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Guías NIH: tratamiento de COVID-19. Introducción e información general

14.05.2020
Leczenie COVID-19 – wytyczne National Institutes of Health (USA)
Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines, National Health Institutes, Bethesda, MD, Estados Unidos. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/ (21.04.2020)

Traducido por: Santiago Marchán

Cómo citar: Leczenie COVID-19 – wytyczne National Institutes of Health (USA), Med. Prakt., 2020; 5: (pendiente de impresión)

Siglas y abreviaturas: ACOG — American College of Obstetricians and Gynecologists, AINE — antinflamatorio no esteroideo, ARA-II — antagonista de los receptores de la angiotensina II, CDC (Centers for Disease Control and Prevention) — Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades estadounidenses, COVID-19 (coronavirus disease) — enfermedad por coronavirus 2019, EAP (expanded access program) — programa de acceso expandido, ECA-II — enzima convertidora de angiotensina II, ECG — eletrocardiograma, EIND (emergency investigational new drug) — autorización de uso de emergencia de un nuevo fármaco experimental, EPI — equipos de protección individual, EUA (emergency use authorization) — autorización de uso de emergencia (de un fármaco), FDA (Food and Drug Administration) — Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, FiO2 — fracción inspirada de oxígeno, HFNOT (high-flow nasal oxygen therapy) — oxigenoterapia nasal de alto flujo, IECA — inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, IL-6 — interleucina 6, LBA — lavado broncoalveolar, MERS (Middle East respiratory syndrome) — síndrome respiratorio de Oriente Medio, NAH — neumonía intrahospitalaria, NIPPV (non-invasive positive-pressure ventilation) — ventilación no invasiva con presión positiva, NMBA (neuromuscular blocking agent) — bloqueadores neuromusculares, OMEC — oxigenación por membrana extracorpórea, PaO2 — presión parcial de oxígeno en la sangre arterial, PAPR (powered air-purifying respirator) — respirador purificador de aire motorizado, PCR-TI (reverse transcription-polymerase chain reaction) — reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa, PEEP (positive end-expiratory pressure) — presión positiva al final de la espiración, PEP (post-exposure prophylaxis) — profilaxis posexposición, PPV (pulse pressure variation) — variación de la presión del pulso, PrEP (pre-exposure prophylaxis) — profilaxis preexposición, SaO2 — saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre arterial, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) — coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave, ScvO2 (central venous oxygen saturation) — saturación de oxígeno en la vena cava superior, SDRA — síndrome de dificultad respiratoria agudo, SRAS — síndrome respiratorio agudo severo, SSC (Surviving Sepsis Campaign) — Campaña para Sobrevivir a la Sepsis, SVV (stroke volume variation) — variación del volumen sistólico, TC — tomografía computarizada, UCI — unidad de cuidados intensivos, VAP — neumonía asociada a ventilación mecánica, VC — volumen corriente

Introducción

Estas guías se han desarrollado para proporcionar a los profesionales de la salud información sobre la atención de pacientes con COVID-19. Dado que la información clínica sobre el manejo óptimo de COVID-19 cambia rápidamente, las guías se actualizarán con frecuencia a medida que se publiquen nuevos datos y otras informaciones oficiales.
Las recomendaciones de estas guías se basan en datos científicos y opiniones de expertos. Cada recomendación va acompañada de una doble indicación: la letra (A, B o C) indica su fuerza, el número romano (I, II, III) indica la calidad de los datos en los que se basa (véase tabla 1).

Tabla 1. Clasificación de las recomendaciones
Fuerza de la recomendaciónCalidad de los datos
A — recomendación fuerte
B — recomendación moderada
C — recomendación opcional		I — ≥1 ensayo clínico aleatorizado con criterios de valoración clínicos y/o de laboratorio validados
II — ≥1 ensayo clínico bien diseñado sin aleatorización o estudio de cohorte observacional
III — opinión de los expertos

Composición del Panel de Expertos

Los miembros del Panel de Expertos (en adelante el Panel) que elaboraron las guías de tratamiento para COVID-19 fueron designados por los presidentes del Panel en función de la experiencia clínica y el conocimiento en atención al paciente, ciencias traslacionales y clínicas, y/o el desarrollo de guías de tratamiento. El Panel está compuesto por representantes de agencias gubernamentales, organizaciones de atención médica, organizaciones académicas y asociaciones profesionales médicas. Las agencias gubernamentales y las asociaciones profesionales médicas representadas en el Panel son: American College of Chest Physicians, American College of Emergency Physicians, American Thoracic Society, Biomedical Advanced Research and Development Authority, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Department of Defense, Department of Veterans Affairs, Food and Drug Administration, Infectious Diseases Society of America, National Institutes of Health, Pediatric Infectious Diseases Society, Society of Critical Care Medicine, Society of Infectious Diseases Pharmacists.
La participación de representantes de asociaciones profesionales médicas no significa que las asociaciones que representan hayan aceptado todo el documento. Los nombres, afiliaciones e información sobre conflictos de intereses entre los miembros del Panel, los miembros de oficio y el personal de apoyo se proporcionan al final del documento.

