Guías NIH: tratamiento de COVID-19. Oxigenación de la sangre y ventilación

18.05.2020
Leczenie COVID-19 – wytyczne National Institutes of Health (USA)
Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines, National Health Institutes, Bethesda, MD, Estados Unidos. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/ (21.04.2020)

Atención a pacientes con COVID-19 en estado crítico

Oxigenación de la sangre y ventilación

Las siguientes recomendaciones de actuación reflejan las bien documentadas guías de la SSC para el manejo de la sepsis en adultos, niños y enfermos con COVID-19. Estas guías son más detalladas y contienen datos a partir de los cuales se han formulado las recomendaciones.
En los enfermos adultos con COVID-19 que reciben oxígeno, el Panel recomienda un estrecho seguimiento de la capacidad respiratoria y, en caso de empeoramiento, una intubación endotraqueal temprana realizada en condiciones controladas por un médico experimentado (A II).
En los enfermos adultos con COVID-19 con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica a pesar de la oxigenoterapia pasiva convencional, el Panel recomienda el uso de HFNOT en lugar de NIPPV (B I).

Si no se dispone de HFNOT y no hay indicaciones para la intubación endotraqueal, el Panel recomienda que en los enfermos adultos con COVID-19 e insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica se intente la NIPPV con un estrecho seguimiento del paciente (B III).
Justificación: los enfermos con COVID-19 hospitalizados a menudo experimentan hipoxemia. Los criterios para la hospitalización, el tratamiento en la UCI y el uso de ventilación mecánica varían de un país a otro. En algunos hospitales de los Estados Unidos, >25 % de los pacientes hospitalizados requiere tratamiento en la UCI, la mayoría debido a insuficiencia respiratoria aguda.1-5
La oxigenoterapia estándar puede no ser suficiente para cubrir la demanda de oxígeno de adultos con COVID-19 con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica. Entonces se puede usar HFNOT, NIPPV o ventilación mecánica invasiva.
HFNOT y NIPPV se prefieren a la oxigenoterapia convencional según los datos de ensayos clínicos realizados en poblaciones otras que enfermos con COVID-19, y de metaanálisis, que han demostrado una reducción en la necesidad de intensificar el tratamiento e intubar a los enfermos que han recibido HFNOT o NIPPV.6,7
Según los datos de un ensayo clínico sin enmascaramiento realizado antes del brote de la pandemia de COVID-19 en la población de enfermos con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica, se prefiere el uso de HFNOT al de NIPPV. Este estudio mostró que HFNOT acorta el tiempo de ventilación en comparación con la oxigenoterapia convencional y NIPPV (24 vs. 22 vs. 19 días sin respirador; p = 0,02) y se asocia a una menor mortalidad dentro de los 90 días en comparación con la oxigenoterapia convencional (HR 2,01; IC 95 %: 1,01-3,99) y NIPPV (HR 2,50; IC 95 %: 1,31-4,78).8
En el subgrupo de pacientes con hipoxemia más grave (PaO2/FiO2 ≤200), la HFNOT redujo la frecuencia de intubación en comparación con la oxigenoterapia convencional y NIPPV (HR 2,07 y 2,57 respectivamente). Esto fue confirmado por un metaanálisis que mostró que la probabilidad de intubación (OR 0,48; IC 95 %: 0,31-0,73) y la mortalidad en la UCI (OR 0,36; IC 95 %: 0,20-0,63) son más bajas en pacientes que reciben HFNOT que en pacientes que reciben NIPPV.9 La reducción de la frecuencia de intubación puede ser particularmente importante en caso de presencia de posibilidades limitadas para utilizar asistencia respiratoria mecánica.
Es esencial una estrecha observación de los pacientes con COVID-19 con hipoxemia, dirigida hacia la descompensación respiratoria. Para garantizar la seguridad del paciente y del personal médico, la intubación debe ser realizada en condiciones controladas por un médico experimentado.
En los enfermos en los que adicionalmente se presenta insuficiencia aguda de otros órganos o una enfermedad crónica, y también cuando no se dispone de NIPPV ni HFNOT, puede estar especialmente justificada la intubación endotraqueal temprana. La frecuencia de fracasos de la NIPPV es alta en enfermos con neumonía viral otra que en el curso de COVID-1910,11 y en enfermos con SDRA.12,13 Además, la NIPPV puede causar la formación de aerosoles y, por tanto, aumentar la transmisión hospitalaria del SARS-CoV-2.14,15 No es seguro si en caso de la HFNOT el riesgo de transmisión hospitalaria del SARS-CoV-2 asociada a la formación de aerosoles sea menor.
