Asistencia respiratoria no invasiva en pacientes con COVID-19

02.06.2020
Nieinwazyjne wspomaganie wentylacji u chorych na COVID-19. Podsumowanie aktualnych danych naukowych i wytycznych postępowania
Tadeusz Przybyłowski (MD, PhD)

Cómo citar: Przybyłowski T.: Nieinwazyjne wspomaganie wentylacji u chorych na COVID-19. Podsumowanie aktualnych danych naukowych i wytycznych postępowania, Med. Prakt., 2020, 5: 67-70

Siglas y abreviaturas: HFNOT (high-flow nasal oxygen therapy) — oxigenoterapia nasal de alto flujo, MERS (Middle East respiratory syndrome) — síndrome respiratorio de Oriente Medio, OMS — Organización Mundial de la Salud, SARS-CoV-2 — coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave, SDRA — síndrome de dificultad respiratoria aguda, SSC (Surviving Sepsis Campaign) — Campaña para Sobrevivir a la Sepsis, VNI — ventilación no invasiva

Introducción

Uno de los mayores riesgos asociados a la infección por el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2 (SARS-CoV-2) es la neumonía y el desarrollo de una insuficiencia respiratoria. Los informes actuales muestran que se puede esperar el desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en un 3-20 % de los pacientes que requieren hospitalización por COVID-19 y en más del 60 % de los pacientes cuya condición era crítica en el momento del diagnóstico (tabla).

Tabla. Características clínicas de pacientes con COVID-19
AutorNúmero de pacientesSDRA [%]Insuficiencia respiratoria [%]SDRA + insuficiencia respiratoria [%]Oxigenoterapia [%]VNI [%] Ventilación invasiva [%]Mortalidad [%]
Chen N. y cols.199 17 8 25 76 13 4 11
Wang D. y cols.2 138 19,619,6 76,8 15 17 4,3
Yang X. y cols.3 52a67/17,4a 67/17,4a63,5/16,4a71/14,4a56/10,9a61,5
Wu Z., McGoogan J.M.444 67219b19b 2,3c
Guan W. y cols.51099 3,4 3,4 41,3 5,1 2,3 1,4
Zhou F. y cols.6 191 31 54 85 21 14 17 28,3
a Los autores identificaron un grupo de 52 pacientes (25,9 %) en estado clínico crítico de entre 201 pacientes diagnosticados con neumonía por SARS-CoV-2.3 El porcentaje de pacientes con SDRA, pacientes que requieren oxigenoterapia nasal de alto flujo, VNI y ventilación mecánica invasiva se ha dado con respecto al grupo total de pacientes hospitalizados por neumonía.
b Los autores no proporcionaron criterios exactos para el diagnóstico de SDRA y de la insuficiencia respiratoria.
c En los respectivos grupos de edad la mortalidad fue: ≥80 años: 14,8 %; 70-79 años: 8,0 %; pacientes en estado crítico: 49 %.4
SDRA — síndrome de dificultad respiratoria aguda, VNI — ventilación no invasiva

Como se muestra en la tabla,1-6 se usó VNI en un 5-15 % de los pacientes, y en el grupo de pacientes en estado crítico, hasta en el 71 %.3 Sin embargo, es difícil evaluar la efectividad de este método, por lo que el lugar de la VNI en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria en el curso de la COVID -19 aún no se ha definido claramente. Antes de la pandemia del SARS-CoV-2, las guías publicadas en el 2017 sobre el manejo del shock y la sepsis contenían declaraciones poco precisas sobre que el uso de la VNI en el SDRA relacionado con sepsis podría considerarse si los beneficios, evaluados cuidadosamente, superaban los riesgos potenciales.7 Los intentos de usar VNI en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria debida al coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV) se relacionaron con una alta tasa de fracasos.8 Sin embargo, según otros autores, la VNI puede encontrar un uso en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria asociada con el SARS-CoV-2.9

Guías de manejo en la COVID-19

Las guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el manejo en la COVID-19 establecen que la VNI, al igual que la oxigenoterapia nasal de alto flujo (HFNOT), puede usarse en ciertos casos de insuficiencia respiratoria hipoxémica, pero los pacientes que se someten a esta forma de tratamiento requieren supervisión constante debido al riesgo de deterioro rápido y la necesidad de intubación.10 En ausencia de una clara mejoría después de un período de prueba con VNI (1 h), se debe considerar la intubación y la ventilación mecánica. También se enfatizó la necesidad de tomar medidas para limitar la posibilidad de que el virus se propague junto con el aire que sale del sistema paciente-respirador. Durante la epidemia de SRAS en 2003, se observó un aumento del número de casos en los departamentos en los que se utilizaba la VNI (odds ratio [OR] para el uso de la VNI en un paciente infectado se estimó en 11,82; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 1.97-70.8).11 En las guías de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis (SSC) sobre el manejo de pacientes con COVID-19 en estado crítico, hay varias recomendaciones con respecto al uso de VNI en pacientes infectados con SARS-CoV-2:12
1) en caso de insuficiencia respiratoria hipoxémica en el curso de la COVID-19, se sugiere el uso de HFNOT en lugar de VNI (recomendación débil, datos de baja calidad)
2) si el paciente con COVID-19 con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda no puede usar HFNOT y el paciente no requiere intubación urgente, se sugiere probar la VNI con una observación cuidadosa del paciente para detectar de inmediato el deterioro del estado general (recomendación débil, datos de muy baja calidad).
No se hicieron recomendaciones con respecto al uso de cascos respiratorios ni mascarillas para la VNI. Los cascos respiratorios son una alternativa a las mascarillas recomendada en algunos estudios, pero no hay datos sobre la seguridad de su uso y efectividad en COVID-19.
Recomendaciones similares figuran en las guías de los National Institutes of Health de los Estados Unidos13 publicadas el 21 de abril de este año (véase Guías NIH — nota de la editorial).
Los autores de las guías chinas sobre el manejo de la COVID-19 han proporcionado algunas informaciones importantes sobre el uso de VNI:14
1) no se recomienda intentar VNI en pacientes en los que la prueba de uso de HFNOT terminó en fracaso, ya que puede llevar a un rápido deterioro de su estado general
2) la dilatación del estómago, que puede ocurrir durante la prueba con VNI, conlleva el riesgo de aspiración y un mayor deterioro de la función respiratoria
3) se puede realizar una prueba con VNI a corto plazo (<2 h) con una vigilancia muy estrecha en enfermos con insuficiencia ventricular izquierda aguda concomitante, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o inmunodeprimidos; sin embargo, se debe considerar la intubación en los pacientes de este grupo si no se observan signos de mejoría en el estado general o del índice PaO2/FiO2
4) se recomienda usar la VNI con un kit de dos tubos. Si se planea utilizar un sistema de un solo tubo, hay que colocar un filtro adecuado entre la mascarilla y el puerto de espiración. Además, la mascarilla debe estar bien ajustada para minimizar el riesgo de propagación del virus en el entorno del paciente.

