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Recomendaciones de la SSC
Respiración asistida
1. Sugerimos iniciar la oxigenoterapia cuando la saturación de oxígeno de la hemoglobina de sangre arterial (SpO2) es <92 % [D], y la recomendamos cuando la SpO2 es <90% [F].
2. En los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda:
1) durante la oxigenoterapia, recomendamos mantener la SpO2 ≤96 % [F]
2) si la hipoxemia persiste a pesar de la oxigenoterapia pasiva convencional, sugerimos administrar oxigenoterapia nasal de alto flujo (HFNOT) [D] en lugar de una ventilación mecánica no invasiva con presión positiva (NIPPV) [D]
3) si la HFNOT no estuviera disponible y no hubiera indicaciones urgentes para la intubación endotraqueal, sugerimos intentar el uso de NIPPV con un seguimiento estrecho y una valoración frecuente del empeoramiento de la insuficiencia respiratoria [D]
4) no se ha formulado ninguna recomendación sobre el uso de casco integral en vez de mascarilla en la NIPPV, ya que no hay certeza sobre su seguridad y eficacia en la COVID-19.
3. En los pacientes que reciban NIPPV u ONAF, recomendamos realizar un seguimiento estrecho de la insuficiencia respiratoria y, en caso de que empeore, llevar a cabo una intubación endotraqueal temprana en un entorno controlado. [MP]
4. No hay datos suficientes como para formular una recomendación sobre el decúbito prono en los pacientes no intubados con COVID-19.
5. En los pacientes con ventilación mecánica y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA):
1) recomendamos utilizar volúmenes corrientes bajos (VC), es decir, 4-8 ml/kg de peso ideal, y no mayores [F]
2) recomendamos mantener la presión meseta (Pplat) <30 cm H2O [F]
3) sugerimos seguir una estrategia conservadora de fluidoterapia en vez de liberal [D]
4) recomendamos no usar óxido nítrico de forma rutinaria [F].
6. En los pacientes con ventilación mecánica y SDRA moderado o grave, sugerimos:
1) seguir una estrategia de presión positiva al final de la espiración (PEEP) alta en vez de baja [D]. Nota: en caso de emplear una PEEP >10 cm H2O, se debe hacer un seguimiento del paciente por si desarrollara barotrauma
2) administrar ventilación en posición prona durante 12-16 horas al día [D]
3) en caso de necesidad, administrar bloqueadores neuromusculares en bolos intermitentes en vez de en infusión continua para facilitar la ventilación protectora [D]
4) administrar bloqueadores neuromusculares en infusión continua durante un máximo de 48 horas en los casos de asincronía paciente-ventilador persistente, Pplat alta persistente, o cuando sea necesario administrar una sedación profunda continua o una ventilación prona [D].
7. En caso de SDRA grave con hipoxemia persistente a pesar de optimizar la ventilación y emplear otras terapias de rescate, sugerimos:
1) intentar administrar vasodilatadores pulmonares inhalados, y si la oxigenación sanguínea no mejora rápidamente, retirarlos progresivamente [D]
2) usar maniobras de reclutamiento alveolar [D] sin aumentar progresivamente la PEEP [F]
3) si todas las intervenciones anteriores fracasaran, administrar una oxigenación por membrana extracorpórea venovenosa (OMEC VV) o derivar al paciente a un centro especializado en OMEC [D].
Comentario: No hay cambios importantes en las recomendaciones sobre la ventilación asistida. Cabe subrayar que, desde que se publicaron las recomendaciones anteriores, el uso de la ventilación mecánica no invasiva ha aumentado considerablemente en los pacientes con COVID-19 e hipoxemia persistente a pesar de la oxigenoterapia pasiva. La mayoría de médicos de distintas especialidades han aprendido a administrar correctamente la oxigenoterapia nasal de alto flujo. La ventilación mecánica no invasiva con presión positiva también se utiliza más que al principio de la pandemia.
Aunque en la práctica clínica los pacientes no intubados suelan ponerse en decúbito prono, el panel de expertos de la SSC reconoce que no hay datos suficientes como para formular recomendaciones acerca de esta práctica (hay ensayos clínicos en curso).
Si bien guías de la SSC hablan sobre derivar pacientes a centros especializados en OMEC, es imprescindible consultar por teléfono previamente con un médico de dicho centro.