Miembros del Panel:

Copresidentes
Roy M. Gulick MD, Weill Cornell Medicine, New York, NY; H. Clifford Lane MD, National Institutes of Health, Bethesda, MD; Henry Masur MD, National Institutes of Health, Bethesda, MD

Secretaria
Alice K. Pau PharmD, National Institutes of Health, Bethesda, MD

Miembros
Judith Aberg MD, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY; Adaora Adimora MD, UNC School of Medicine, Chapel Hill, NC; Jason Baker MD, Hennepin Healthcare/University of Minnesota, Minneapolis, MN; Roger Bedimo MD; University of Texas Southwestern/ VA North Texas Health Care System, Dallas, TX; Stephen Cantrill MD, Denver Health, Denver, CO; Ann C. Collier MD, University of Washington, Seattle, WA; Craig Coopersmith MD, Emory University School of Medicine, Atlanta, GA; Eric Daar MD, Harbor-UCLA Medical Center, Torrance, CA; Susan L. Davis PharmD, Wayne State University, Detroit, MI; Amy L. Dzierba PharmD, New York-Presbyterian Hospital, New York, NY; Laura Evans MD, University of Washington, Seattle, WA; Rajesh Gandhi MD, Massachusetts General Hospital/Harvard Medical School, Boston, MA; David Glidden PhD, University of California San Francisco, San Francisco, CA; Birgit Grund PhD, University of Minnesota, Minneapolis, MN; Erica J. Hardy MD, Warren Alpert Medical School, Brown University, Providence, RI; Brenna L. Hughes MD, Duke University School of Medicine, Chapel Hill, NC; Steven Johnson MD, University of Colorado School of Medicine, Aurora, CO; Marla J. Keller MD, Albert Einstein College of Medicine/Montefiore Medical Center, Bronx, NY; Arthur Kim MD PhD, Massachusetts General Hospital/Harvard Medical School, Boston, MA; Jeffrey L. Lennox MD, Emory University School of Medicine, Atlanta, GA; Mitchell M. Levy MD, Warren Alpert Medical School, Brown University, Providence, RI; Gregory Martin MD, Emory University School of Medicine, Atlanta, GA; Susanna Naggie MD, Duke University School of Medicine, Durham, NC; Steven Q. Simpson MD, University of Kansas Medical Center, Kansas City, KS; Susan Swindells MD, University of Nebraska Medical Center, Omaha, NE; Pablo Tebas MD, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA; Phyllis Tien MD, University of California San Francisco, San Francisco, CA; Alpana A. Waghmare MD, Seattle Children’s Hospital, Seattle, WA; Kevin C. Wilson MD, Boston University School of Medicine, Boston, MA

Miembros de oficio que representan el Gobierno de los Estados Unidos
Timothy Burgess MD, Department of Defense, Bethesda, MD; Joseph Francis MD, Department of Veterans Affairs, Washington, DC; Virginia Sheikh MD, Food and Drug Administration, Silver Spring, MD; Timothy Uyeki MD, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA; Robert Walker MD, Biomedical Advanced Research and Development Authority, Washington, DC

Grupo gubernamental de apoyo
Pamela Belperio PharmD, Department of Veterans Affairs, Los Angeles, CA; John T. Brooks MD, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA; Richard T. Davey Jr MD, National Institutes of Health, Bethesda, MD; Laurie K. Doepel, National Institutes of Health, Bethesda, MD; Robert W. Eisinger PhD, National Institutes of Health, Bethesda, MD; Elizabeth S. Higgs MD, National Institutes of Health, Bethesda, MD; Martha C. Nason PhD, National Institutes of Health, Bethesda, MD; Nitin Seam MD, National Institutes of Health, Bethesda, MD; Kanal Singh MD, National Institutes of Health, Bethesda, MD

Secretarios de apoyo
Page Crew PharmD, National Institutes of Health, Bethesda, MD; Safia Kuriakose PharmD, Leidos Biomedical Res, Inc., in support of NIAID, Frederick, MD; Andrea M. Lerner MD, National Institutes of Health, Bethesda, MD

