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Unas recomendaciones sencillas y claras ayudan a tomar las decisiones adecuadas y elegir los procedimientos óptimos. Las guías elaboradas sobre la base de un análisis riguroso de datos científicos mediante una metodología fiable (p. ej. el sistema GRADE) por parte de un amplio grupo de especialistas de distintas áreas —enfermedades infecciosas, inmunología, salud pública, metodología de ensayos clínicos— ofrecen la oportunidad de obtener datos fiables y un balance riesgo-beneficio de cada recomendación (decisión), así como de consensuar una postura común en caso de haber opiniones divergentes. Son especialmente útiles para los médicos practicantes cuando el problema es más complicado de lo que parece y hay que tomar decisiones en una situación de incertidumbre sobre el manejo óptimo. Un ejemplo de ello es la pregunta que encabeza este artículo.
¿Qué dicen las guías? Respuesta breve
De acuerdo con las guías actuales del Comité Asesor sobre Prácticas de Vacunación (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) de Estados Unidos, las recomendaciones del Comité Conjunto de Vacunación e Inmunización del Reino Unido (Joint Committee on Vaccines and Immunisation, JCVI)1,2 y las fichas técnicas de las vacunas de Comirnaty y Spikevax, la infección previa por SARS-CoV-2 o los antecedentes de COVID-19 no suponen una contraindicación para la vacunación contra la COVID-19, incluida la administración de la dosis de refuerzo. Se considera que vacunar a los recuperados de COVID-19 es seguro, al igual que lo es en el caso de otras enfermedades infecciosas en las que se utiliza este método profiláctico. La vacunación después de haber contraído la enfermedad o haberse contagiado no aumenta el riesgo de reacciones adversas a la vacuna (RAV) graves.1,3 De hecho, gracias a la vacuna, los recuperados pueden obtener ventajas individuales adicionales, así como beneficios desde el punto de vista de la salud pública. Así pues, las guías actuales no supeditan las recomendaciones sobre la vacunación primaria y la administración de la dosis de recuerdo a las infecciones previas por SARS-CoV-2 o los antecedentes de COVID-19.1,2 La vacunación fundamental y la dosis de refuerzo se recomiendan de igual forma a los recuperados.
Ventajas de la vacunación de recuperados
Los resultados de los ensayos aleatorizados con placebo y los estudios observacionales con grupo de control indican que las personas con antecedentes de infección por SARS-CoV-2 se benefician adicionalmente de la administración de 1 o 2 dosis de la vacuna contra la COVID‑19, en comparación con los recuperados no vacunados: disminuye el riesgo de reinfección y de volver a contraer COVID-19 (hospitalización incluida), sobre todo si han pasado más de 6 meses desde la infección.1,4-8 En comparación con las personas no vacunadas y susceptibles a la infección, el riesgo relativo de estos eventos en los recuperados es considerablemente menor en los 6-12 meses posteriores a la enfermedad (riesgo acumulado de reinfección: 0,6-1,0%, incidencia: 1/100 000 días-persona [IC 95 %: 0,5‑1.5]), mientras que la COVID-19 grave y la hospitalización por COVID-19 son muy raras en ese período (riesgo de hospitalización: 3/10 000 recuperados en 3 meses de observación o 4/1300 recuperados en 2 meses de observación [en función del estudio], riesgo de muerte: 1/10 000).5,7,8-10,26,27 No obstante, hay diversos factores de confusión, como las restricciones de contactos (confinamiento) o el grado de cumplimiento de las normas DDM (distancia, desinfección, mascarilla), que han podido reducir las estimaciones sobre la frecuencia y el riesgo de reinfección en estos estudios observacionales. Tampoco se sabe cuánto tiempo dura la protección de los recuperados, sobre todo contra las nuevas variantes del SARS-CoV-2. Los datos preliminares de los escasos estudios observacionales sugieren que, con el tiempo, su nivel puede disminuir progresivamente.5,6,8,10,11
Tampoco conocemos los factores de riesgo individuales para volver a contraer COVID-19 o sufrir una reinfección más grave. Los pocos estudios observacionales que se han llevado a cabo hasta ahora sugieren estos factores: edad ≥60 años, sexo femenino, inmunodepresión, antecedentes de COVID-19 asintomática o leve u hospitalización anterior por COVID-19.1,5,8,10,12,13 Ante esta incertidumbre, la recomendación de vacunar a los recuperados de COVID-19 según el esquema general parece razonable.5
