VNI en la insuficiencia respiratoria aguda según las guías prácticas de ERS/ATS. Parte II

19.01.2018
NIV for acute respiratory failure: ERS/ATS clinical practice guidelines. Part 2
Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al, Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure, Eur Respir J, 2017 Aug 31;50(2). pii: 1602426. doi: 10.1183/13993003.02426-2016. Print 2017 Aug. PubMed PMID: 28860265; PubMed Central PMCID: PMC5593345.

El objetivo de las nuevas guías de la European Respiratory Society y de la American Thoracic Society fue proporcionar recomendaciones y sugerencias (recomendaciones condicionadas o débiles) acerca del uso de la ventilación no invasiva (VNI) en la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) en varias situaciones. Aquí la VNI se refiere a la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o a la presión positiva variable en las vías respiratorias (normalmente un sistema binivel, con más presión durante la inspiración).

Las recomendaciones fuertes se emiten cuando gran parte de las personas aceptaría un modo de actuar dado. Las recomendaciones de este tipo pueden servir como norma y medida de ejecución y los médicos deberían aplicarlas en la mayoría de las situaciones. En lo relativo a las recomendaciones débiles (sugerencias), muchos de los pacientes querrían aceptar el modo de actuar indicado en ellas pero también muchos preferirían no hacerlo. Los médicos deberían adaptar el manejo a las circunstancias individuales y preferencias de cada paciente y seguir una recomendación sería más bien cuestión de considerarla que de instaurarla. (Los conceptos de recomendaciones fuertes y débiles se han utilizado de acuerdo con el sistema GRADE, es decir Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation, es decir un sistema de clasificación de la calidad de la evidencia y graduación de la fuerza de la recomendación).

Para leer sobre el uso de la VNI en la IRA relacionada con las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, edema pulmonar cardiogénico o asma, véase VNI en la insuficiencia respiratoria aguda según las guías prácticas de ERS/ATS. Parte I.

En el caso de IRA en pacientes inmunocomprometidos, los autores:

  • revisaron las pruebas de seguridad, generalmente baja o moderada, que indicaban la relación probable entre el uso de la VNI y la reducción de mortalidad, la necesidad de intubación y las tasas de neumonía nosocomial
  • subrayaron el hecho de que para realizar un ensayo con VNI en dichos pacientes estos deben ingresar en una unidad de cuidados intensivos (UCI), con un control estricto y disponibilidad inmediata de realizar intubación
  • sugirieron realizar un ensayo con VNI temprana en pacientes inmunocomprometidos con IRA de varias etiologías.

En el caso de IRA recientemente desarrollada sin antecedentes de enfermedad crónica respiratoria (un grupo inespecífico de pacientes que normalmente presentan hipoxia, incluidos aquellos con neumonía o síndrome de distrés respiratorio del adulto), los autores no encontraron pruebas con suficiente evidencia para emitir recomendaciones o sugerencias. Constataron que en situaciones especiales (un entorno con un equipo de la UCI con mucha experiencia y un paciente cooperativo) una prueba corta —tan breve como 1 hora— puede realizarse. Señalaron la evidencia reciente que sugiere las posibles ventajas de la terapia de cánula nasal de alto flujo, en la que se administra gas oxigenado, humedecido y calentado a una velocidad de 30-60 l/min, sobre la VNI, si bien, no consideraron esta modalidad en las guías.

En el caso de la insuficiencia respiratoria hipóxica posoperatoria los autores:

  • revisaron las pruebas que sugerían la relación entre el uso de la VNI y la reducción de mortalidad, la necesidad de intubación y las tasas de neumonía nosocomial
  • emitieron una sugerencia para utilizar la VNI en pacientes con IRA posoperatoria
  • advirtieron de la necesidad de abordar primero las complicaciones intraabdominales e intratorácicas (p. ej. fuga anastomótica).

En el caso de cuidados paliativos los autores:

  • identificaron subgrupos diferentes de pacientes en cuyo caso se puede considerar la VNI: aquellos con una enfermedad irreversible en los que el objetivo es sobrevivir a la hospitalización sin limitaciones en la terapia (tipo 1); otros con una enfermedad irreversible que renuncian a la intubación y a la ventilación mecánica pero que todavía querrían sobrevivir a la hospitalización (tipo 2); por último, los pacientes en los que el objetivo es prolongar la vida durante un período corto (p. ej. para facilitar la comunicación con su familia) y en los que la VNI se puede considerar solo como un modo de controlar los síntomas (tipo 3)
  • sugirieron ofrecer la VNI en cuidados paliativos en caso de pacientes con disnea (tipo 3)
  • no emitieron recomendaciones para los pacientes del tipo 2 pero se observó que una proporción significativa de los pacientes del tipo 3 sobreviven hasta el alta hospitalaria.

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