Nutrición clínica en enfermedades inflamatorias intestinales

Siglas y abreviaturas: CU — colitis ulcerosa; EC — enfermedad de Crohn; EII — enfermedades inflamatorias intestinales; ERAS (enhanced recovery after surgery) — protocolo de atención perioperatoria integral para mejorar los resultados del tratamiento; ESPEN — European Society of Clinical Nutrition and Metabolism; FODMAP (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols) — oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polialcoholes fermentables; FSMP (food for special medical purpose) — alimentos para usos médicos especiales; GPP (good practice point) — puntos de buena práctica; NE — nutrición enteral; NET — nutrición enteral total; NP — nutrición parenteral; SIGN — Scottish Intercollegiate Guidelines Network

Introducción

La incidencia de enfermedades inflamatorias intestinales está aumentando (EII; tabla 1): colitis ulcerosa (CU) y enfermedad de Crohn (EC).^1,2 Estas enfermedades aparecen en adultos y niños, con un 15-20 % de los casos detectados en la infancia.³ Debido al hecho de que comprenden enfermedades del tracto digestivo, los trastornos nutricionales siempre han sido objeto de interés de los investigadores en el contexto de la prevención y el tratamiento de las EII. Ahora se sabe que estos trastornos pueden aparecer tanto en el curso de la CU como de la EC, y difieren en frecuencia, gravedad y naturaleza.

Las causas más comunes de trastornos nutricionales en el caso de las EII son:

1) nutrición oral insuficiente (p. ej., debido a la falta de apetito, anorexia, efectos adversos de los medicamentos)
2) aumento de la pérdida de nutrientes (trastornos de absorción y/o digestión, pérdida por fístulas, etc.)
3) aumento de la demanda de nutrientes (exacerbación de la enfermedad, infecciones, fiebre).

Las consecuencias de la desnutrición se dividen en

1) primarias: reducción de la masa corporal, debilidad muscular, deterioro psicomotor, inmunosupresión, anemia, trastornos hídroelectrolíticos, cardiovasculares y respiratorios, disminución de la producción de proteínas, disminución de la masa del páncreas, trastornos en la secreción de enzimas digestivas, osteoporosis, deterioro en la inmunidad celular y humoral
2) secundarias: aumento de la frecuencia de infecciones, alteraciones en la curación de heridas, aumento de la prevalencia de enfermedades y de la mortalidad, trastornos del crecimiento, prolongación de la hospitalización, aumento de los costes del tratamiento.

La European Society of Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) es la organización más grande del mundo (actualmente cuenta con más de 4000 miembros), cuya actividad se enfoca en los trastornos nutricionales, metabólicos y el tratamiento nutricional. También realiza una gran variedad de actividades educativas y científicas. Desde hace más de 10 años, ESPEN publica guías sobre diferentes campos de la medicina basados en el conocimiento actual. En su preparación participa un grupo de autores reconocidos, expertos en un campo determinado. Las guías se elaboran siempre bajo la supervisión de uno de los dos coordinadores, elegidos una vez cada 4 años. La colaboración se realiza por medios electrónicos, y durante reuniones de trabajo en las que se discuten los diferentes temas, estos son finalmente aprobados. El documento tiene la estructura de respuestas a preguntas clínicas (llamadas PICO), que son preparadas y luego aprobadas por dichos expertos. La elaboración estadística de las respuestas la realiza una organización independiente. La fuerza de las recomendaciones se determina de acuerdo con la clasificación desarrollada por la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN): de A (más fuerte) a 0 (más débil). En ausencia de datos científicos, se hacen esfuerzos para formular buenas prácticas clínicas (el llamado Good Practice Point [GPP]), que es la opinión consensuada de un equipo de expertos (véase tabla 2). Para cada recomendación, el grado de acuerdo entre los miembros del grupo de creación de la guía también se evalúa utilizando el método Delphi.

Para ESPEN, los trastornos nutricionales en pacientes con EII son una de las principales áreas de interés, junto con cuidados intensivos, cirugía y oncología. Hasta 2017, la ESPEN no publicó guías sobre las EII o la gastroenterología en general; estos temas aparecieron solo de forma limitada en las guías para la nutrición enteral (2006) y la nutrición parenteral (2009) en la cirugía.^4,5 En 2011, la ESPEN cambió el enfoque de sus recomendaciones: se abandonó la división en rutas de intervención nutricional y se comenzó a trabajar en grupos de enfermedades.⁶ Uno de los resultados de estas actividades son las guías para el tratamiento nutricional de los pacientes con EII. En los últimos años han aparecido también otras publicaciones sobre el tema, lo que permite presentar el estado actual del conocimiento, que ha cambiado de forma bastante significativa en la última década.

Para cada una de las recomendaciones individuales, la fuerza de la recomendación se indica entre corchetes (según la clasificación de la SIGN, tabla 2) y el acuerdo de los expertos (porcentaje de opiniones favorables).

Recomendaciones

¿Pueden los hábitos alimenticios afectar a la frecuencia de aparición de la EII?