No se han realizado estudios sobre la oxigenoterapia en adultos con COVID-19, pero los datos indirectos sobre otras enfermedades que requieren administración de oxígeno indican que el valor óptimo de SpO2 es 92-96 %.
Un metaanálisis de 25 ensayos aleatorizados indica que una estrategia liberal de oxigenoterapia (mediana de SpO2 96 %) se asocia a una mayor mortalidad hospitalaria (RR 1,21; IC 95 %: 1,03-1,43).16
En un ensayo aleatorizado conocido bajo el acrónimo LOCO2, se compararon 2 estrategias de oxigenoterapia: conservadora (SpO2 objetivo 88-92 %) y liberal (SpO2 objetivo ≥96 %).17 El estudio acabó antes de lo previsto debido a las preocupaciones por la seguridad y a la baja probabilidad de demostrar beneficios. Se observó un aumento de la mortalidad a 28 días (riesgo atribuible [RA] 8 %; IC 95 %: de –5 a 21) y a 90 días (RA 14 %; IC 95 %: 0,7-27) en el grupo con oxigenoterapia conservadora. Tales diferencias serían importantes si fueran reales, pero no tenían el poder estadístico suficiente para confirmarlas o excluirlas definitivamente.
En enfermos adultos con COVID-19 y SDRA ventilados mecánicamente, el Panel recomienda:
1) utilizar volúmenes corrientes (VC) pequeños, es decir, 4-8 ml/kg de peso ideal y no superiores (A I)
2) mantener la presión meseta <30 cm H2O (A II)
3) utilizar una estrategia conservadora de fluidoterapia en lugar de una estrategia liberal (B II)
4) no utilizar óxido nítrico inhalado de forma rutinaria (A I).
Justificación: actualmente no hay datos que indiquen que la ventilación de pacientes con SDRA en el curso de la COVID-19 debería ser diferente del tratamiento de enfermos con neumonía causada por el virus de la gripe u otros virus respiratorios.
En enfermos adultos con COVID-19 y SDRA moderado o grave ventilados mecánicamente, el Panel recomienda:
1) una estrategia de valores más altos de presión positiva al final de la espiración (PEEP) en lugar de una estrategia de valores más bajos de PEEP (B II)
2) si la hipoxemia persiste a pesar de una ventilación pulmonar mecánica óptima: se recomienda la ventilación en decúbito prono durante 12-16 horas al día (B II).
Justificación: en pacientes con SDRA no relacionado con la COVID-19, se recomienda la ventilación en decúbito prono para mejorar la oxigenación de la sangre y conseguir una ventilación más uniforme de los pulmones. La ventilación en decúbito prono también se usa en pacientes con COVID-19, aunque actualmente hay muy poca experiencia clínica para sacar conclusiones sobre la efectividad y los efectos a largo plazo de dicho tratamiento.18 Sin embargo, incluso en centros con experiencia en ventilación en decúbito prono, para un cambio seguro de la posición del paciente se requiere la participación de varios miembros del personal sanitario, con el fin de que el tubo endotraqueal y otros tubos y catéteres no se desconecten. Todos los miembros del personal deberían usar los EPI apropiados. Dependiendo de los recursos locales de EPI, especialmente si son escasos, el riesgo de exposición al SARS‑CoV‑2 puede superar los beneficios de la ventilación en decúbito prono del paciente.
El Panel recomienda el uso de bloqueadores neuromusculares (NMBA) en bolos o en infusión continua para facilitar la ventilación conservadora pulmonar (B III).
En el caso de una persistente falta de sincronización entre el paciente y el respirador, lo que se asocia al riesgo de lesión pulmonar, de la necesidad de sedación profunda continua, de la ventilación en decúbito prono o de una presión meseta persistentemente alta, el Panel recomienda el uso de NMBA en infusión continua durante hasta 48 horas, siempre que la ansiedad y el dolor del paciente puedan monitorizarse y controlarse adecuadamente (B III).
Justificación:
la recomendación de utilizar NMBA en bolos o en infusión continua para facilitar la ventilación conservadora pulmonar puede requerir visitas más frecuentes del personal médico en la sala del paciente para poder realizar un control estrecho de su estado. Por eso, en algunas situaciones, el riesgo de infección por SARS-CoV-2 y la necesidad de usar siempre EPI pueden superar los beneficios del uso de NMBA.
En enfermos adultos con COVID-19 ventilados mecánicamente con SDRA grave e hipoxemia persistente a pesar de una ventilación óptima y el uso de otras terapias de emergencia, el Panel recomienda:
1) utilizar maniobras de reclutamiento alveolar (C II)
2) utilizar maniobras de reclutamiento alveolar sin aumentar gradualmente los valores de PEEP (A II)
3) intentar, como terapia de emergencia, el uso de fármacos vasodilatadores pulmonares inhalados y realizar su discontinuación gradual si la oxigenación de la sangre no mejora rápidamente (C III).

