Guías NIH: tratamiento de COVID-19. Tratamiento farmacológico

18.05.2020
Leczenie COVID-19 – wytyczne National Institutes of Health (USA)
Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines, National Health Institutes, Bethesda, MD, Estados Unidos. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/ (21.04.2020)

Atención a pacientes con COVID-19 en estado crítico

Tratamiento farmacológico

No hay datos suficientes para recomendar a favor o en contra de la utilización rutinaria de ningún tratamiento antiviral o inmunomodulador en enfermos con COVID-19 de curso grave (A III).
No hay datos suficientes para recomendar a favor o en contra de la utilización de inhibidores de la interleucina-6 (IL-6; p. ej., sarilumab, siltuximab, tocilizumab) en el tratamiento de la COVID-19 (A III).
Justificación: IL-6 es una citocina proinflamatoria pleiotrópica producida por varios tipos de células, incluidos los linfocitos, monocitos y fibroblastos. La infección por SARS-CoV induce la producción dosis dependiente de IL-6 por las células del epitelio bronquial.1
El aumento de la concentración de IL-6 en la sangre puede ser un mediador importante en el caso de una reacción inflamatoria sistémica grave en personas infectadas por SARS-CoV-2. El proceso inflamatorio sistémico en el curso de la COVID-19 y la insuficiencia respiratoria hipoxémica se asocian a una mayor liberación de citocinas; esto queda indicado por el aumento de las concentraciones de IL-6 y proteína C-reactiva en la sangre, pero generalmente no de procalcitonina
No hay datos de ensayos clínicos aleatorizados, ni de grandes estudios de observación de cohortes sobre la eficacia del tocilizumab en enfermos con COVID-19. Existen informes individuales sobre la mejora de la oxigenación de la sangre en enfermos con COVID-19 con reacción inflamatoria sistémica e insuficiencia respiratoria hipoxémica.
El uso de tocilizumab está asociado principalmente al aumento dosis dependiente de la actividad de las enzimas hepáticas en la sangre. La neutropenia o la trombocitopenia aparecen de forma poco frecuente. Otros efectos adversos, como el riesgo de infecciones graves (p. ej. tuberculosis u otras infecciones bacterianas), se han descrito solo en pacientes tratados durante un largo período de tiempo con tocilizumab.2-7 El tocilizumab se utiliza en pacientes que se encuentran en un estado extremadamente grave. Se están llevando a cabo ensayos clínicos cuyos resultados permitirán tomar decisiones racionales sobre si se debe utilizar tocilizumab, y sobre la forma más apropiada de hacerlo.
El Panel de expertos recomienda no utilizar de manera rutinaria glucocorticoides administrados de forma sistémica, en el tratamiento de enfermos con COVID-19 ventilados mecánicamente sin SDRA (B III).
No hay datos suficientes para recomendar a favor o en contra de la utilización de la corticoterapia en pacientes con COVID-19 con SDRA, a menos que no haya otras indicaciones (C I).
Justificación: no se han realizado ensayos clínicos aleatorizados relativos al uso de glucocorticoides en pacientes con COVID-19, incluidos los de curso grave.
En los enfermos con COVID-19 con neumonía grave se describió un aumento de la concentración de citocinas en la sangre, por lo que se utilizaron glucocorticoides.8.9 Además, los efectos antinflamatorios de los glucocorticoides pueden ayudar a inhibir los daños pulmonares típicos de SDRA asociados al estado inflamatorio y la producción de citocinas.8,9
Puede resultar importante la experiencia previa en el uso de glucocorticoides en enfermos infectados por otros coronavirus, o por el virus de la gripe. Una recientemente publicada revisión sistemática de Cochrane, relativa a la neumonía gripal, mostró un aumento en la mortalidad y morbilidad de la neumonía intrahospitalaria en los pacientes tratados con glucocorticoides.10 La heterogeneidad de los estudios, incluidos los diferentes regímenes de dosificación y la diferente duración de la corticoterapia, constituían un factor distorsionador.
En algunos estudios relativos al uso de glucocorticoides en MERS, SRAS y gripe, se ha constatado una relación entre el uso del glucocorticoides y el retraso en la eliminación del virus.11-13
