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6. ¿Cuándo se debe considerar el uso de antibióticos en un paciente con COVID-19?
La COVID-19 es una enfermedad vírica, por lo que el uso de antibioticoterapia solo debido a la infección por SARS-CoV-2 no tiene sentido y se asocia con el riesgo de aparición de efectos adversos, el desarrollo de farmacorresistencia y consecuencias por la alteración de la microbiota del paciente. Sin embargo, la infección por el SARS-CoV-2, al igual que las infecciones de las vías respiratorias por otros virus, puede preparar el terreno para infecciones bacterianas, aunque no se ha demostrado que esto ocurra con mucha más frecuencia que, por ejemplo, en el caso de la gripe. En un metaanálisis, Lansbury y cols. encontraron infección bacteriana concomitante en aprox. un 7 % de los pacientes hospitalizados por COVID-19 y en un 14 % de los hospitalizados en la UCI, es decir, con menos frecuencia que en el caso de la gripe A(H1N1)pdm09.14,15 También observaron que el factor etiológico bacteriano más común era M. pneumoniae, seguido de P. aeruginosa, H. influenzae y K. pneumoniae. Sin embargo, señalaron que los datos sobre la incidencia de infecciones por M. pneumoniae probablemente estaban sobreestimados, ya que en la mayoría de los casos se basaban únicamente en diagnósticos serológicos, por lo que se desconoce el número real de infecciones por este patógeno. Un resultado positivo de una prueba serológica puede significar tanto una infección activa como una ya pasada. Por otro lado, los autores asociaron las infecciones por bacilos gramnegativos principalmente con infecciones hospitalarias que ocurren en la UCI, y se desconoce si el SARS-CoV-2 predispone a infecciones por tales patógenos o si están relacionadas con la ventilación mecánica. Curiosamente, en los datos analizados provenientes de 3834 pacientes, solo se documentó una infección por SARM, y ni una sola infección por S. pneumoniae o S. pyogenes, patógenos dominantes en las sobreinfecciones asociadas a la gripe. Aunque, según los autores del metaanálisis citado, se necesitan más estudios sobre infecciones bacterianas en el curso de la COVID-19, no existen indicaciones para la antibioticoterapia profiláctica en pacientes de COVID-19 si no se encuentra una infección bacteriana concomitante. Tampoco hubo evidencia de ningún beneficio en la administración de azitromicina (usada junto con hidroxicloroquina o como monoterapia) a enfermos con COVID-19, aunque los estudios se enfocaron en su efectividad en el tratamiento de la COVID-19, y no en sobreinfecciones bacterianas. En caso de indicaciones, para la elección de un antibiótico se deben seguir los principios generales y las guías para una antibioticoterapia racional.
Se debe administrar un antibiótico cuando se sospecha o se diagnostica una sobreinfección bacteriana (p. ej. cuando el paciente tiene fiebre recurrente, su condición clínica empeora a pesar de la mejoría previa y las pruebas de imagen muestran nuevas lesiones) o cuando aparecen síntomas de infección concomitante, p. ej. en el tracto urinario. Desafortunadamente, en la COVID-19 los resultados de las determinaciones de proteína C-reactiva y procalcitonina (PCT) en suero son de difícil interpretación, porque sus concentraciones aumentan con la progresión de la enfermedad y la intensificación de la tormenta de citocinas, alcanzando a veces valores muy altos (lo cual es resultado de fenómenos fisiopatológicos que ocurren en el curso de la infección por SARS-CoV-2, y no por una infección bacteriana). Es particularmente difícil su evaluación en pacientes con una forma grave de COVID-19, especialmente si se basan en una sola determinación. No se debe implementar la antibioticoterapia solo debido a una concentración alta de proteína C-reactiva (incluso de tres dígitos), si no hay otros indicadores de infección bacteriana.
Sin embargo, si hay una disminución y luego un nuevo aumento en las concentraciones de proteína C-reactiva o PCT, o si la concentración de PCT es alta a pesar de que el paciente presenta una forma leve de COVID-19 y no existen otros indicios de tormenta de citocinas en desarrollo, se debe sospechar una infección bacteriana. También puede resultar útil determinar el número absoluto de neutrófilos. En la infección por SARS-CoV-2 en sí, los neutrófilos no aumentan, mientras que un resultado mayor del límite superior de la normalidad puede indicar una sobreinfección bacteriana. Sin embargo, el porcentaje de neutrófilos debe evaluarse cuidadosamente, ya que puede estar sobreestimado debido a la linfopenia frecuente, especialmente en la COVID-19 de curso grave.
Como el cuadro clínico de COVID-19 puede ser difícil de distinguir de la neumonía bacteriana, el tratamiento empírico de la neumonía extrahospitalaria se justifica en situaciones en las que el diagnóstico es incierto y existe una fuerte sospecha de sobreinfección bacteriana. Sin embargo, se debería realizar un diagnóstico diferencial realizando exploraciones complementarias, lo cual resulta difícil en pacientes con COVID-19 tratados en su domicilio. Creemos que no debería administrarse ni azitromicina ni otros antibióticos "por si acaso", lo que desgraciadamente es una práctica común. Los síntomas de rinosinusitis en la COVID-19 generalmente no son el resultado de una sobreinfección bacteriana, sino que pertenecen al cuadro clínico de la infección por SARS-CoV-2.
En el caso de pacientes hospitalizados durante ≥48 h, especialmente en la UCI y con ventilación mecánica, se debe proceder como en el caso de infecciones hospitalarias, incluida la sospecha de neumonía asociada a la ventilación mecánica. Si se sospecha una neumonía bacteriana concomitante, se debe determinar el factor etiológico, especialmente en pacientes tratados en el hospital, y la antibioticoterapia utilizada debe corregirse después del resultado del cultivo con antibiograma.
