Dexametasona en la COVID-19 de curso grave

El estudio RECOVERY (acrónimo de Randomised Evaluation of COVid-19 thERapY), planificado e iniciado en marzo de este año por un equipo de investigadores de la Universidad de Oxford, es un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico que se está llevando a cabo en más de 175 hospitales del Reino Unido. Su objetivo es analizar la eficacia y la seguridad de 6 fármacos potencialmente eficaces en el tratamiento de los pacientes con COVID-19 (lopinavir con ritonavir, dexametasona, azitromicina, tocilizumab, plasma convaleciente e hidroxicloroquina [el ensayo con hidroxicloroquina ya finalizó el 5 de junio debido a su ineficacia: no redujo la mortalidad en un período de 28 días ni acortó la duración de la enfermedad]). Los pacientes hospitalizados se asignan aleatoriamente a uno de los 6 grupos de intervención, en los que reciben el fármaco analizado como complemento al tratamiento estándar, o a un grupo de control común, en el que solo se administra el tratamiento estándar. Hasta ahora, más de 11 500 enfermos han participado en el estudio, y se trata del mayor ensayo clínico en curso de su tipo en todo el mundo.

El pasado 16 de junio, la página web del ensayo RECOVERY publicó un comunicado informando de que el 8 de junio había finalizado la evaluación de la dexametasona y se había interrumpido el reclutamiento de pacientes para ese grupo. El Comité de Dirección del ensayo decidió que ya se había incluido a un número suficiente de pacientes como para determinar si el fármaco produce efectos beneficiosos relevantes. La dexametasona se administró a 2104 pacientes en dosis bajas (6 mg VO o iv. cada 24 h durante 10 días), mientras que en el grupo de control se examinó a 4321 pacientes que solo recibieron el tratamiento estándar. Los pacientes se sometieron a una observación de 28 días.

En el grupo de control, las personas que necesitaron ventilación mecánica registraron la mayor mortalidad durante los 28 días de observación (41 %), mientras que en los pacientes que solo necesitaron oxigenoterapia estándar fue moderada (25 %) y en los que no precisaron de ventilación asistida fue baja (13 %). Durante los 28 días de observación, la dexametasona redujo un 35 % el riesgo de muerte en los pacientes que precisaron ventilación mecánica (riesgo relativo [RR]: 0,65; intervalo de confianza de 95 % [IC]: 0,48-0,88) y un 20 % en los pacientes que solo necesitaron oxigenoterapia estándar (RR: 0,80; IC 95 %: 0,67-0,96). No obstante, no se observó ningún beneficio derivado de la aplicación del fármaco en los pacientes hospitalizados más leves que no necesitaron ventilación asistida (RR: 1,22; IC 95 %: 0,86-1,75). Estos resultados significan que tratar con dexametasona a 8 pacientes que necesitan ventilación mecánica o a 25 pacientes que necesitan oxigenoterapia estándar previene 1 muerte (NNT: 8 o 25 respectivamente). Teniendo en cuenta la importancia de estos datos para la salud pública, el equipo de investigadores está haciendo todo lo posible para publicar cuanto antes los datos completos en una revista científica arbitrada.

El profesor Peter Horby, uno de los investigadores principales del estudio RECOVERY y especialista en enfermedades infecciosas emergentes del Nuffield Department of Medicine de la Universidad de Oxford, comentó: “La dexametasona es el primer fármaco de eficacia demostrada a la hora de reducir la mortalidad en los pacientes con COVID-19. Los resultados obtenidos son muy satisfactorios. La mejoría de la supervivencia es clara y considerable en los pacientes más graves que necesitan oxigenoterapia. Por lo tanto, la dexametasona ya se debería considerar un elemento del tratamiento estándar de estos enfermos. Además, es barata y de fácil acceso, por lo que se puede administrar de inmediato para salvar vidas en todo el mundo”. Otro de los investigadores principales, el profesor Martin Landray, especialista en medicina interna y epidemiología del Nuffield Department of Medicine de la Universidad de Oxford, añadió: “Desde que apareció la COVID-19 hace medio año, se han buscado tratamientos que incrementaran la supervivencia, sobre todo para los pacientes más graves. Los resultados preliminares del estudio RECOVERY no dejan lugar a dudas: la dexametasona reduce el riesgo de muerte en los pacientes con complicaciones graves del aparato respiratorio. La COVID-19 es una enfermedad global, por eso es maravilloso que el primer fármaco de eficacia demostrada a la hora de reducir la mortalidad sea barato y fácil de conseguir en todo el mundo”.

El principal asesor científico del gobierno británico, Sir Patrick Vallance, también comentó el descubrimiento: “Hoy el equipo que dirige el estudio RECOVERY nos ha comunicado una noticia fantástica: sus resultados señalan que la dexametasona es el primer fármaco que reduce la mortalidad por COVID-19. Teniendo en cuenta que el fármaco es barato y de fácil acceso, nuestro entusiasmo es aún mayor. Se trata de un gran avance en nuestra lucha contra esta enfermedad. El ritmo al que trabajan los investigadores para encontrar un fármaco eficaz es verdaderamente impresionante. Esto también demuestra lo importante que es realizar ensayos clínicos de alta calidad y basar nuestras decisiones en sus resultados”.

Efectivamente, la dexametasona es el primer fármaco que reduce el riesgo de muerte en un período de 28 días en la COVID-19 de curso grave. Los resultados preliminares del ensayo estadounidense ACTT-1 sobre el remdesivir, que se publicaron con anterioridad, también demostraron una reducción del riesgo de muerte de más del 70 % en los pacientes que necesitaban oxigenoterapia, pero que todavía no precisaban ventilación mecánica. Sin embargo, el período de observación fue de 14 días. Los resultados completos de la observación a 28 días todavía están por publicar (Remdesivir vs. placebo en COVID-19: resultados preliminares del ensayo ACTT-1). Si bien el remdesivir fue el fármaco más eficaz en los pacientes que aún no requerían ventilación mecánica, la dexametasona produjo los mayores efectos precisamente en los enfermos más graves que recibían ventilación mecánica. Parece que estos 2 fármacos —remdesivir y dexametasona— se incluirán dentro de poco en las guías terapéuticas de la COVID-19 como tratamiento estándar.

Finalmente, una advertencia en cuanto a la dexametasona: los resultados preliminares del ensayo RECOVERY señalan que en los pacientes con COVID-19 que todavía no necesitan oxigenoterapia, los efectos de la dexametasona pueden ser adversos (el amplio intervalo de confianza del riesgo relativo de muerte se encuentra más cerca de los valores elevados [RR: 1,22; IC 95 %: 0,86-1,75]), aunque la diferencia observada no es estadísticamente relevante. Hasta que sus efectos no se determinen con exactitud en el grupo de pacientes leves, este fármaco no se debe administrar demasiado temprano en el curso de la enfermedad y los médicos deben desaconsejar su uso a los pacientes. Este problema ya se había señalado en el acalorado y eterno debate sobre el papel de los glucocorticoides en el tratamiento de las neumonías virales, incluidas las que se producen en el curso de la COVID-19.