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3. ¿Con qué dosis se debe iniciar el tratamiento con dexametasona? ¿Se puede sustituir la dexametasona por otro glucocorticoide o un fármaco inmunomodulador?
En el ensayo RECOVERY, se administró dexametasona a dosis de 6 mg cada 24 horas VO o iv. durante un máximo de 10 días. Los autores de las guías de la OMS, los NIH y la IDSA establecieron esta dosificación (los NIH y la IDSA recomiendan administrar dexametasona durante un máximo de 10 días, o menos si el paciente antes recibe el alta) partiendo de la base de que los beneficios del tratamiento con dexametasona en los pacientes con COVID-19 se demostraron precisamente con este régimen. Sin embargo, actualmente no sabemos si una dosis mayor de dexametasona sería igual, más o menos eficaz que la dosis utilizada en el ensayo RECOVERY, sobre todo en los pacientes ingresados en la UCI. Ya se están realizando ensayos clínicos centrados en determinar la dosis óptima de dexametasona y otros glucocorticoides en la COVID-19.
En algunas guías, los expertos mencionan el tocilizumab (anticuerpo monoclonal que se fija al receptor de la interleucina 6 [IL-6]) como uno de los fármacos administrados en esta terapia, aunque solo se usa de forma experimental y requiere la aprobación del comité local de bioética. Cabe subrayar que es recomendable contar con una cierta experiencia en el uso de este fármaco. Antes de iniciar la terapia, se debe determinar la concentración sérica de IL-6, puesto que si es normal, no se debe administrar tocilizumab. Este fármaco puede generar efectos adversos como infecciones graves (bacterianas, micobacterianas, fúngicas y víricas), por lo que hay que determinar la aptitud de los pacientes con mucha cautela. Una infección activa causada por un patógeno distinto al SARS-CoV-2 puede suponer una contraindicación para el uso del tocilizumab. Los autores de las guías de la IDSA desaconsejan el uso rutinario de tocilizumab en los pacientes hospitalizados, pero se trata de una recomendación condicional (débil) basada en datos de baja calidad. Asimismo, los expertos de los NIH no recomiendan administrar este fármaco fuera de ensayos clínicos. Hasta ahora, la influencia positiva del tratamiento con tocilizumab en la mortalidad a 28 días no se ha demostrado de forma concluyente, pero tampoco se ha descartado. No obstante, los resultados de los ECA ya finalizados (COVACTA, EMPACTA) más bien reducen el entusiasmo inicial.9,10 Otros ensayos (p. ej. RECOVERY) siguen en curso y, de momento, el tocilizumab solo se usa en centros especializados a modo de tratamiento experimental.
Por otro lado, la dexametasona es un fármaco barato y de fácil acceso. Además, la gran mayoría de facultativos tienen experiencia en la administración de glucocorticoides. Las guías de la OMS permiten el uso de otros glucocorticoides: hidrocortisona (50 mg iv. cada 8 h durante 7-10 días), metilprednisolona (10 mg iv. cada 6 h durante 7-10 días) o prednisona (40 mg VO 1 × d durante 7-10 días). Según las guías de la IDSA y los NIH, los fármacos que se pueden administrar en lugar de la dexametasona son la metilprednisolona a dosis de 32 mg/d y la prednisona a dosis de 40 mg/d, pero sus autores no indican ni la vía ni la pauta de administración de estos fármacos en los pacientes con COVID-19. Además, las guías de los NIH mencionan la hidrocortisona a dosis de 160 mg/d. No obstante, los autores de estas últimas guías señalan que no se sabe si la administración de otros glucocorticoides en vez de dexametasona produce ventajas similares.
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