Metodología de las guías

Cada parte de las guías ha sido desarrollada por un grupo de trabajo compuesto por miembros del Panel con conocimiento especializado en un campo determinado. La responsabilidad de cada grupo de trabajo era encontrar información relevante y datos científicos publicados, y realizar su completa revisión sistemática. Los grupos de trabajo propondrán actualizaciones de las guías basadas en los últimos datos científicos publicados y en la evolución de la información clínica.
Cada parte de las guías ha sido revisada, en caso necesario modificada, y sometida a la votación de todo el Panel. La incorporación de la recomendación en las guías requería un voto mayoritario. Los miembros del Panel deben mantener la confidencialidad sobre todas las deliberaciones del Panel y los datos no publicados analizados durante el proceso de desarrollo de las guías.

Metodología de síntesis de datos y formulación de recomendaciones

Los grupos de trabajo llevan a cabo una verificación crítica de los datos disponibles y los sintetizan para formular recomendaciones sobre esta base. El análisis cubre en particular los siguientes aspectos de los datos: tipo de estudio (p. ej. serie de casos, estudio de cohorte prospectivo, ensayo aleatorizado), calidad e idoneidad de los métodos utilizados, número de participantes y tamaño de los efectos. Para cada recomendación se proporciona su fuerza y la calidad de los datos en los que está basada, según la clasificación dada en la tabla 1.
Se debe enfatizar que, al desarrollar estas guías, el Panel se basó en gran medida en la experiencia con otras enfermedades, complementada por una experiencia clínica personal creciente con la COVID-19, así como en la literatura científica sobre la COVID-19 en rápido crecimiento. Si el Panel consideró relevante alguna información publicada en otras guías, la ha incluido en el presente documento con el consentimiento de sus autores.

Evolución del conocimiento sobre el tratamiento de COVID-19

Actualmente, no hay medicamentos para COVID-19 aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA). Sin embargo, se está estudiando una variedad de medicamentos aprobados para otras indicaciones, así como numerosas moléculas nuevas, para el tratamiento de COVID-19 en varios cientos de ensayos clínicos en todo el mundo. La información sobre estos estudios está disponible en ClinicalTrials.gov.
Además, los médicos pueden prescribir fármacos experimentales o fármacos registrados para otras indicaciones, gracias a mecanismos como: la autorización de uso (de un fármaco) de emergencia (EUA), la autorización de uso de emergencia de un nuevo fármaco experimental (EIND), el uso compasivo (administración de un fármaco no registrado en pacientes gravemente enfermos cuando no hay otro método de tratamiento — nota del editor), programas de acceso expandido (EAP [uso de un medicamento aún no registrado excepto para ensayos clínicos — nota del editor]) o uso fuera de la ficha técnica (off label).
Por tanto, el Panel recomienda que, siempre que sea posible, se evalúen los fármacos prometedores que no estén registrados o aprobados para su uso en COVID-19 como parte de ensayos clínicos bien diseñados con grupo control. Esto también se aplica a los fármacos registrados o autorizados para otras indicaciones. El Panel es consciente no solo de la importancia fundamental de los ensayos clínicos para proporcionar datos que permitan responder a las preguntas sobre la seguridad y la eficacia de los posibles tratamientos de COVID-19, sino también de que muchos pacientes y médicos no tienen acceso a estos métodos y, sin embargo, buscan orientación para utilizarlos.
Por último, cabe destacar que las recomendaciones de tratamiento que figuran en estas guías no son obligatorias. La decisión final sobre cómo proceder se toma conjuntamente por el paciente y su médico.

COVID-19: información general

Epidemiología

Desde los primeros casos, registrados en enero de 2020 en China, la epidemia se ha extendido por todo el mundo, convirtiéndose en una pandemia. A fecha de 19 de abril de 2020, el número de casos de COVID-19, o enfermedad por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), había superado los 2,4 mill., y habían muerto más de 165 000 pacientes. Se han notificado casos de COVID-19 en más de 180 países, incluidos los 50 estados de los Estados Unidos.1,2
Personas de todas las edades están expuestas a la infección por el SARS-CoV-2 y al curso grave de la enfermedad, pero la probabilidad de muerte es mayor en las personas ≥65 años y en los residentes de instituciones de atención a largo plazo.
El segundo grupo con mayor riesgo de desarrollar COVID-19 es el de las personas de todas las edades que padecen ciertas enfermedades concomitantes, especialmente las no controladas, como hipertensión, enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, enfermedades respiratorias crónicas, neoplasias malignas, enfermedades renales y obesidad.3-7

