Guías NIH: tratamiento de COVID-19. Hemodinámica

18.05.2020
Leczenie COVID-19 – wytyczne National Institutes of Health (USA)
Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines, National Health Institutes, Bethesda, MD, Estados Unidos. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/ (21.04.2020)

Atención a pacientes con COVID-19 en estado crítico

Hemodinámica

Las recomendaciones relativas a la hemodinámica son en gran medida similares a las guías de la SSC publicadas en 2016 sobre el manejo en el caso de sepsis y shock séptico. El manejo de los pacientes con COVID-19 que requieren reanimación con fluidos o soporte hemodinámico debido a un shock debe ser el mismo que en los pacientes con shock séptico.1
En los pacientes con COVID-19 que requieren reanimación con fluidos o soporte hemodinámico debido a un shock, debe realizarse el mismo manejo que en el caso de shock séptico, de acuerdo con otras guías y teniendo en cuenta las excepciones que se indican a continuación.
El Panel recomienda que para valorar la respuesta a la fluidoterapia en pacientes con COVID-19 se utilicen parámetros dinámicos, tales como temperatura de la piel, tiempo de retorno capilar y/o concentración de lactato en la sangre, considerando que son superiores a los parámetros estáticos (B II).
Justificación: no hay datos directos sobre la estrategia óptima para la reanimación con fluidos en pacientes con COVID-19 en estado de shock. Una revisión sistemática con metaanálisis de 13 ensayos clínicos aleatorizados, realizados en una población distinta a la de pacientes con COVID-19 (n = 1652)2, mostró que el uso de parámetros dinámicos en lugar de parámetros estáticos para valorar la eficacia de la fluidoterapia reduce la mortalidad (RR 0,59; IC 95 %: 0,42-0,83) y acorta el tiempo de estancia en la UCI (en un promedio de 1,16 días; IC 95 %: 0,36-1,97) y la duración de aplicación de ventilación mecánica (diferencia de media ponderada: 2,98 h; IC 95 %: 0,89-5,08). En estos ensayos se utilizaron los siguientes parámetros dinámicos: variación del volumen sistólico (SVV), variación de la presión del pulso (PPV) y cambio del volumen por latido durante la elevación pasiva de las extremidades inferiores o después de una transfusión de fluidos. La elevación pasiva de las extremidades se caracteriza por tener la mayor exactitud en la predicción de las respuestas a la fluidoterapia, seguida de la valoración de PPV y SVV.3 Los parámetros estáticos valorados fueron los indicadores utilizados en el tratamiento dirigido a lograr de forma temprana los objetivos hemodinámicos (p. ej. presión venosa central, presión arterial media).
Los efectos de la reanimación con fluidos en pacientes en estado de shock con enfermedades distintas a la COVID-19, basados en la valoración de la concentración de lactato en la sangre, se resumieron en una revisión sistemática con un metaanálisis de 7 ensayos clínicos aleatorizados (n = 1301). En comparación con el procedimiento basado en la valoración de la saturación de oxígeno en la vena cava superior (ScvO2), el procedimiento dirigido a reducir rápidamente la concentración de lactato en sangre se asoció con una reducción de la mortalidad (RR 0,68; IC 95 %: 0,56-0,82), una estancia más corta en la UCI (diferencia media: 1,64 días; IC 95 %: 0,05-3,23) y la reducción del tiempo de aplicación de la ventilación mecánica (diferencia media: 10,22 h; IC 95 %: 5,50-15,94).4
El Panel recomienda el uso de soluciones cristaloides balanceadas en lugar de soluciones no balanceadas (B II) para la resucitación de pacientes adultos con COVID-19 en estado de shock.
Justificación: en un ensayo pragmático aleatorizado en el que se compararon los efectos de las soluciones cristaloides balanceadas con las no balanceadas, en 15 802 pacientes adultos en estado crítico el uso de soluciones balanceadas se asoció con la reducción del riesgo de aparición de un criterio de valoración complejo (muerte, inicio de una terapia de reemplazo renal o alteración permanente de la función renal; OR 0,90; IC 95 %: 0,82-0,99; p = 0,04).5 En el subgrupo de pacientes con sepsis (n = 1641) se constató una reducción de la mortalidad (OR corregido 0,74; IC 95 %: 0,59-0,93; p = 0,01) y una disminución del tiempo de utilización de fármacos vasoconstrictores y de la terapia de reemplazo renal.6 Un metaanálisis posterior de 21 ensayos aleatorizados (n = 20 213), en los que se comparó el uso de soluciones cristaloides balanceadas con la utilización de NaCl al 0,9 % en la reanimación con fluidos en adultos y niños en estado crítico, mostró diferencias clínicamente no significativas en la mortalidad hospitalaria (OR 0,91; IC 95 %: 0,83-1,01) y en la aparición de lesión renal aguda (OR 0,92; IC 95 %: 0,84-1,00).7
El Panel recomienda no utilizar soluciones de albúmina (B I) en la reanimación inicial con fluidos en los pacientes adultos con COVID-19 en estado de shock.
Justificación: un metaanálisis de los resultados de 20 ensayos clínicos aleatorizados realizados en una población distinta a la de pacientes con COVID-19 (n = 13 047), en los que se comparó el uso de solución de albúmina o plasma fresco congelado con la utilización de solución de cristaloides en pacientes en estado crítico, no mostró diferencias en la mortalidad general.8 Otro metaanálisis de 17 ensayos clínicos aleatorizados (n = 1977), también realizados en una población distinta a la de pacientes con COVID-19, en los que se comparó el uso de la solución de albúmina con la utilización de solución de cristaloides en pacientes con sepsis, indicó una reducción de la mortalidad (OR 0,82; IC 95 %: 0,67-1,0; p = 0,047).9 Debido al coste elevado y a la falta de un beneficio clínico concluyente, el Panel sugiere no utilizar las soluciones de albúmina en la reanimación rutinaria inicial en pacientes con COVID‑19 en estado de shock.
Recomendaciones adicionales basadas en los principios generales de la terapia intensiva
1. El Panel recomienda no utilizar soluciones de hidroxietilalmidón para reponer el volumen intravascular en enfermos con sepsis o shock séptico (I A).
2. El Panel recomienda el uso de noradrenalina como vasoconstrictor de elección (A II). El Panel recomienda añadir vasopresina (hasta 0,03 uds./min) o adrenalina (C II) a la noradrenalina, con el fin de aumentar la presión arterial media hasta el valor objetivo, o añadir vasopresina (hasta 0,03 uds./min) (C II) para reducir la dosis de noradrenalina.
3. El Panel recomienda el uso de la dopamina como fármaco alternativo a la noradrenalina solo en algunos pacientes (p. ej. los que presentan riesgo bajo de taquiarritmia con bradicardia absoluta o relativa) (B II).
4. El Panel recomienda no utilizar dopamina a dosis bajas para la protección de los riñones (B II).
5. El Panel recomienda añadir dobutamina en pacientes con síntomas de hipoperfusión persistente a pesar de una adecuada fluidoterapia y el uso de fármacos vasoconstrictores (B II).
6. El Panel recomienda introducir catéter a la arteria lo antes posible en todos los pacientes que requieran el uso de fármacos vasopresores, siempre que exista esta posibilidad (B III).
7. El Panel recomienda el uso de glucocorticoides a dosis bajas ("anti-shock"), en lugar de no utilizar la corticoterapia, en pacientes adultos con COVID-19 en caso de shock refractario al tratamiento (B II).
8. En un shock séptico se suele administrar hidrocortisona intravenosa a dosis de 200 mg/d, en infusión continua o en varios bolos. La duración del tratamiento con hidrocortisona suele depender de la valoración clínica.

