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Recuperados de COVID-19 y dosis de refuerzo de la vacuna: ¿administrar o no administrar? - página 2

20.12.2021
Ozdrowieńcy po COVID-19 i dawka przypominająca szczepienia – przypominać, czy nie przypominać?
Jacek Mrukowicz (MD, PhD)

COVID-19 entre dosis de la vacuna o después de la pauta completa

Los datos y las soluciones anteriores no se pueden extrapolar a las personas que han desarrollado una infección entre la administración de la primera y la segunda dosis de una vacuna contra la COVID-19, o después de recibir la pauta completa. Actualmente no hay datos que describan en detalle la especificidad y los efectos a largo plazo de la respuesta inmunitaria (incluida la celular) a la infección por SARS-CoV-2 en esta secuencia. Según los pocos estudios inmunológicos, es posible que no se llegue a una inmunidad híbrida del mismo grado que en los recuperados vacunados, o puede que se requieran otras vías para acercarse a ella lo más posible (p. ej. mediante la administración de dosis de refuerzo después de un tiempo adecuado).16,17,18 Las investigaciones sobre la infección por el virus de la gripe de tipo silvestre han revelado que el tipo de antígeno al que el organismo se enfrenta por primera vez (en infecciones naturales o con vacunas) puede determinar la especificidad de la respuesta a las siguientes exposiciones a otros subtipos del virus de la gripe y las vacunas contra la gripe, lo que conlleva un refuerzo de la respuesta inmunitaria principalmente contra los epítopos de ese primer antígeno (lo que se conoce como pecado antigénico original [original antigenic sin]).24,25 En el caso del SARS-CoV-2, todavía se están valorando hipótesis que precisan de verificación científica. Siguen realizándose estudios y observaciones epidemiológicas, cuyos resultados serán cruciales para formular las próximas recomendaciones de manejo en las personas descritas en esta subsección.

Basándonos en los conocimientos generales sobre los mecanismos de respuesta inmunitaria a las infecciones y en los escasos datos preliminares sobre la respuesta a la infección posvacunación por SARS-CoV-2, podemos suponer lo siguiente en las personas inmunocompetentes:

1. si la infección por SARS-CoV-2 (bien documentada) se produjo >8 semanas después de la pauta completa inicial de la vacuna contra el COVID-19 (contando a partir de la última dosis), lo más probable es que la infección posvacunación cause un efecto deseado de dosis de refuerzo: no solo aumentará considerablemente el recuento de anticuerpos neutralizantes específicos, sino que también ampliará su espectro de especificidad (neutralización potente de distintas variantes del SARS-CoV-2) gracias a la maduración de los linfocitos B de memoria ≥2-3 meses después de la vacunación primaria (estas son las conclusiones a las que llegaron los autores de un pequeño estudio observacional en el que se analizó la respuesta humoral específica y se contemplaron los resultados de las pruebas de neutralización de virus sustituto in vitro en personas de edad avanzada durante la epidemia de COVID-19 en residencias de ancianos)20
2. debido a la falta de datos empíricos sobre el SARS-CoV-2, el período de maduración demasiado breve de los linfocitos B y otras dudas, en el resto de casos (es decir, si la COVID-19 se ha diagnosticado entre la primera y la segunda dosis o <8 semanas desde la administración de la pauta completa inicial), proponemos seguir las recomendaciones generales actuales sobre la administración de dosis de refuerzo.1,2