Recomendación 1

Una dieta rica en frutas y verduras, abundante en ácidos grasos omega 3, con una pequeña cantidad de ácidos grasos omega 6, reduce la frecuencia de aparición de la EC y de la CU, por lo que está recomendada [0/90 %].

Comentario

La mayor frecuencia de aparición de EII en los países occidentales es la base de la hipótesis de que la causa de este fenómeno es el llamado estilo de vida occidental. La dieta inadecuada, además del hábito tabáquico y el uso de antibióticos, es uno de los factores de riesgo reversibles en la aparición de la EII. También es obvio que la dieta influye en la microbiota gastrointestinal, y el equilibrio de esta última es crucial en la etiología de las EII.¹

Los estudios describen la influencia de determinados nutrientes en las EII

1) fibra, fruta y verdura: en un estudio prospectivo de 26 años en el que participaron 170 776 mujeres, se observó que el consumo de mayores cantidades de fibra (>24 g/d) reducía el riesgo de aparición de la EC, pero no de la CU; la fibra procedente de frutas era especialmente beneficiosa⁷
2) grasas: el aumento en el consumo de ácidos grasos omega 3 se asoció con una reducción en la frecuencia de aparición de la EII en el estudio Nurses Health Study (aunque la diferencia no alcanzó el nivel de significación estadística);⁸ sin embargo, el estudio EPIC demostró que el aumento del consumo de ácido docosahexaenoico se asociaba con una reducción en la frecuencia de la aparición de la EC^1,8-10
3) vitamina D: en el estudio mencionado, se encontró un efecto beneficioso de la vitamina D sobre la frecuencia de aparición de la CU, pero no de la EC^1,8-10
4) zinc: el consumo de zinc en una cantidad >16 mg por día, especialmente en forma natural y no como suplemento dietético, redujo el riesgo de aparición de la EC.^7-9

Ningún estudio ha mostrado una relación entre el tipo de dieta (incluyendo la mediterránea) y la incidencia de la EII. La única correlación fue una mayor incidencia de EII entre las personas que bebían grandes cantidades de bebidas azucaradas, pero solo si no consumían verduras.¹

¿La lactancia materna protege contra las EII?

Recomendación 2

Se recomienda encarecidamente amamantar a los bebés, ya que reduce el riesgo de desarrollar EII [B/93 %].¹

¿Cuál es el riesgo de desarrollar desnutrición en pacientes con EII y cuáles son sus consecuencias?

Recomendación 3

A: Los pacientes con EII corren el riesgo de desarrollar desnutrición y, por lo tanto, deben someterse a exámenes regulares [GPP/96 %].

B: Si se diagnostica desnutrición en un paciente con EII, se debe iniciar un tratamiento nutricional, ya que la desnutrición no tratada conduce a un deterioro del pronóstico y de la calidad de vida, y aumenta el riesgo de complicaciones y la mortalidad [GPP/96 %].

Comentario

Todos los pacientes adultos corren el riesgo de desarrollar desnutrición, y esto afecta a más pacientes con EC que con CU. Hay que prestar atención a las personas obesas porque, en su caso, la deficiencia de masa corporal magra puede estar enmascarada por el exceso de tejido graso. Las personas con EII que no se someten a una terapia para la enfermedad subyacente, tienen más probabilidades de sufrir desnutrición que las que responden al tratamiento.

Los tipos más comunes de trastornos nutricionales se muestran en la tabla 3.

¿Los pacientes con EII tienen una demanda de energía diferente a la de las personas sanas?

Recomendación 4

En general, se puede asumir que la demanda de energía de los pacientes con EII es similar a la de la población sana [GPP/93 %].

Comentario

Hay que recordar que esta recomendación se refiere a los pacientes en remisión y no con exacerbación o complicaciones de la enfermedad. En tales circunstancias, la demanda es completamente diferente y depende de la fase de la enfermedad, su gravedad, las enfermedades concomitantes y otros factores. Los niños requieren una atención especial. En los casos más difíciles, se recomienda utilizar la calorimetría indirecta para evaluar la demanda de energía.

¿Los pacientes con EII tienen una demanda de proteínas diferente a la de las personas sanas?

Recomendación 5

A: Los pacientes con EII en remisión tienen una demanda de proteínas similar a la que se encuentra en la población sana (aprox. 1 g/kg/d) [GPP/96 %].
B: Durante la exacerbación de la enfermedad, el suministro de proteínas debería aumentarse a 1,2-1,5 g/kg/día [GPP/96 %].

Comentario

Los pacientes con EII están particularmente expuestos a la pérdida de masa corporal magra, principalmente debido a: la reducción en la ingesta de alimentos, el aumento del catabolismo proteico, la pérdida de nutrientes del tracto digestivo y los efectos adversos de medicamentos (glucocorticoides, infliximab).¹ La nutrición enteral (tanto las dietas poliméricas como las elementales) o la nutrición parenteral (en los niños) permite mantener la masa corporal magra o reducir su pérdida.^11-13

Aunque no existen estudios que describan con precisión la demanda de proteínas en pacientes con EII se asume que, debido a la proteólisis que acompaña a la exacerbación de la enfermedad, el suministro de proteínas debe aumentarse a 1,2-1,5 g/kg/d en tales situaciones.