Cuadro clínico

El período de incubación de COVID-19 se establece en ≤14 días desde la exposición a la infección, y la mediana es de 4-5 días.4,8,9 El espectro del cuadro clínico es amplio: desde la infección asintomática, hasta la neumonía grave con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y la muerte. De 72 314 enfermos con COVID-19 en China, en el 81 % el curso de la enfermedad fue leve, en el 14 % grave y en el 5 % crítico.10 En los Estados Unidos, en un grupo de 1482 pacientes hospitalizados con COVID-19 confirmado, los primeros síntomas más comunes fueron tos (86 %), fiebre o escalofríos (85 %), disnea (80 %), diarrea (27 %) y náuseas (24 %).7 Otros síntomas reportados incluyeron expectoración con esputo, cefalea, vértigo, secreción nasal, pérdida del olfato, trastornos del gusto, dolor de garganta, dolor abdominal, pérdida de apetito y vómitos.
Las pruebas de laboratorio en pacientes con COVID-19 generalmente muestran leucopenia con linfopenia. Otras alteraciones encontradas son el aumento de la actividad de las aminotransferasas y de la lactato deshidrogenasa, y el aumento de las concentraciones de proteína C-reactiva, dímero D y ferritina. Las radiografías de tórax muestran diferentes alteraciones, pero son típicas las opacidades multifocales bilaterales. En la tomografía computarizada (TC), los cambios también son diversos, y la imagen típica incluye opacidades periféricas bilaterales del tipo de vidrio esmerilado; a medida que la enfermedad se desarrolla, surgen densidades.11 Las pruebas de imagen pueden revelar alteraciones no solo en la etapa inicial de la enfermedad, sino también en pacientes asintomáticos.11

Diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2

En condiciones ideales, a una prueba diagnóstica deberían someterse todos los pacientes con síntomas indicativos de COVID-19, las personas que han tenido un contacto de alto riesgo de infección y aquellas que con probabilidad van a estar expuestas a la infección en varias ocasiones, es decir, profesionales de la salud y servicios de primeros auxilios. (…)
En los Estados Unidos, los CDC recomiendan tomar muestras de la parte nasal de la faringe para detectar el SARS-CoV-2. Puede ser aceptable recoger frotis de la cavidad nasal o de la parte oral de la faringe.12 El examen del material de las vías respiratorias bajas con más frecuencia da resultado positivo que el de las vías respiratorias altas, pero a menudo se rechaza su toma debido al riesgo de transmisión del virus por aerosoles generados durante este procedimiento.
La base de las pruebas de diagnóstico iniciales para SARS-CoV-2 es el método de la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (PCR-TI). Posteriormente se han desarrollado pruebas basadas en otros métodos. La FDA ha autorizado más de 20 pruebas diagnósticas para la infección por SARS-CoV-2 en el marco del procedimiento EUA.13 Actualmente se están realizando estudios que comparan estas pruebas.
Dependiendo de la disponibilidad de pruebas de diagnóstico para el SARS-CoV-2, los CDC han desarrollado las siguientes prioridades, que se actualizarán periódicamente14
1) prioridad 1: pruebas para reducir el riesgo de infecciones hospitalarias y mantener la eficacia del sistema de salud
   a) pacientes hospitalizados
   b) profesionales de la salud sintomáticos
2) prioridad 2: pruebas para identificar y separar rápidamente a las personas con mayor riesgo de complicaciones debido a la infección
   a) residentes de centros de atención a largo plazo con síntomas (indicativos de COVID-19)
   b) personas ≥65 años sintomáticas
   c) personas con comorbilidades y síntomas
   d) trabajadores de primeros auxilios (personal de ambulancia, bomberos, policías, etc. — nota del editor) con síntomas
3) prioridad 3: pruebas para limitar la transmisión extrahospitalaria y garantizar la salud de los trabajadores esenciales
   a) personas con síntomas leves pertenecientes a comunidades con un alto porcentaje de personas hospitalizadas por COVID-19
   b) trabajadores de infraestructuras críticas sintomáticos
   c) personas sintomáticas que no pertenecen a ninguna de las categorías anteriores
   d) todos los profesionales de la salud y trabajadores de primeros auxilios.
Es importante recordar que la prueba puede dar un resultado falso negativo. En las personas cuya probabilidad de infección se evalúa como alta a partir de la anamnesis sobre la exposición y/o síntomas clínicos, un solo resultado negativo no permite excluir por completo la infección por el SARS-CoV-2 y, por consiguiente, la prueba debe repetirse.