Seguridad de la dosis de refuerzo

Desde el inicio de la campaña de vacunación con dosis de refuerzo de la vacuna de ARNm contra la COVID-19, decenas de millones de personas de Estados Unidos, el Reino Unido, Israel y países de la Unión Europea ya la han recibido, sin que hayan aparecido hasta ahora señales de alerta nuevas sobre RAV importantes.1,2,14,15 En una reunión celebrada el pasado 19 de noviembre, el ACIP resumió los resultados preliminares de la vigilancia de las RAV después de las dosis de recuerdo en EE.UU. (se administraron aprox. 26 millones de dosis).22 El perfil de seguridad fue similar al de la pauta inicial, lo que concuerda con los resultados preliminares, aún no publicados, de un ensayo aleatorizado controlado en curso con más de 10 000 personas. Este ensayo ha señalado que, en comparación con la vacunación inicial, la dosis de recuerdo estuvo asociada a una mayor prevalencia de linfadenopatía local (0,4 vs. 2,7 %), que remitió espontáneamente en los días siguientes.22,23 La miocarditis y la pericarditis (principalmente leves) se reportaron con muy poca frecuencia durante la campaña de vacunación de refuerzo (2,1/1 000 000 dosis), pero hasta ahora en EE.UU. las dosis de refuerzo se han administrado de acuerdo con las recomendaciones de los CDC, principalmente a personas >50 años y a las más jóvenes pertenecientes a grupos de riesgo médico o profesional (p. ej. enfermos crónicos, personal sanitario, profesores).22 Las observaciones realizadas en Israel en toda la población de adultos indican que la prevalencia general de miocarditis o pericarditis después de la dosis de refuerzo de la vacuna Comirnaty se encuentra en la mitad del intervalo de la prevalencia después de la primera y la segunda dosis, mientras que los factores de riesgo son similares (hombres <30 años; prevalencia en el rango de 20-29 años: aprox. 1/25 000 dosis de recuerdo; no se ha registrado ningún caso en mujeres).23 Los expertos de los CDC han estimado que la eficacia de la pauta completa principal (2 dosis) en la prevención de hospitalizaciones por COVID-19 en la población general sigue manteniendo un nivel alto. Sin embargo, el riesgo de hospitalización por COVID-19 sin dosis de refuerzo después de 6 meses es mayor que el riesgo de miocarditis o pericarditis asociadas temporalmente a la administración de esta dosis: casi 9 veces mayor en los hombres y 114 veces mayor en las mujeres de 18-29 años, y casi 150 veces mayor en las personas de 30-49 años.23 En cada grupo de edad adulta, el balance entre los beneficios y los riesgos de la dosis de refuerzo es positivo.

Resumen

Dado el libre acceso a las vacunas contra la COVID-19, seguir las recomendaciones de los CDC o el JCVI ofrece la mayor seguridad de conseguir el efecto de la dosis de refuerzo. Estos organismos no consideran que los antecedentes de infección por SARS-CoV-2 o COVID-19 sean relevantes para determinar la aptitud para la vacunación.1,2 Es una solución segura, la más fácil para los médicos y los pacientes (ya que no es necesario reunir condiciones especiales para recibir la vacuna contra la COVID-19), así como la más beneficiosa desde el punto de vista de la salud pública.

En caso de dudas sobre el balance individual entre beneficios y riesgos (factores que se deben considerar: véase cuadro)1 o las contraindicaciones para la vacunación, los recuperados inmunocompetentes vacunados con 1 o 2 dosis de una vacuna de ARNm o vector contra la COVID-19 (sobre todo si han pasado ≥6 meses desde la enfermedad) se encuentran actualmente en el grupo de menor prioridad de para recibir la dosis de refuerzo (esta opinión podría cambiar si se publican nuevos datos).

Asimismo, parece que desarrollar COVID-19 o infección por SARS-CoV-2 >8 semanas después de la pauta completa inicial puede funcionar como una dosis de refuerzo. No obstante, los datos científicos que respaldan esta opinión son muy escasos.

Factores que se deben considerar en el balance de beneficios y riesgos de la vacuna de refuerzo contra la COVID-19a

1. riesgo de exposición al SARS-CoV-2

  • tipo de trabajo o condiciones de residencia específicas (personal de centros sanitarios que tienen contacto con pacientes con COVID-19, profesores, residencias de ancianos, centros penitenciarios, cuarteles)
  • intensidad de la transmisión del SARS-CoV-2 y proporción de población vacunada contra la COVID-19, probabilidad de contactos frecuentes con personas no vacunadas fuera del hogar, grado de cumplimiento de las normas sanitarias
  • riesgo individual de desarrollar infección por SARS-CoV-2 (p. ej. reducción del nivel de protección por el tiempo transcurrido desde la administración de la pauta completa de la vacuna contra la COVID-19 o la infección anterior por SARS-CoV-2)

2. riesgo de COVID-19 grave asociado a enfermedades concomitantes crónicas

  • tipo, cantidad y grado de control de las enfermedades concomitantes crónicas
  • grado de inmunodepresión

3. influencia potencial de la infección por SARS-CoV-2 en otras áreas de la vida

  • situación individual
  • convivencia con o cuidado de una persona susceptible a la infección por SARS-CoV-2 o perteneciente al grupo de riesgo de desarrollar COVID-19 grave (p. ej. persona de edad avanzada, inmunodeprimida o niño que aún no es apto para la vacunación)
  • consecuencias de la incapacidad para trabajar o cumplir otras obligaciones personales incluso en caso de infección leve por SARS-CoV-2

4. seguridad de la dosis de refuerzo de una vacuna de ARNm

  • edad (<30 años)
  • sexo (hombre)
  • tolerancia a las dosis anteriores de la vacuna contra la COVID-19 (tipo y gravedad de la RAV)
  • tipo de fármaco (más datos disponibles sobre la vacuna Comirnaty que sobre la Spikevax)

a A fecha de 20 de noviembre de 2021, sobre la base de la 1.a publicación de la bibliografía.

Bibliografía:

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