Anticoagulación en los pacientes críticos y no críticos con COVID-19

20.09.2021
Anticoagulation in critically and noncritically ill patients with COVID-19
REMAP-CAP Investigators; ACTIV-4a Investigators; ATTACC Investigators; Goligher EC, Bradbury CA, McVerry BJ, et al. Therapeutic Anticoagulation with Heparin in Critically Ill Patients with Covid-19., N Engl J Med., 2021 Aug 4. doi: 10.1056/NEJMoa2103417. Online ahead of print. PMID: 34351722.
ATTACC Investigators; ACTIV-4a Investigators; REMAP-CAP Investigators; Lawler PR, Goligher EC, Berger JS, et al. Therapeutic Anticoagulation with Heparin in Noncritically Ill Patients with Covid-19., N Engl J Med., 2021 Aug 4. doi: 10.1056/NEJMoa2105911. Online ahead of print. PMID: 34351721.

Haga clic aquí para ver una entrevista de McMaster Perspective con James Douketis sobre los resultados de los ensayos. Haga clic aquí para ver una entrevista con Ryan Zarychanski, autor principal de los artículos mencionados a continuación.

Contexto: Al principio de la pandemia de COVID-19, se observó que los pacientes hospitalizados con neumonitis por COVID-19 tenían una prevalencia alta de trombosis, que se producía en entre un 10 % y un 30 % de los pacientes a pesar del uso de una tromboprofilaxis con anticoagulantes a dosis bajas, como heparina 5000 UI dos veces al día. Esta observación llevó a los clínicos a preguntarse si la COVID-19 era una enfermedad hipercoagulable, y si la anticoagulación de mayor intensidad con heparina a dosis completas (o terapéuticas) reduciría la morbimortalidad asociada a la COVID-19.

Métodos: Este estudio fue una colaboración de 3 ensayos grandes: ATTACC (Antithrombotic Therapy to Ameliorate Complications of Covid-19), ACTIV-4a (Multicenter, Adaptive, Randomized Controlled Platform Trial of the Safety and Efficacy of Antithrombotic Strategies in Hospitalized Adults with COVID-19) y REMAP-CAP (Randomized, Embedded, Multifactorial Adaptive Platform Trial for Community-Acquired Pneumonia). Se utilizó un diseño de ensayo aleatorizado, abierto, adaptativo y multiplataforma en el que los protocolos se armonizaron para permitir la combinación de pacientes y criterios de valoración. El estudio se publicó en 2 informes separados: uno sobre pacientes críticos ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o que al menos recibieron lo que se consideró como intervenciones típicas de UCI (oxígeno a través de una cánula nasal de alto flujo, ventilación mecánica invasiva o no invasiva, soporte vital extracorpóreo, vasopresores o inótropos), y el otro sobre pacientes hospitalizados en estado moderado que no recibieron estas intervenciones. Como parte del pragmático diseño abierto, los pacientes se asignaron al azar en tres grupos, en los que recibieron anticoagulación a dosis completas (dosis terapéuticas) con heparina no fraccionada intravenosa (p. ej. con el objetivo de alcanzar entre 1,5 y 2 veces el tiempo de tromboplastina parcial activado [TTPa] de control), heparina de bajo peso molecular subcutánea (HBPM; p. ej. enoxaparina 1 mg/kg 2 veces al día, dalteparina 200 UI/kg al día o tinzaparina 175 UI/kg al día) o profilaxis con anticoagulantes a bajas dosis (p. ej. heparina 5000 UI 2 veces al día, enoxaparina 40 mg al día, dalteparina 5000 UI al día). Las pautas de heparina se eligieron según la práctica local; en general, la mayoría de pacientes (94,7 %) recibieron HBMP.

Pacientes críticos

Criterio de valoración primario: En el estudio de los pacientes graves (con intervenciones típicas de UCI) con COVID-19, el criterio de valoración primario fue el número de días sin soporte de órganos, evaluado en una escala ordinal que combinó el criterio de muerte hospitalaria (con un valor asignado de –1) con el número de días sin soporte de órganos respiratorios o cardiovasculares hasta el día 21 entre los pacientes que sobrevivieron hasta el alta hospitalaria.

Resultados: El ensayo se interrumpió cuando se cumplió el criterio preespecificado de falta de beneficio de la anticoagulación a dosis completas. De los 1098 pacientes estudiados, la mediana de días sin soporte de órganos fue de 1 (rango intercuartílico [RI] entre –1 y 16) en los pacientes que recibieron anticoagulación a dosis completas y 4 (RI entre –1 y 16) en los pacientes que recibieron anticoagulación a dosis bajas (odds ratio proporcional ajustada [apOR] de 0,83; IC 95 %, 0,67-1,03). El porcentaje de pacientes que sobrevivieron hasta el alta hospitalaria fue similar en los grupos de dosis completas y dosis bajas de heparina: 62,7 % y 64,5 % (lo cual representa >35 % de mortalidad general) (odds ratio ajustada [aOR] de 0,84; IC 95 %, 0,64-1,11). En cuanto a los criterios de valoración secundarios, se observó una mayor incidencia de hemorragia grave en el grupo con heparina a dosis completas, pero la diferencia con el grupo de heparina a dosis bajas no fue significativa: 3,8 % vs. 2,3 % (aOR, 1,48; IC 95 %, 0,75-3,04). En el grupo con anticoagulación a dosis completas hubo menos pacientes con eventos trombóticos que en el grupo con anticoagulación a dosis bajas: 6,4 % vs. 10,4 %; la incidencia de eventos trombóticos graves o muerte fue similar en el grupo con anticoagulación a dosis completas y en el grupo con dosis bajas: 40,1 % vs. 41,1 % (RPa media de 1,04; IC de 95 %, 0,79-1,35).

Conclusiones: Los autores concluyeron que en los pacientes graves (con intervenciones típicas de UCI) con COVID-19, la anticoagulación con heparina a dosis completas no se tradujo en una mayor probabilidad de supervivencia hasta el alta hospitalaria o un mayor número de días sin soporte de órganos cardiovasculares o respiratorios en comparación con la anticoagulación a dosis bajas.

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