Bibliografía:

1. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y. y cols., Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China, N. Engl. J. Med., 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32109013
2. Wu Z., McGoogan J.M., Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72,314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention, JAMA, 2020. https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/32091533
3. Arentz M., Yim E., Klaff L. y cols., Characteristics and outcomes of 21 critically ill patients with COVID-19 in Washington State, JAMA, 2020. https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/32191259
4. Alhazzani W., Moller M.H., Arabi Y.M. y cols., Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19), Crit. Care Med., 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32224769
5. Wang D., Hu B., Hu C. y cols., Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China, JAMA, 2020. https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32031570
6. Xu X.P., Zhang X.C., Hu S.L. y cols., Noninvasive ventilation in acute hypoxemic nonhypercapnic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis, Crit. Care Med., 2017; 45: e727–e733. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28441237
7. Zhao H., Wang H., Sun F. y cols., High-flow nasal cannula oxygen therapy is superior to conventional oxygen therapy but not to noninvasive mechanical ventilation on intubation rate: a systematic review and meta-analysis, Crit. Care, 2017; 21: 184. https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/28701227
8. Frat J.P., Thille A.W., Mercat A. y cols., High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure, N. Engl. J. Med., 2015; 372: 2185–2196. https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/25981908
9. Ni Y.N., Luo J., Yu H. y cols., The effect of high-flow nasal cannula in reducing the mortality and the rate of endotracheal intubation when used before mechanical ventilation compared with conventional oxygen therapy and noninvasive positive pressure ventilation. A systematic review and meta-analysis, Am. J. Emerg. Med., 2018; 36: 226–233. https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28780231
10. Alraddadi B.M., Qushmaq I., Al-Hameed F.M. y cols., Noninvasive ventilation in critically ill patients with the Middle East respiratory syndrome, Influenza Other Respir. Viruses, 2019; 13: 382–390. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30884185
11. Esquinas A.M., Egbert Pravinkumar S., Scala R. y cols., Noninvasive mechanical ventilation in high-risk pulmonary infections: a clinical review, Eur. Respir. Rev., 2014; 23: 427–438. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25445941
12. He H., Sun B., Liang L. y cols., A multicenter RCT of noninvasive ventilation in pneumonia-induced early mild acute respiratory distress syndrome, Crit. Care, 2019; 23: 300. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31484582
13. Antonelli M., Conti G., Moro M.L. y cols., Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a multi-center study, Intensive Care Med., 2001; 27: 1718–1728. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/11810114
14. Tran K., Cimon K., Severn M. y cols., Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review, PLoS One, 2012; 7: e35797. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22563403
15. Yu I.T., Xie Z.H., Tsoi K.K. y cols., Why did outbreaks of severe acute respiratory syndrome occur in some hospital wards but not in others?, Clin. Infect. Dis., 2007; 44: 1017–1025. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17366443
16. Chu D.K., Kim L.H., Young P.J. y cols., Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis, Lancet, 2018; 391: 1693–1705. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/29726345
17. Barrot L., Asfar P., Mauny F. y cols., Liberal or conservative oxygen therapy for acute respiratory distress syndrome, N. Engl. J. Med., 2020; 382: 999–1008. https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/32160661
18. Pan C., Chen L., Lu C. y cols., Lung recruitability in SARS-CoV-2 associated acute respiratory distress syndrome: a single-center, observational study, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32200645

Volver al artículo principal: Guías NIH: tratamiento de COVID-19. Introducción e información general

Más