Tratamiento de la COVID-19 a la luz de las guías actuales. Introducción

20.11.2020
Leczenie COVID 19 w świetle aktualnych wytycznych
Weronika Rymer (MD, PhD), Agnieszka Wroczyńska (MD, PhD), Roman Jaeschke (MD, MSc), prof. Wojciech Szczeklik (MD, PhD), Jacek Mrukowicz (MD, PhD)

Cómo citar: Rymer W., Wroczyńska A., Jaeschke R., Szczeklik W., Mrukowicz J., Comentario en: Flisiak R., Parczewski M., Horban A., Jaroszewicz J., Kozielewicz D., Pawłowska M., Piekarska A., Simon K., Tomasiewicz K., Zarębska Michaluk D., Zalecenia diagnostyki i terapii zakażeń SARS CoV 2 Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych z dnia 13 października 2020 roku. Aneks 2 do rekomendacji z 31 marca 2020 roku, Med. Prakt., 2020, 11: 60-69

Siglas y abreviaturas: COVID-19 (coronavirus disease) — enfermedad causada por el virus SARS-CoV-2, ECA — ensayo clínico aleatorizado, EMA (European Medicines Agency) — Agencia Europea de Medicamentos, ETV — enfermedad tromboembólica venosa, HBPM — heparina de bajo peso molecular, IDSA — Infectious Diseases Society of America, MBE (evidence-based medicine) — medicina basada en evidencia, NIH — National Institutes of Health, OMS — organización mundial de la salud, PCR — proteína C-reactiva, PCT — procalcitonina, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) — coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo, SpO2 — saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre arterial medida con pulsioxímetro, UCI — unidad de cuidados intensivos

A la hora de comentar las recomendaciones sobre el manejo de la infección por SARS-CoV-2,1-6 es preciso subrayar que:

1) nuestro conocimiento sobre el curso natural de la enfermedad es limitado
2) las guías actuales de las distintas asociaciones y organizaciones suelen basarse en interpretaciones de los datos parciales disponibles y consideraciones fisiopatológicas
3) todas las recomendaciones y sugerencias pueden cambiar en el futuro
4) las guías consideradas en este comentario han sido elaboradas por equipos de expertos que han trabajado con la enfermedad causada por el virus SARS-CoV-2 (COVID-19).

Las diferencias entre recomendaciones (véase tabla) probablemente se deban a una interpretación ligeramente distinta de los datos disponibles y a su fecha de publicación (aparecen datos nuevos casi a diario). Lógicamente, esta observación también se aplica a nuestro comentario y las opiniones que expresamos en él.

Cuando el número de personas infectadas por SARS-CoV-2 aumenta, si no es posible tratar a todos los enfermos en las unidades de enfermedades infecciosas, el peso de la atención sanitaria recae sobre los médicos de familia, los internistas, y a menudo también sobre médicos de otras especialidades. Así pues, unas recomendaciones inequívocas facilitan que los médicos de otras especialidades tomen las decisiones diagnósticas y terapéuticas adecuadas, sobre todo si es la primera vez que se enfrentan a la enfermedad en cuestión.

El tratamiento de la COVID-19 es complejo. Al contrario que muchas enfermedades infecciosas, en las que los fármacos antimicrobianos (antibióticos, antivirales, antifúngicos, etc.) desempeñan un papel principal, en la COVID-19 la mera limitación o eliminación del factor desencadenante no es suficiente, ya que el cuadro y las complicaciones de la enfermedad se deben principalmente a una respuesta inmunitaria excesiva, sobre todo en los estadios más avanzados de la enfermedad. Por lo tanto, es fundamental administrar un tratamiento inmunomodulador y coadyuvante además del tratamiento antiviral.

El momento óptimo para iniciar el tratamiento antiviral es el inicio de la enfermedad, cuando el virus se replica intensamente. En la segunda fase de la enfermedad (normalmente 1 semana después del inicio de los síntomas), cuando se desarrolla la tormenta de citoquinas y se producen daños tisulares, no suele observarse una replicación viral tan intensa, por lo que el tratamiento antiviral ya no genera efectos importantes. En esta fase, las intervenciones dirigidas a corregir la respuesta inmunitaria anómala (tratamiento inmunomodulador) restablecer la homeostasis y prevenir las complicaciones (tratamiento coadyuvante) probablemente sean esenciales.

Hasta la fecha de hoy, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) solo ha aprobado 2 fármacos para el tratamiento de la COVID-19: el remdesivir y la dexametasona7. Para ello, se basó en los resultados de los ensayos clínicos que demostraron las ventajas derivadas de su uso. El remdesivir es un fármaco antiviral, un análogo nucleotídico que inhibe la actividad de la ARN polimerasa dependiente de ARN viral, lo que influye en el proceso de replicación del patógeno. La dexametasona tiene como objetivo controlar las secuelas inmunitarias de la infección.