Conclusiones

1. La VNI no es un método de elección para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria en el curso de COVID-19. Debido a que la condición del paciente puede deteriorar rápidamente, cualquier centro que se ocupe de pacientes con COVID-19 debería poder realizar una intubación rápida (de acuerdo con las guías para esta intervención en el caso de un paciente infectado con SARS-CoV-2) y usar ventilación mecánica.
2. La decisión de usar VNI debido a insuficiencia respiratoria en el curso de COVID-19 siempre debe ir precedida de un análisis exhaustivo de los beneficios y riesgos de este método de tratamiento.
3. Si se decide utilizar la VNI, los pacientes deberían permanecer bajo estrecha observación del personal médico, que debe estar preparado para la intubación inmediata en caso de que no haya mejoría (especialmente en las 1-2 h siguientes al inicio de la VNI) o se produzca un deterioro repentino del estado general.
4. Parece que, debido al riesgo de propagación de la infección por el aire, un sistema de dos tubos es más apropiado que un sistema de un solo tubo con un puerto de acceso.

Bibliografía:

1. Chen N., Zhou M., Dong X. y cols., Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study, Lancet, 2020; 395: 507–513
2. Wang D., Hu B., Hu C. y cols., Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China, JAMA, 2020; doi: 10.1001/jama.2020.1585
3. Yang X., Yu Y., Xu J. y cols., Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study, Lancet Respir. Med., 2020; doi: 10.1016/S2213-2600(20)30079-5
4. Wu Z., McGoogan J.M., Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention, JAMA, 2020; doi: 10.1001/jama.2020.2648
5. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y. y cols., Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China, N. Engl. J. Med., 2020; 382: 1708–1720
6. Zhou F., Yu T., Du R. y cols., Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study, Lancet, 2020; 395: 1054–1062
7. Rhodes A., Evans L.E., Alhazzani W. y cols., Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016, Intensive Care Med., 2017; 43: 304–377
8. Arabi Y.M., Arifi A.A., Balkhy H.H. y cols., Clinical course and outcomes of critically ill patients with Middle East respiratory syndrome coronavirus infection, Ann. Intern. Med., 2014; 160: 389–397
9. Han F., Jiang Y.Y., Zheng J.H. y cols., Noninvasive positive pressure ventilation treatment for acute respiratory failure in SARS, Sleep Breath., 2004; 8: 97–106
10. WHO: Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected. Interim guidance 13 March 2020. WHO Reference Number: WHO/2019-nCoV/clinical/2020.4 2020
11. Yu I.T., Xie Z.H., Tsoi K.K. y cols., Why did outbreaks of severe acute respiratory syndrome occur in some hospital wards but not in others?, Clin. Infect. Dis., 2007; 44: 1017–1025
12. Alhazzani W., Moller M.H., Arabi Y.M. y cols., Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19), Intensive Care Med., 2020; doi: 10.1007/s00134-020-06022-5
13. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. National Health Institutes, Bethesda, MD, USA. https:// covid19treatmentguidelines.nih.gov
14. Liang T., Handbook of COVID-19 prevention and treatment. Zhejiang University School of Medicine, 2020. https://video-intl.alicdn.com/Handbook%20of%20COVID-19%20Prevention%20and%20Treatment%20%28Standard%29.pdf?spm=a- 3c0i.14138300.8102420620.download.6df3647f2pu7OZ&file=Handbook%20of%20COVID-19%20Prevention%20and%20Treatment%20%28Standard%29.pdf (consulta: 3.05.2020)
15. Ministerstwo Zdrowia: Stanowisko konsultanta krajowego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii w sprawie postępowania terapeutycznego u chorych z zakażeniem koronawirusem SARS-CoV-2. 2020. https://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/leczenie-koronawirusa-stanowisko-konsultanta-krajowego-w-dziedzinie-anestezjologii-i-intensywnej-terapii-dla-szpitali, 7616.html (consulta: 3.05.2020)
16. Niżankowski R., Myśliwiec M., Szymański P. y cols., Zalecenia w COVID-19. Polskie zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne oraz organizacyjne w zakresie opieki nad osobami zakażonymi lub narażonymi na zakażenie SARS-CoV-2, Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, 25.04.2020. http://www.aotm.gov.pl/www/wp-content/uploads/covid_19/2020.04.25_zalecenia%20covid19_v1.1.pdf (consulta: 3.05.2020)

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