Guías NIH: tratamiento de COVID-19. Atención a pacientes con COVID-19 en estado crítico

18.05.2020
Leczenie COVID-19 – wytyczne National Institutes of Health (USA)
Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines, National Health Institutes, Bethesda, MD, Estados Unidos. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/ (21.04.2020)

Atención a pacientes con COVID-19 en estado crítico

Observaciones generales

Enfermedades concomitantes

En la gran mayoría de los pacientes con COVID-19 en estado crítico, existen factores y enfermedades concomitantes que aumentan el riesgo de un curso grave de la infección. Estos incluyen: edad avanzada, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, enfermedades respiratorias crónicas, neoplasias malignas, enfermedades renales y obesidad.1
Tal como sucede con cualquier paciente de la UCI, el éxito del tratamiento de un enfermo con COVID-19 depende de que se preste atención no solo a la enfermedad que causa el ingreso en la UCI, sino también a las enfermedades concomitantes y a las complicaciones asociadas a la hospitalización.

Neumonía en el curso de COVID-19 complicada por una sobreinfección bacteriana

Los datos sobre la incidencia y la microbiología de las coinfecciones y sobreinfecciones pulmonares en pacientes con COVID-19, como la neumonía adquirida en hospital (HAP) y la neumonía asociada a ventilación mecánica (VAP), son escasos. Algunos estudios realizados en China indican falta de coinfecciones en pacientes con COVID-19, mientras que otros muestran que las complicaciones bacterianas son comunes.2-7 Existen fundadas preocupaciones asociadas a la realización de procedimientos diagnósticos que generan aerosoles, como la broncoscopia y otros procedimientos de toma de material de las vías respiratorias que requieren interrumpir el circuito de aire cerrado. Así, algunos médicos experimentados aplican de manera rutinaria la terapia antimicrobiana empírica de amplio espectro a los pacientes con COVID-19 en condiciones graves, mientras que otros no lo hacen. Sin embargo la terapia antimicrobiana empírica de amplio espectro es la atención estándar en el tratamiento del shock. Con el fin de evitar el uso mecánico o prolongado de antibióticos, es imprescindible aplicar un sistema de control de antibióticos.

Shock séptico y tormenta de citocinas en el curso de COVID-19

En los pacientes con COVID-19 la concentración de diversas citocinas proinflamatorias en la sangre puede estar elevada y suele asociarse con el deterioro de la función hemodinámica o respiratoria. Este fenómeno se conoce como "síndrome de liberación de citocinas" o "tormenta de citocinas", aunque ambos términos no son precisos. La tarea de los médicos que trabajan en las UCI es realizar un diagnóstico diferencial completo para excluir otras causas tratables de shock (p. ej., sepsis bacteriana en el curso de una neumonía o de una fuente extrapulmonar, shock hipovolémico debido a una hemorragia gastrointestinal no relacionada con la COVID-19, disfunción cardíaca relacionada con la COVID-19 o con la ateroesclerosis concomitante, insuficiencia corticosuprarrenal relacionada con el estrés).

Disfunción cardíaca y miocarditis causadas por COVID-19

Cada vez más informes asocian la COVID-19 con la miocarditis y la pericarditis: se diagnostican aproximadamente en un 20 % de los pacientes.3,5,8-11 En pacientes con COVID‑19 también se han descrito casos de daño miocárdico agudo y alteraciones del ritmo cardíaco.

Insuficiencia renal y hepática causada por COVID-19

El SARS-CoV-2 es principalmente un patógeno pulmonar, pero en los pacientes con COVID-19 de curso grave se describe insuficiencia renal y hepática.3 En una serie de casos >15 % de los pacientes en estado crítico requirieron una tratamiento renal sustitutivo continuo.5

Interacciones entre fármacos usados en COVID-19 y fármacos tomados para enfermedades concomitantes

Todos los pacientes en la UCI deben ser monitorizados rutinariamente para detectar posibles interacciones medicamentosas. Se debe considerar la posibilidad de interacción entre fármacos experimentales o administrados fuera de ficha técnica en el tratamiento de COVID‑19 y otros fármacos tomados por el paciente. La prolongación del intervalo QTc debido al uso de fármacos como la cloroquina o la hidroxicloroquina supone un riesgo potencial para los pacientes con enfermedades cardíacas y/o que toman fármacos que también prolongan el intervalo QTc (p. ej. azitromicina, quinolonas).

Otras complicaciones relacionadas con los cuidados intensivos

Los pacientes con COVID-19 en estado crítico corren el riesgo de sufrir infecciones hospitalarias y otras complicaciones asociadas a los cuidados intensivos, como VAP, HAP, infecciones de sangre por catéter o enfermedad tromboembólica venosa. Al centrarse en el tratamiento de COVID-19 no debe abandonarse la realización de actividades que minimizan el riesgo de complicaciones típicas asociadas a los cuidados intensivos, que es imprescindible para maximizar el éxito del tratamiento.