Se han publicado pocos datos de estudios sin grupo control sobre diferentes esquemas de dosificación de glucocorticoides en pacientes con COVID-19. Un reciente análisis retrospectivo (no corregido) de una serie de casos de pacientes con COVID-19 con SDRA señala una reducción de la mortalidad (HR 0,38; IC 95 %: 0,20-0,72) entre los pacientes tratados con metilprednisolona; sin embargo, en este estudio se produjeron factores distorsionadores.14
No se recomienda el uso rutinario de glucocorticoides en enfermos sin SDRA, aunque en pacientes con COVID-19 pueden existir otras indicaciones para la corticoterapia, como el shock persistente a pesar del tratamiento o la miocarditis.10,15
Los glucocorticoides se utilizan en pacientes con COVID-19 de curso grave y crítico.14 Se están llevando a cabo ensayos clínicos cuyos resultados permitirán tomar decisiones racionales sobre si se deben utilizar glucocorticoides (y, en caso afirmativo, en qué momento, a qué dosis y durante cuánto tiempo) en enfermos con COVID-19, incluidos los que padecen SDRA (la lista de ensayos está disponible en la página web ClinicalTrials.gov).
No hay datos suficientes para recomendar el uso de un tratamiento antimicrobiano empírico de amplio espectro en enfermos con COVID-19 de curso grave o en estado crítico, a menos que haya otras indicaciones (B III).
En caso de introducir un tratamiento antimicrobiano empírico de amplio espectro, el Panel recomienda que se valore diariamente la validez de su continuación, con el fin de reducir al mínimo los efectos adversos del uso innecesario de fármacos antimicrobianos (A III).
Justificación: no hay estimaciones fiables sobre la morbilidad y la frecuencia de aparición de coinfecciones en el curso de COVID-19.
Algunos expertos utilizan de forma rutinaria la antibioticoterapia de amplio espectro en todos los pacientes con COVID-19 que presentan hipoxemia moderada o severa. Otros expertos administran antibióticos solo en determinadas situaciones, como la presencia de infiltrados pulmonares en radiografía de tórax, leucocitosis, aumento de los niveles de lactato sérico, resultado positivo en de la prueba microbiológica o shock.
A menudo, no es posible realizar la tinción de Gram, los cultivos ni otras pruebas del material de las vías respiratorias, debido al riesgo de formación de aerosoles y de transmisión del virus durante los procedimientos diagnósticos o la preparación de las muestras recogidas.
No se han realizado ensayos clínicos que valoren el tratamiento antimicrobiano empírico en pacientes con COVID-19 u otra infección grave por coronavirus.
Se recomienda fuertemente la antibioticoterapia empírica en los enfermos con gripe, en los que la enfermedad curse de forma grave desde el principio (es decir, con neumonía extensa, insuficiencia respiratoria, hipotensión y fiebre) y en aquellos cuyo estado haya empeorado después de una mejora inicial.16 Esta recomendación se basa en la observación de que las sobreinfecciones bacterianas, en particular las causadas por el Staphylococcus aureus y el Streptococcus pneumoniae, no son infrecuentes y tienen consecuencias trágicas si no se tratan a tiempo.
No se sabe con certeza si la COVID-19 de curso moderado a grave debe tratarse de la misma manera que la gripe grave, y esto solo se determinará cuando se disponga de más datos microbiológicos y clínicos.

Bibliografía:

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7. Geng Z., Yu Y., Hu S. y cols., Tocilizumab and the risk of respiratory adverse events in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials, Clin. Exp. Rheumatol., 2019; 37: 318–323. https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/30183597
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16. Uyeki T.M., Bernstein H.H., Bradley J.S. y cols., Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2018 update on diagnosis, treatment, chemoprophylaxis, and institutional outbreak management of seasonal influenza, Clin. Infect. Dis., 2019; 68: e1–e47. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30566567

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