Otros fármacos, como el plasma convaleciente, las inmunoglobulinas neutralizantes del SARS-CoV-2, los anticuerpos monoclonales (actividad antiviral) y el tocilizumab (actividad inmunomoduladora) pueden resultar eficaces, pero hasta ahora ni la Administración de Alimentos y Medicamentos estadounidense (FDA) ni la EMA los han aprobado oficialmente para el tratamiento de la COVID-19, por lo que en la actualidad se administran únicamente como tratamiento experimental. La FDA ha autorizado el uso de plasma convalecientes en situaciones de emergencia (emergency use authorization, EUA). La documentación necesaria para registrar los anticuerpos monoclonales con actividad neutralizadora del virus se presentó a la FDA a comienzos de octubre.

El tercer elemento importante del manejo terapéutico es el tratamiento coadyuvante, sobre todo en los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Además, cada vez se dedica más atención a la profilaxis antitrombótica y al tratamiento de las complicaciones tromboembólicas que se presentan en la COVID-19.

No hay guías que abarquen todas las situaciones clínicas posibles. Los médicos que tratan pacientes con COVID-19 plantean numerosas preguntas sobre el manejo, especialmente en los casos dudosos. Muchas de estas preguntas tienen que ver con la administración de dexametasona: cuándo empezar el tratamiento, qué dosis administrar, si se pueden administrar glucocorticoides cuando el remdesivir no está disponible. También se ha planteado la posibilidad de tratar a los pacientes con síntomas de insuficiencia respiratoria en su domicilio cuando el acceso al hospital esté muy limitado. A continuación intentamos responder a estas preguntas.

Tabla. Comparación de las recomendaciones incluidas en las guías de la OMS, los NIH y la IDSA sobre el tratamiento antiviral, inmunomodulador y coadyuvante en la COVID-19
Guías (fecha de publicación) OMS (4.09.2020)2,3 NIH (9.10.2020)1 IDSA (25.09.2020)6
Criterios de gravedad del curso de la COVID-19 en adultos

1.
Curso leve: sin signos de curso grave o crítico

2.
Curso grave: se cumplen ≥1 de los siguientes criterios:

 – SpO2 <90 %a

 – frecuencia respiratoria >30/min

 – síntomas de insuficiencia respiratoria (trabajo de los músculos respiratorios accesorios, dificultades para hablar con frases completas, cianosis u otros síntomas alarmantes)

3.
Curso crítico: SDRA, sepsis, shock séptico u otro estado que requiera cuidados intensivos

1.
Paciente que no requiere hospitalización o paciente hospitalizado que no requiere oxigenoterapia

2.
Paciente hospitalizado que requiere oxigenoterapia, pero no requiere oxigenoterapia de alto flujo, ventilación mecánica invasiva o no invasiva ni OMEC

3.
Paciente hospitalizado que requiere oxigenoterapia de alto flujo o ventilación mecánica no invasiva

4.
Paciente hospitalizado que requiere ventilación mecánica invasiva u OMEC

1.
Curso leve: paciente que no requiere oxigenoterapia (SpO2 ≥95 %)

2.
Curso grave: pacientes con SpO2 ≤94 %a, incluidos los que requieren oxigenoterapia

3.
Curso crítico: paciente que requiere ventilación mecánica invasiva u OMEC (SDRA, sepsis, shock séptico)

Fármacos antivirales e inmunomoduladores recomendados Glucocorticoides: dexametasona, hidrocortisona, prednisona o metilprednisolona

 – Glucocorticoides: dexametasona, y si no estuviera disponible, hidrocortisona, prednisona o metilprednisolona

 – Remdesivir

 – Glucocorticoides: dexametasona, prednisona o metilprednisolona

 – Remdesivir

Indicaciones para el uso de dexametasona Pacientes con curso grave y crítico (SpO2 <90 %), incluidos aquellos que no puedan ingresar en el hospital o recibir oxigenoterapia debido a los recursos limitados del sistema de atención sanitaria Pacientes que requieran oxigenoterapia; recomendada también en monoterapia si no se puede administrar remdesivir

 – Pacientes hospitalizados con curso grave (SpO2 ≤94 %)

 – Pacientes hospitalizados en estado crítico

Dosificación de la dexametasona 6 mg/d VO o iv. durante 7-10 días 6 mg/d VO o iv. un máximo de 10 días o hasta el alta hospitalaria 6 mg/d VO o iv. un máximo de 10 días o hasta el alta hospitalaria
Indicaciones de administración y dosificación recomendada del remdesivirb En la actualidad no se recomienda administrar fuera de ensayos clínicos (en octubre de 2020, la OMS anunció que en las siguientes semanas publicaría nuevas guías al respecto)5

 – Debido a la disponibilidad limitada del fármaco, se debe administrar en primer lugar a los pacientes hospitalizados que requieran oxigenoterapia, pero no oxigenoterapia de alto flujo, ventilación mecánica invasiva o no invasiva ni OMEC (grupo 2)

 – 200 mg iv. el 1.er día, después 100 mg iv. cada 24 h durante 4 días o hasta el alta hospitalaria

 – Pacientes hospitalizados que requieran oxigenoterapia (SpO2 ≤94 %)