Objetivos de los cuidados

En el momento del ingreso en la UCI, deben definirse los objetivos del tratamiento para cada paciente, que luego deben revisarse periódicamente. Esto es esencial, independientemente de la disponibilidad de los recursos necesarios para atender al paciente, su edad y comorbilidades.12,13
En marzo de 2020, en el marco de la iniciativa de la SSC, apoyada por la Society of Critical Care Medicine y la European Society of Intensive Care Medicine, se publicaron las guías de manejo de los pacientes adultos con COVID-19 en estado crítico.14 Para preparar las presentes guías, el Panel se ha basado en gran medida (con el permiso de sus autores) en este documento y desea dar las gracias a sus autores. El Panel también quiere agradecer por su ayuda en el desarrollo de estas guías a Andrew Rhodes MDBS MD del St. George’s University Hospitals de Londres y a Waleed Alhazzani MBBS MSc de la McMaster University de Hamilton (Canadá).

Atención a pacientes con COVID-19 en estado crítico. Resumen de las recomendaciones

Control de la infección
1. El Panel recomienda que el personal sanitario que realice procedimientos asociados con la formación de aerosoles en pacientes con COVID-19, además de otros EPI (es decir, guantes, bata y protección para los ojos: pantalla facial o gafas), use una mascarilla con filtro (N95 [FFP2 según la normativa europea — nota del editor]) o un PAPR, y no una mascarilla quirúrgica (A III).
2. El Panel recomienda que la intubación endotraqueal en pacientes con COVID-19 sea realizada, si es posible, por el personal más experimentado en asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias (A III).
3. El Panel recomienda usar un videolaringoscopio (si está disponible) para la intubación endotraqueal (C III).

Soporte hemodinámico
1. El Panel recomienda el uso de noradrenalina como vasoconstrictor de elección (A II).
2. El Panel recomienda el uso de dobutamina en pacientes con síntomas de hipoperfusión persistente a pesar de una fluidoterapia adecuada y el uso de vasoconstrictores (B II).

Asistencia respiratoria
1. En los pacientes adultos con COVID-19 con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica persistente a pesar de la oxigenoterapia pasiva convencional, el Panel recomienda el uso de oxigenoterapia nasal de alto flujo (HFNOT) en lugar de ventilación mecánica no invasiva con presión positiva (NIPPV) (B I).
2. Si no se dispone de HFNOT y no hay indicaciones para la intubación endotraqueal, el Panel recomienda que en los pacientes adultos de COVID-19 con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica se intente realizar la NIPPV con vigilancia estrecha del paciente (B III).
3. En los pacientes adultos con COVID-19 que reciben oxígeno, el Panel recomienda una estrecha vigilancia de la función respiratoria y, en caso de deterioro, una intubación endotraqueal precoz realizada en condiciones controladas por un médico experimentado (A II).
4. En pacientes adultos con COVID-19 y SDRA ventilados mecánicamente, el Panel recomienda el uso de pequeños volúmenes corrientes (VC), es decir, 4-8 ml/kg de peso ideal, y no superiores (A I).
5. En pacientes adultos con COVID-19 ventilados mecánicamente con hipoxemia persistente a pesar de una ventilación mecánica pulmonar óptima, el Panel recomienda ventilación en decúbito prono durante 12-16 horas al día (B II).
6. En pacientes adultos ventilados mecánicamente con COVID-19, SDRA e hipoxemia persistente a pesar de una ventilación mecánica pulmonar óptima y otras terapias de emergencia, el Panel recomienda intentar usar un vasodilatador pulmonar inhalado, y realizar su discontinuación gradual si la oxigenación de la sangre no mejora rápidamente (C III).
7. No existen datos suficientes para recomendar a favor o en contra de la utilización rutinaria de la oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) en pacientes de COVID‑19 con hipoxemia persistente (B III).

Tratamiento farmacológico
1. No hay datos suficientes para recomendar a favor o en contra de la utilización rutinaria de ningún tratamiento antiviral o inmunomodulador en pacientes con COVID-19 de curso grave (A III).
2. No hay datos suficientes para recomendar la utilización en pacientes con COVID-19 de curso grave o en estado crítico la terapia antimicrobiana empírica de amplio espectro, a menos que existan otras indicaciones (B III).
3. El Panel recomienda no utilizar de forma rutinaria glucocorticoides sistémicos para tratar a pacientes con COVID-19 sin SDRA ventilados mecánicamente (B III).
4. No hay datos suficientes para recomendar a favor o en contra de la utilización de glucocorticoides en pacientes con COVID-19 y SDRA, a menos que existan otras indicaciones (C I).
5. En pacientes con COVID-19 en estado de shock resistente al tratamiento, se prefiere una dosis baja de glucocorticoides a no utilizar corticoterapia (B II).

Bibliografía:

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8. Shi S., Qin M., Shen B. y cols., Association of cardiac injury with mortality in hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China, JAMA Cardiol., 2020. https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/32211816
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11. Wang D., Hu B., Hu C. y cols., Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China, JAMA, 2020. https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32031570
12. White D.B., Lo B., A framework for rationing ventilators and critical care beds during the COVID-19 pandemic, JAMA, 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32219367
13. Curtis J.R., Kross E.K., Stapleton R.D., The importance of addressing advance care planning and decisions about do-not-resuscitate orders during novel coronavirus 2019 (COVID-19), JAMA, 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32219360
14. Alhazzani W., Moller M.H., Arabi Y.M. y cols., Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19), Crit. Care Med., 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32224769

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