Guías NIH: tratamiento de COVID-19. Control de la infección

18.05.2020
Leczenie COVID-19 – wytyczne National Institutes of Health (USA)
Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines, National Health Institutes, Bethesda, MD, Estados Unidos. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/ (21.04.2020)

Atención a pacientes con COVID-19 en estado crítico

Control de la infección

Los profesionales de salud deben seguir las normas y procedimientos para control de infecciones en el centro sanitario correspondiente.
El Panel recomienda que los profesionales de salud que realicen procedimientos que generan aerosoles en pacientes con COVID-19 utilicen, además de otros EPI (es decir, guantes, bata y protección ocular: pantalla facial o gafas integrales), una mascarilla con filtro debidamente ajustada (N95 [FFP2 según la norma europea — nota de la editorial]) o un PAPR, y no una mascarilla quirúrgica (A III).
Los procedimientos asociados con la formación de aerosoles incluyen: intubación endotraqueal y extubación, broncoscopia, aspiración de secreciones con sistema abierto, HFNOT, oxigenoterapia con mascarilla facial, tratamiento de nebulización, ventilación manual, colocación del paciente en decúbito prono, desconexión del paciente del respirador, lavado broncoalveolar con un volumen de fluido inferior al estándar (mini-LBA), NIPPV, traqueotomía y reanimación cardiopulmonar.
Justificación: durante la epidemia del SRAS, los procedimientos que generan aerosoles aumentaron el riesgo de infección del personal médico.1,2 Las mascarillas con filtro N95, siempre que se ajusten correctamente, bloquean un 95-99 % de las partículas de aerosol. Las mascarillas quirúrgicas protegen contra las partículas, gotitas y contra pulverizaciones, pero son menos eficaces para bloquear las partículas pequeñas (<5 µm) y los aerosoles.3
El Panel recomienda reducir al mínimo el número de procedimientos que generan aerosoles en los pacientes con COVID-19 que se encuentran en la UCI y, en caso de que estos procedimientos fueran necesarios, realizarlos en salas con presión negativa (A III).
Justificación: las salas con presión negativa reducen el riesgo de transmisión de infecciones entre salas y el riesgo de infección para el personal sanitario y los pacientes que se encuentran fuera de la sala en la se realizan los procedimientos que generan aerosoles. Durante la epidemia de SRAS, el uso de salas con presión negativa previno eficazmente la propagación del virus.2 Si no es posible el uso de este tipo de salas, se debe utilizar el filtro HEPA, en particular en el caso de los pacientes que reciben HFNOT o ventilación no invasiva. En los estudios de simulación, los filtros HEPA redujeron la transmisión del virus.4
El Panel recomienda que los profesionales de salud que brindan atención estándar a pacientes con COVID-19 no ventilados mecánicamente utilicen, además de otros EPI, una mascarilla quirúrgica y no una mascarilla con filtro (B III).
El Panel recomienda que los profesionales de salud que realicen procedimientos no relacionados con la formación de aerosoles, en pacientes con COVID-19 ventilados mecánicamente (sistema cerrado), utilicen, entre otros EPI, una mascarilla quirúrgica (B III).

Justificación: los datos disponibles indican que las mascarillas quirúrgicas probablemente previenen la transmisión de infecciones estacionales por virus respiratorios confirmadas en laboratorio (p. ej. gripe) al igual que las mascarillas N95.5.6 En las guías de la SSC sobre el manejo de los pacientes adultos con COVID-19, se actualizó la revisión sistemática con un metaanálisis de estudios aleatorizados, y no se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa entre las mascarillas quirúrgicas y las mascarillas N95 en cuanto al nivel de protección que ofrecen en tales condiciones.7
El Panel recomienda que la intubación endotraqueal en los pacientes con COVID-19 sea realizada, si es posible, por las personas con más experiencia en asegurar la permeablidad de las vías respiratorias (A III).
El Panel recomienda utilizar un videolaringoscopio (si está disponible) para la intubación endotraqueal (C III).

Justificación: durante la intubación de personas con COVID-19 sospechada o confirmada, se deben tomar medidas para maximizar la posibilidad de conseguir una intubación exitosa en el primer intento, y para minimizar la formación de aerosoles.8.9 Por tanto, el Panel recomienda que, en primer lugar, intenten realizar la intubación las personas con más experiencia en asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias. La proximidad al rostro del paciente durante la laringoscopia directa puede exponer al personal médico al contacto con una mayor cantidad de aerosol que contiene el virus. En la sala puede encontrarse solo el personal imprescindible.

Bibliografía:

1. Yam L.Y., Chen R.C., Zhong N.S., SARS: ventilatory and intensive care, Respirology, 2003; 8 (supl.): S31–S35. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15018131
2. Twu S.J., Chen T.J., Chen C.J. y cols., Control measures for severe acute respiratory syndrome (SARS) in Taiwan, Emerg. Infect. Dis., 2003; 9: 718–720. https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/12781013
3. Milton D.K., Fabian M.P., Cowling B.J. y cols., Influenza virus aerosols in human exhaled breath: particle size, culturability, and effect of surgical masks, PLoS Pathog., 2013; 9: e1003205. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23505369
4. Qian H., Li Y., Sun H. y cols., Particle removal efficiency of the portable HEPA air cleaner in a simulated hospital ward, Building Simulation, 2010; 3: 215–224. https://link.springer. com/article/10.1007/s12273-010-0005-4
5. World Health Organization: Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected, 2020. https://www.who.int/publications-detail/ infection-prevention-and-control-during-health-care-when-novel-coronavirus-( ncov)-infection-is-suspected-20200125 (consulta: 8.04.2020)
6. Centers for Disease Control and Prevention: Interim infection prevention and control recommendations for patients with suspected or confirmed coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Healthcare Settings, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/ infection-control/control-recommendations.html (consulta: 8.04.2020)
7. Smith J.D., MacDougall C.C., Johnstone J. y cols., Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks in protecting health care workers from acute respiratory infection: a systematic review and meta-analysis, CMAJ, 2016; 188: 567–574. https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/26952529
8. Tran K., Cimon K., Severn M. y cols., Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review, PLoS One, 2012; 7: e35797. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22563403
9. Lewis S.R., Butler A.R., Parker J. y cols., Videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy for adult patients requiring tracheal intubation: a Cochrane systematic review, Br. J. Anaesth., 2017; 119: 369–383. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28969318

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