Anticoagulación en los pacientes críticos y no críticos con COVID-19 - página 2

Pacientes no críticos

Criterio de valoración primario: En el ensayo con pacientes moderados (sin intervenciones típicas de UCI) con COVID-19, el criterio de valoración primario de número de días sin soporte de órganos, evaluado en una escala ordinal que combinó el criterio de muerte hospitalaria con el número de días sin soporte de órganos respiratorios o cardiovasculares hasta el día 21 entre los pacientes que sobrevivieron hasta el alta hospitalaria, se evaluó mediante un modelo estadístico bayesiano en todos los pacientes y de acuerdo con sus niveles iniciales de dímero D.

Resultados: El ensayo se interrumpió cuando se cumplieron los criterios preespecificados de superioridad de la anticoagulación a dosis completas. En los 2219 pacientes estudiados, la probabilidad de que la anticoagulación a dosis altas aumentara los días sin soporte de órganos en comparación con la anticoagulación a dosis bajas fue del 98,6 % (aOR de 1,27; IC 95 %, 1,03-1,58). La diferencia absoluta ajustada entre grupos en cuanto a la supervivencia hasta el alta hospitalaria sin soporte de órganos en favor de la anticoagulación a dosis completas fue de 4 puntos porcentuales (IC 95 %, 0,5-7,2). La probabilidad final de superioridad de la anticoagulación a dosis terapéuticas frente a la tromboprofilaxis convencional fue del 97,3 % en la cohorte con dímero D alto, 92,9 % en la cohorte con dímero D bajo y 97,3 % en la cohorte con dímero D desconocido. En lo que respecta a los criterios de valoración secundarios, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre grupos en los criterios de hemorragia grave (1,9 % vs. 0,9 %; aOR de 1,8; IC 95 %, 0,9-3,74) o supervivencia hasta el alta hospitalaria (92,7 % vs. 91,8 % (lo cual representa una mortalidad de 7,3 % vs. 8,2 %; aOR de 1,21; IC 95 %, 0,87-1,68), pero sí hubo una diferencia significativa a favor de la anticoagulación a dosis completas en el criterio de trombosis grave o muerte (8,0 % vs. 9,9 %; aOR de 0,72; IC 95 %, 0,53-0,98).

Conclusiones: Los autores concluyeron que en los pacientes no críticos con COVID-19, la anticoagulación con heparina a dosis completas aumentó la probabilidad de supervivencia hasta el alta hospitalaria y redujo el uso de soporte de órganos cardiovasculares o respiratorios en comparación con la anticoagulación a dosis bajas.

Comentario de los editores de McMaster: Este estudio colaborativo tripartito que ha evaluado el beneficio clínico de la heparina para los pacientes hospitalizados con COVID-19 es revolucionario y ha cambiado los paradigmas en varios sentidos. En primer lugar, este es el primer estudio que aborda el nuevo paradigma de tromboinflamación, es decir, el desarrollo de trombosis (pulmonar) in situ que se produce como consecuencia de una inflamación, en vez de por mecanismos embólicos. Además, este ha sido el primer estudio en usar heparina a dosis completas (terapéuticas) en pacientes sin trombosis confirmada. Por último, ha sido el primer ensayo grande en estudiar la hipótesis de que las heparinas podrían prevenir la trombosis por medio de efectos anticoagulantes directos y mecanismos antinflamatorios pleiotrópicos.

El principal resultado del estudio es que la heparina a dosis completas ofrece un beneficio terapéutico neto en los pacientes hospitalizados con COVID-19 moderada, pero no en los pacientes graves que requieren intervenciones típicas de UCI. Una posible explicación para este hallazgo, que es un tanto contrario a la lógica, es que hay un "punto óptimo" terapéutico en el curso de la neumonitis por COVID-19 en el que el proceso tromboinflamatorio no está demasiado avanzado, por lo que puede ser mediado por la heparina sin aumentar el riesgo de hemorragia. Aunque la pauta de heparina se administró según las prácticas locales, cabe resaltar que la mayoría de pacientes recibieron HBPM en dosis completas o bajas. También cabe destacar que en los pacientes moderados se observó un beneficio terapéutico neto independientemente del nivel inicial de dímero D, que un factor pronóstico determinante en la neumonitis por COVID-19. Además, a pesar de administrar heparina a dosis completas, no se observó que aumentara el riesgo de hemorragia en los pacientes moderados.

Los clínicos implicados en la atención de los pacientes con neumonitis por COVID-19 hospitalizados fuera de la UCI deberían optar por una pauta de heparina a dosis completas (se prefiere la HBPM debido a las dosis fijas sin necesidad de seguimiento de laboratorio), junto con otros tratamientos establecidos como dexametasona, remdesivir y tocilizumab.

La cuestión que queda por resolver es el umbral entre las 2 poblaciones. Según los autores del estudio, este umbral se supera al usar una cánula nasal de alto flujo o ventilación no invasiva, es decir, dos intervenciones con distintos patrones de uso y distinta disponibilidad, por lo que esta distinción en más bien arbitraria. En estas situaciones limítrofes, probablemente los clínicos basarán sus decisiones en el riesgo de hemorragia percibido y en la fase de la enfermedad.