Vías de transmisión del SARS-CoV-2 y medidas de prevención estándar

No se sabe exactamente cuándo comienza ni cuánto tiempo dura la excreción del virus y su período de infectividad. El ARN del virus puede detectarse en el material de las vías respiratorias superiores tomado de personas infectadas con SARS-CoV-2, en las que la enfermedad tiene un curso asintomático o que aún no han desarrollado síntomas.15 Se han descrito casos de transmisión del SARS-CoV-2 por personas asintomáticas,16-18 aunque se desconoce la magnitud de este fenómeno.

Resumen de las recomendaciones

1. El Panel no recomienda el uso de ningún fármaco para la profilaxis preexposición (PrEP) de la infección por SARS-CoV-2, excepto en los ensayos clínicos (A III).
2. El Panel tampoco recomienda el uso de ningún fármaco para la profilaxis posexposición (PEP) de la infección por SARS-CoV-2, excepto en los ensayos clínicos (A III).
3. El Panel recomienda que no se realicen pruebas de laboratorio adicionales ni se aplique un tratamiento causal a los pacientes con sospecha de COVID-19 ni a las personas con COVID-19 confirmada de curso asintomático o en la fase presintomática (A III).
4. Hasta el momento, no se ha comprobado la seguridad ni la eficacia de ningún fármaco en el tratamiento de COVID-19. No existen datos suficientes que permitan recomendar a favor o en contra de la utilización de ningún tratamiento antiviral o inmunomodulador en pacientes con COVID-19 de curso leve, moderado o grave, o en estado crítico (A III).

Bibliografía:

 1. World Health Organization: Coronavirus disease (COVID-2019) situation reports, 2020, https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/ (consulta: 9.04.2020)
2. Centers for Disease Control and Prevention: Coronavirus disease 2019 (COVID-19): cases in U.S. 2020, https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/cases-updates/cases-in-us. html (consulta: 9.04.2020)
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4. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y. y cols., Characteristics of coronavirus disease 2019 in China, N. Engl. J. Med., 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32109013
5. Cai Q., Chen F., Luo F. y cols., Obesity and COVID-19 severity in a designated hospital in Shenzhen, China. Preprints with the Lancet, 2020 (preprint). https://papers.ssrn.com/ sol3/papers.cfm?abstract_id=3556658
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7. Garg S., Kim L., Whitaker M. y cols., Hospitalization rates and characteristics of patients hospitalized with laboratory-confirmed coronavirus disease 2019 – COVID-NET, 14 states, March 1–30, 2020, MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2020; 69: 458–464. https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32298251
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9. Lauer S.A., Grantz K.H., Bi Q. y cols., The incubation period of coronavirus disease 2019 (COVID-19) from publicly reported confirmed cases: estimation and application, Ann. Intern. Med., 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32150748
10. Wu Z., McGoogan J.M., Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72,314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention, JAMA, 2020. https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/32091533
11. Shi H., Han X., Jiang N. y cols., Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study, Lancet Infect. Dis., 2020; 20: 425–434. https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32105637
12. Centers for Disease Control and Prevention: Interim guidelines for collecting, handling, and testing clinical specimens from persons for coronavirus disease 2019 (COVID-19), 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/lab/guidelines-clinical-specimens. html (consulta: 8.04.2020)
13. Food and Drug Administration: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) emergency use authorizations for medical devices, 2020. https://www.fda.gov/medical-devices/emergency-situations-medical-devices/ emergency-use-authorizations#covid19ivd (consulta: 8.04.2020)
14. Centers for Disease Control and Prevention: Evaluating and testing persons for coronavirus disease 2019 (COVID-19), 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/ clinical-criteria.html (consulta: 8.04.2020)
15. Pan Y., Zhang D., Yang P. y cols., Viral load of SARS-CoV-2 in clinical samples, Lancet Infect. Dis., 2020; 20: 411–412. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32105638
16. Rothe C., Schunk M., Sothmann P. y cols., Transmission of 2019-nCoV infection from an asymptomatic contact in Germany. N. Engl. J. Med., 2020; 382: 970–971. https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32003551
17. Yu P., Zhu J., Zhang Z. y cols., A familial cluster of infection associated with the 2019 novel coronavirus indicating potential person-to-person transmission during the incubation period, J. Infect. Dis., 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32067043
18. Bai Y., Yao L., Wei T. y cols., Presumed asymptomatic carrier transmission of COVID-19. JAMA, 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32083643