Glucocorticoides en COVID-19: recomendaciones de la OMS

Siglas y abreviaturas: COVID-19 (coronavirus disease) — enfermedad por coronavirus 2019, OMS — Organización Mundial de la Salud, SARS-CoV-2 — coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave

Menos de seis meses después de que la OMS declarara la pandemia, el número mundial de casos confirmados de COVID-19 ha superado los 27 millones y el número de muertes asociadas con la infección por SARS-CoV-2 se acerca a 900 mil¹. Gracias a los crecientes esfuerzos de los investigadores de todo el mundo, a la cooperación interinstitucional e internacional y a la creación de plataformas de acceso público para el intercambio de información, el estado de los conocimientos sobre el nuevo coronavirus aumenta constantemente, proporcionando instrumentos cada vez más precisos para combatir y controlar una enfermedad hasta ahora desconocida.

Dado que la respuesta inmunológica del huésped a la infección parece desempeñar un papel importante en la patogenia de los daños tisulares y orgánicos en el curso de la COVID-19, la atención de muchos autores se ha centrado en la posibilidad de utilizar durante el tratamiento fármacos que influyan en el sistema inmunológico^2,3. En junio de 2020, se publicó un informe preliminar del estudio británico RECOVERY en el que se observó una reducción en la mortalidad a 28 días en pacientes que recibieron dexametasona⁴ (véase: Dexametasona en pacientes hospitalizados con COVID-19: ensayo RECOVERY). En respuesta a estos informes, la OMS se comprometió a encontrar una respuesta a la pregunta sobre el papel de los glucocorticoides en el tratamiento de la COVID-19 y a emitir recomendaciones. Sobre la base de los datos de un metaanálisis de nueve ensayos clínicos aleatorizados sobre el uso de este grupo de fármacos en enfermos con COVID-19 (incluido el estudio RECOVERY), se formularon las siguientes recomendaciones.

1. Se recomiendan glucocorticoides sistémicos en pacientes con un curso grave y crítico de COVID-19; recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia.

El curso de la enfermedad se define como grave si se cumple al menos uno de los siguientes criterios:

• la saturación de sangre durante la respiración con aire atmosférico es <90 % (teniendo en cuenta que este es un valor arbitrario y se debería interpretar individualmente según la función inicial del sistema respiratorio y la dinámica de los síntomas)
• la frecuencia respiratoria es >30 por minuto en adultos y niños >5 años, ≥40 por minuto en niños de 1-5 años, ≥50 en niños de 2-11 meses o ≥60 por minuto en niños <2 meses
• aparecen síntomas de insuficiencia respiratoria (p. ej. aumento del trabajo de los músculos respiratorios accesorios, dificultad para pronunciar una frase completa; en niños: aumento de la contracción de las áreas intercostales y subcostales, tiraje de los músculos de la pared torácica anterior, carraspeos, cianosis central y presencia de otros síntomas amenazantes).

El curso crítico de la COVID-19 se define como el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), la sepsis, el shock séptico y otras condiciones clínicas que requieren medidas de soporte vital como la ventilación mecánica (invasiva o no invasiva) o la administración de catecolaminas en infusión.

2. En pacientes con COVID-19 sin curso grave (que no cumplen los criterios de curso grave o crítico de la enfermedad), no se recomienda el uso de glucocorticoides: recomendación condicional, calidad baja de la evidencia.

Si se ha iniciado un tratamiento con glucocorticoides por otras indicaciones (p. ej. exacerbación de la EPOC, enfermedades autoinmunes crónicas), no se debe interrumpir el tratamiento. El deterioro del estado de un paciente inicialmente diagnosticado con COVID-19 sin curso grave, es una indicación para el inicio de la terapia con glucocorticoides.

Las recomendaciones se basan en datos de calidad moderada que muestran una reducción del 8,7 % y del 6,7 % en la mortalidad en pacientes con COVID-19 de curso grave o crítico.

Observaciones prácticas

Vía de administración: los glucocorticoides en el tratamiento de la COVID-19 pueden administrarse por vía oral o intravenosa, aunque hay que tener en cuenta que en pacientes en estado crítico la absorción intestinal suele verse alterada, lo que afecta negativamente a la biodisponibilidad del fármaco.

Dosificación: teniendo en cuenta la acción de los glucocorticoides, una dosis de 6 mg de dexametasona equivale a una dosis diaria total de 150 mg de hidrocortisona (p. ej. 50 mg cada 8 h), 32 mg de metilprednisolona (p. ej. 8 mg cada 6 h o 16 mg cada 12 h) o 40 mg de prednisona. El uso de preparados dosificados una vez al día puede tener un efecto beneficioso para el cumplimiento del plan de tratamiento.

Duración del tratamiento: la duración recomendada del tratamiento con glucocorticoides en el curso de la COVID-19 es de 7-10 días.

Seguimiento: monitorizar los niveles de glucosa en sangre en pacientes tratados con glucocorticoides, independientemente de que tengan o no un diagnóstico previo de diabetes.

Precauciones adicionales: según la situación clínica y epidemiológica, antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides se debe considerar el riesgo de agravamiento de los síntomas de una infección preexistente (p. ej. estrongiloidosis). En casos justificados (región de incidencia de la enfermedad endémica, antecedentes médicos), el diagnóstico apropiado o el tratamiento empírico pueden ser requeridos para acompañar al tratamiento con glucocorticoides.

No está claro qué efecto tienen los glucocorticoides sistémicos sobre la replicación viral, la inmunidad y el riesgo de complicaciones infecciosas que pueden afectar la supervivencia 28 días después del inicio de la enfermedad. Debido a la escasez de datos, también se debe tener precaución al generalizar las recomendaciones a los grupos no suficientemente representados en los estudios analizados, como niños, pacientes con inmunodeficiencia o con tuberculosis.

Dado que los estudios analizados no proporcionaron suficiente información sobre la seguridad del tratamiento con glucocorticoides, se utilizaron datos de estudios realizados en pacientes con sepsis, síndrome de dificultad respiratoria aguda grave y neumonía extrahospitalaria para elaborar las recomendaciones. Las pruebas existentes sugieren que el uso de glucocorticoides en el contexto de la COVID-19 no está asociado con un mayor riesgo de eventos adversos que no sean hiperglucemia o hipernatremia. Aunque los glucocorticoides son un grupo de fármacos con una posición establecida y un perfil de seguridad conocido, en determinadas condiciones clínicas (trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono, trastornos del sistema inmunológico) deben utilizarse con precaución.