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Para consultar la entrevista de McMaster Perspective acerca de estas guías, haga click aquí.
Contexto: al inicio de la pandemia se observó que los pacientes hospitalizados por la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID‑19) tuvieron un riesgo elevado de tromboembolismo venoso y, en menor medida, de otros eventos cardiovasculares arteriales. Según la fisiopatología postulada, la respuesta inmunológica excesiva de la COVID‑19 lleva al estado de hipercoagulabilidad denominado "tromboinflamación", y se manifiesta con niveles de dímero D notablemente elevados, embolismo pulmonar in situ y otros eventos trombóticos.
Desde los mediados de 2020 se iniciaron más de 50 ensayos aleatorizados para evaluar una variedad de fármacos anticoagulantes y antiagregantes en pacientes con COVID‑19, tanto aquellos que reciben cuidados críticos (en unidades de cuidados intensivos [UCI]) o no críticos (en servicios hospitalarios), como aquellos se encuentran fuera del entorno hospitalario (pacientes ambulatorios). Los supuestos beneficios de los anticoagulantes, especialmente de la heparina no fraccionada (HNF) y heparina de bajo peso molecular (HBPM) que tienen propiedades antinflamatorias y antitrombóticas, serían los de atenuar la tromboinflamación para reducir la morbimortalidad asociada a la COVID‑19.
Métodos: en respuesta a una rápida evolución de la evidencia obtenida en ensayos clínicos, a finales de 2021 la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH, por sus siglas en inglés) reunió un panel internacional compuesto por expertos en la materia, representantes de pacientes y un metodólogo para desarrollar recomendaciones sobre el tratamiento anticoagulante y antiagregante en pacientes con COVID‑19 en diferentes entornos clínicos. Las guías se basaron en la metodología propuesta por American College of Cardiology Foundation / American Heart Association, en la que se evalúa el nivel de evidencia (LOE, por sus siglas en inglés) y la clase de recomendación (COR, por sus siglas en inglés). En estas guías se incluyeron solo las recomendaciones con LOE A o B.
Resultados: Las guías proporcionan 3 recomendaciones fuertes para los pacientes hospitalizados por COVID‑19 en estado no crítico:
1) a favor de la administración de HBPM o HNF a dosis profilácticas (bajas) sobre la no administración de HBPM o HNF para reducir el riesgo de tromboembolismo y, posiblemente, de muerte;
2) a favor de la administración de HBPM o HNF a dosis terapéuticas en pacientes seleccionados (p. ej. aquellos con bajo riesgo de sangrado y niveles elevados de dímero D o requerimiento de oxígeno elevado) sobre la administración de HBPM o HNF a dosis profiláctica o intermedia para reducir el riesgo de tromboembolismo e insuficiencia de órganos terminales; y
3) en contra de la asociación de un antiagregante, que es potencialmente dañino.
El panel emitió 3 recomendaciones débiles:
1) a favor de la sulodexida, que es un glucosaminoglucano utilizado en algunas partes del mundo en pacientes no hospitalizados;
2) sobre la asociación de un antiagregante a la dosis profiláctica de HBPM o HNF en pacientes críticos seleccionados; y
3) sobre la dosis profiláctica de rivaroxabán en pacientes seleccionados tras el alta hospitalaria.
Son dignas de destacar las recomendaciones moderadas para los pacientes críticos (en UCI) con COVID‑19:
1) el uso de HBPM o HNF a dosis intermedias no es más recomendable que la HBPM o HNF a dosis profilácticas para reducir el riesgo de efectos adversos, incluida la mortalidad y el tromboembolismo; y
2) el uso de HBPM o HNF a dosis terapéuticas no es más recomendable que los cuidados habituales o la HBPM o HNF a dosis profilácticas.
Comentario de los editores de McMaster: las recomendaciones de ISTH, al igual que aquellas de otras sociedades médicas, reflejan la evidencia recogida durante la pandemia. Durante ese tiempo, las terapias no anticoagulantes con glucocorticoides, fármacos antivirales y agentes inmunomoduladores se establecieron como tratamiento de la COVID‑19. Además, el uso extendido de vacunación y la adquisición de la inmunidad asociada a la infección alteraron y, en general, disminuyeron la gravedad de la infección por las nuevas variantes del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS‑CoV‑2). En consecuencia, se necesita más investigación para evaluar las estrategias anticoagulantes en el contexto actual de otros tratamientos establecidos y de las cepas virales, presentes y emergentes.