En un estudio de cohortes con recopilación de datos retrospectiva realizado en Israel (de momento sin publicar, solo disponible como artículo no revisado), se observó que durante el predominio de la variante Delta del SARS-CoV-2, en un período de 10 semanas de observación, el riesgo de reinfección en los recuperados vacunados con 1 dosis de la vacuna Comirnaty hacía >6 meses fue un 47 % (IC 95 %: 8-70 %) menor que en los recuperados no vacunados que habían contraído COVID-19 en fechas similares (20/14 029 [0,14 %] vs. 37/14 029 [0,26 %]; la mayoría de casos en ambos grupos fueron sintomáticos).8
En otro estudio de cohortes con recopilación de datos retrospectiva a gran escala realizado en Catar (con una población de adultos relativamente joven y sana) durante el período de predominio de las variantes Beta y Delta del SARS-CoV-2, se observó que la reinfección por SARS-CoV-2 o la recidiva de COVID-19 en los recuperados vacunados con la pauta completa (2 dosis de la vacuna Comirnaty) se produjo con una frecuencia del 0,15 % en los 120 días posteriores a la vacunación (IC de 95 %: 0,12-0,18 %), mientras que la incidencia se estimó en 1 caso/10 000 semanas-persona de observación (IC 95 %: 0,86-1,17).7 En las personas que recibieron la primera dosis de la vacuna >6 meses después de contraer COVID-19, el riesgo de reinfección fue considerablemente menor que en los que se vacunaron poco después de enfermar (HR: 0,62 (IC de 95 %: 0,42-0,92]). Los resultados en la población de personas vacunadas con Spikevax fueron similares.
Inmunidad híbrida o "superinmunidad"
Las personas incluidas en los dos ensayos anteriores recibieron la primera dosis de la vacuna después de haber sufrido COVID-19. Esta secuencia es importante, ya que como señalan los estudios específicos sobre la respuesta inmunitaria, ofrece la oportunidad de desarrollar inmunidad híbrida (hybrid immunity) o "superinmunidad" (super-immunity). Este tipo de inmunidad depende de los linfocitos B de memoria, cuya selección y posterior maduración tiene lugar en los ganglios linfáticos 2-3 meses después de la enfermedad.16,17 En caso de producirse un nuevo contacto con el patógeno, estos linfocitos activan rápidamente la producción de anticuerpos neutralizantes potentes, que poseen una especificidad mucho más heterogénea que los que se generan como respuesta a la primera infección o la primera vacuna. Gracias a ello, son capaces de neutralizar in vitro con más eficacia un espectro más amplio de variantes del SARS-CoV-2 con mutaciones de la glucoproteína S (espícula), e incluso el virus SARS-CoV de la epidemia de 2002–2004 y los coronavirus estacionales que causan resfriados.16,17 Según algunos inmunólogos, es probable que sean eficaces contra cualquier variante nueva del SARS-CoV-2 que pueda aparecer.16 De momento, no disponemos de suficientes datos clínicos de estudios epidemiológicos para respaldar esta hipótesis.
No obstante, parece que ahora mismo los recuperados inmunocompetentes que han recibido 1 o 2 dosis de una vacuna contra la COVID-19 (especialmente varios meses después de la enfermedad) tienen en la actualidad menos prioridad para recibir la dosis de refuerzo.7,8,19,21 Asimismo, los resultados del estudio de cohortes de Catar mencionado previamente sugieren que, a diferencia de las personas vacunadas con la pauta completa sin antecedentes de infección por SARS-CoV-2, cuyo nivel de protección contra la COVID-19 (principalmente leve) empieza a disminuir 4-6 meses después de la primera vacuna, en los recuperados vacunados la eficacia es un 70-80 % superior y el riesgo absoluto de reinfección es 3-5 veces menor.7
No obstante, los investigadores que han estudiado la inmunidad híbrida subrayan que el riesgo asociado a la infección primaria por SARS-CoV-2 (hospitalización, complicaciones, muerte) es lo suficientemente alto para que sea razonable prevenir el desarrollo de COVID-19 mediante la vacunación.16 Entender los mecanismos de la inmunidad híbrida puede ayudar a optimizar los esquemas de vacunación contra la COVID-19 (separación entre dosis, dosis de refuerzo, etc.) y mejorar la eficacia a largo plazo de las vacunas.