 – 200 mg iv. El 1er día, después 100 mg iv. cada 24 h

 – En los pacientes que requieran ventilación mecánica invasiva u OMEC, el tratamiento con remdesivir debe durar 10 días

 – En los pacientes que requieran oxigenoterapia, pero no ventilación mecánica invasiva ni OMEC, se recomienda que el tratamiento dure 5 días en vez de 10

Indicaciones para la prevención tromboembólica

 – Pacientes hospitalizados: profilaxis de la ETV según las guías generales locales e internacionales (p. ej. HBPM) siempre que no haya contraindicaciones

 – En caso de contraindicaciones, se recomienda una profilaxis no farmacológicac

 – Pacientes hospitalizados: prevención de la ETV según las guías actuales para los demás pacientes adultos tratados en el hospital

 – En caso de incidencia o alta sospecha de un evento tromboembólico, si no fuera posible realizar pruebas de imagen con urgencia, se debe administrar un antitrombótico a dosis terapéutica de acuerdo con las guías para los pacientes no infectados por SARS-CoV-2

 
Otros En el estadio 4 está recomendada la antibioticoterapia



a Al respirar aire atmosférico.
b Debido a la disponibilidad limitada del remdesivir, pueden que las indicaciones para su uso en pacientes en estado crítico se modifiquen en el futuro próximo (los resultados de ensayos indican falta de beneficio en enfermos de la UCI).
c A partir de las guías de la OMS de 27.05.20205.
ETV — enfermedad tromboembólica venosa, HBPM — heparina de bajo peso molecular, OMEC — oxigenación por membrana extracorpórea, SDRA — síndrome de dificultad respiratoria aguda, SpO2 — saturación de oxígeno de la hemoglobina en la sangre arteria, UCI — unidad de cuidados intensivos

Bibliografía:

1. National Health Institutes: COVID 19 treatment guidelines. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/ (consultado el 30.10.2020)
2. Lamontagne F., Agoritsas T., Macdonald H. y cols., A living WHO guideline on drugs for covid 19, BMJ, 2020; 370: m3379
3. World Health Organization: Corticosteroids for COVID 19. Living guidance. 02.09.2020. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/334125/WHO 2019 nCoV­ Corticosteroids 2020.1 eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y (consultado el 30.10.2020)
4. World Health Organization: Clinical management of COVID 19. Interim guidance. 27.05. 2020. www.who.int/publications/i/item/clinical management of covid 19 (consultado el 30.10.2020)
5. World Health Organization: COVID 19 Virtual Press conference transcript – 23 October 2020. Press briefing transcript. www.who.int/publications/m/item/covid 19 virtual press­ conference transcript–-23 october 2020 (consultado el 30.10.2020.)
6. Bhimraj A., Morgan R., Shumaker A. y cols., Infectious Diseases Society of America guidelines on the treatment and management of patients with COVID 19. 11.04.2020. https://www.idsociety.org/practice guideline/covid 19 guideline treatment and management/ (consultado el 30.10.2020)
7. European Medicines Agency: Treatments and vaccines for COVID 19. www.ema.europa.eu/en/human regulatory/overview/public health threats/coronavirus disease covid 19/treatments vaccines covid 19 (consultado el 30.10.2020)
8. The RECOVERY Collaborative Group: Dexamethasone in hospitalized patients with Covid 19 – preliminary report, N. Engl. J. Med., 2020; doi: 10.1056/NEJMoa2 021 436
9. Rosas I., Bräu N., Waters M. y cols., Tocilizumab in hospitalized patients with COVID-19 pneumonia. doi: https://doi.org/10.1101/2020.08.27.20183442 (preprint https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.08.27.20183442v2, consultado el 04.11.2020)
10. Salama C., Han J., Yau L. y cols., Tocilizumab in nonventilated patients hospitalized with Covid-19 pneumonia. doi: https://doi.org/10.1101/2020.10.21.20210203 (preprint, https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.10.21.20210203v1, consultado el 04.11.2020)
11. Klok F.A., Kruip M.J.H.A., van der Meer N.J.M. y cols., Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID 19, Thromb. Res., 2020; 191: 145–147
12. Wichmann D., Sperhake J.P., Lütgehetmann M. y cols., Autopsy findings and venous thromboembolism in patients with COVID 19: a prospective cohort study, Ann. Intern. Med., 2020; 173: 268–277
13. Piazza G., Campia U., Hurwitz S. y cols., Registry of arterial and venous thromboembolic complications in patients with COVID 19, J. Am. Coll. Cardiol., 2020; 76: 2060–2072
14. Lansbury L., Lim B., Baskaran V., Lim W.S., Co infections in people with COVID 19: a systematic review and meta analysis, J. Infect., 2020; 81: 266–275
15. MacIntyre C.R., Chughtai A.A., Barnes M. y cols., The role of pneumonia and secondary bacterial infection in fatal and serious outcomes of pandemic influenza a(H1N1)pdm09, BMC Infect. Dis., 2018; https://doi.org/10.1186/s12879-018-3548-0

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