde, puede causar reacciones inesperadas que, por ejemplo, podrían empeorar el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Por lo tanto, debemos tener cautela independientemente de la estrategia.
A aquellos amigos que no están hospitalizados ni están tan enfermos incluso les insisto en que no tomen antipiréticos. Dejen de lado el acetominofén (DCI: paracetamol), no tomen Dafalgan (una de las marcas de paracetamol). No lo tomen. Si tienen fiebre, puede resultar protector. No se olviden de que al coronavirus no le gustan las altas temperaturas. La fiebre no es que sea temperatura alta, pero puede suponer un mecanismo de protección. No intenten mantener el cuerpo a temperatura normal en todo momento. Puede no ser una buena idea.
Resumiendo, lo recomendable es limitar las intervenciones terapéuticas al mínimo, excepto cuando estas demuestren ser efectivas. Eso es lo que creo.
Roman Jaeschke: Como siempre, una presentación concluyente a la par que amena.