Bibliografía:

1. Rhodes A., Evans L.E., Alhazzani W. y cols., Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016, Crit. Care Med., 2017; 45: 486–552. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28098591
2. Bednarczyk J.M., Fridfinnson J.A., Kumar A. y cols., Incorporating dynamic assessment of fluid responsiveness into goal-directed therapy: a systematic review and meta-analysis, Crit. Care Med., 2017; 45: 1538–1545. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28817481
3. Bentzer P., Griesdale D.E., Boyd J. y cols., Will this hemodynamically unstable patient respond to a bolus of intravenous fluids?, JAMA, 2016; 316: 1298–1309. https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27673307
4. Pan J., Peng M., Liao C. y cols., Relative efficacy and safety of early lactate clearance-guided therapy resuscitation in patients with sepsis: a meta-analysis, Medicine (Baltimore), 2019; 98: e14453. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30813144
5. Semler M.W., Self W.H., Wanderer J.P. y cols., Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults, N. Engl. J. Med., 2018; 378: 829–839. https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/29485925
6. Brown R.M., Wang L., Coston T.D. y cols., Balanced crystalloids versus saline in sepsis. A secondary analysis of the SMART clinical trial, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2019; 200: 1487–1495. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31454263
7. Antequera Martin A.M., Barea Mendoza J.A., Muriel A. y cols., Buffered solutions versus 0.9% saline for resuscitation in critically ill adults and children, Cochrane Database Syst. Rev., 2019; 7: CD012247. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31334842
8. Lewis S.R., Pritchard M.W., Evans D.J. y cols., Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people, Cochrane Database Syst. Rev., 2018; 8: CD000567. https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30073665
9. Delaney A.P., Dan A., McCaffrey J., Finfer S., The role of albumin as a resuscitation fluid for patients with sepsis: a systematic review and meta-analysis, Crit. Care Med., 2011; 39: 386–391. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21248514

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