¿Se incrementa la necesidad de micronutrientes en pacientes con EII?

Recomendación 6

En los pacientes con EII, el estado nutricional en lo referente a los micronutrientes debe ser revisado rutinariamente y sus deficiencias deben ser corregidas [GPP/100 %].

Comentario

En pacientes con EII la demanda de micronutrientes aumenta debido a su malabsorción, pérdida (por diarrea), consumo insuficiente de alimentos (pérdida de apetito) y un metabolismo más rápido. También se debe tener en cuenta que existen diferencias bastante claras entre la EC y la CU en términos de tipo y escala de deficiencias (tabla 3).

Al interpretar los resultados de los análisis de sangre, es importante recordar que muchos de los micronutrientes son marcadores positivos o negativos de inflamación.¹ Por ejemplo, en la fase aguda de la inflamación la concentración de selenio, ácido fólico y zinc disminuye, pero la concentración de ferritina y cobre aumenta.¹ Además, puede producirse una deficiencia de micronutrientes en pacientes sin signos clínicos de desnutrición. La ingesta de estas sustancias en las dosis diarias adecuadas permite controlar la mayoría de los trastornos, pero las deficiencias de ciertos micronutrientes, especialmente el hierro, el zinc y la vitamina D, requieren suplementos adicionales.

¿Es necesaria la suplementación de hierro en pacientes con EII?

Recomendación 7

A: Se recomienda administrar preparados de hierro en todos los casos de anemia por déficit de hierro; el objetivo del tratamiento es compensar la deficiencia de este elemento y normalizar la hemoglobina [A/100 %].
B: En los casos de anemia leve, se recomienda el uso de preparados orales, pero solo cuando no hay una exacerbación de la EII y no existe intolerancia a dichos preparados [A/100 %].
C: La administración intravenosa de preparados de hierro debe tenerse en cuenta como una intervención de elección en todos los casos de exacerbación de la EII, si previamente se ha observado intolerancia a los preparados orales, si la concentración de hemoglobina es <10 g/dl o si el paciente requiere el uso de preparados que estimulen la eritropoyesis [A/93 %].

Comentario

La necesidad de hierro suele determinarse en función de la masa corporal y de la concentración inicial de hemoglobina (tabla 4).

¿Existen recomendaciones dietéticas para personas con exacerbación de la EII, especialmente con EC?

Recomendación 8

Para los pacientes con exacerbación confirmada de la EII, no hay recomendaciones dietéticas que puedan ayudar a lograr la remisión [GPP/96 %].

Recomendación 13

El uso de dietas de eliminación no está justificado durante la exacerbación de la EC, incluso en el caso de intolerancias alimentarias [GPP/96 %].

Comentario

En los últimos años ha habido interés en varias dietas, incluyendo la de carbohidratos, paleo, FODMAP, sin gluten, con ácidos grasos omega 3, que ayudarían a lograr una remisión en la exacerbación de la EII. Desafortunadamente, no se han llevado a cabo ensayos clínicos apropiados y los pocos datos disponibles no muestran ningún beneficio de su aplicación. Por lo tanto, no se puede recomendar ninguna intervención nutricional oral específica en caso de exacerbación de la EII. Sin embargo, esto no significa que un paciente con EII no deba ser atendido por un dietista o especialista en el campo del tratamiento nutricional; al contrario, el asesoramiento dietético teniendo en cuenta las necesidades individuales del paciente es una parte importante para una atención adecuada.

En cuanto a la nutrición enteral con dietas industriales, se ha demostrado sus efectos beneficiosos en los niños (dieta polimérica) en la EC, y la ventaja de esta intervención sobre la corticoterapia.^14,15 Actualmente, la nutrición enteral es la intervención de elección en los niños con EC en fase activa.¹

¿Existen recomendaciones dietéticas específicas para pacientes con estoma o diarrea grave?

Recomendación 9

A: En los pacientes con fístula gastrointestinal de alto gasto (o ileostomía) o diarrea grave, se debe controlar la excreción y la concentración de sodio, y también se debe ajustar el suministro de líquidos (disminuir el suministro de líquidos hipotónicos y aumentar el de alto contenido en sodio). Asimismo, se debe considerar la influencia del suministro oral en el aumento de la secreción [0/93 %].
B: Se debe tener en cuenta la administración de líquidos intravenosos y electrólitos en caso del alto gasto persistente de la fístula o el estoma [0/96 %].

Comentario

Según el volumen de secreción diaria, las fístulas intestinales se dividen en:

1) alto gasto (>500 ml de contenido intestinal)
2) medio gasto (200-500 ml)
3) bajo gasto (<200 ml)

Determinar el tipo de fístula en términos de volumen de secreción es muy importante, ya que una fístula de alto gasto conlleva un elevado riesgo de complicaciones metabólicas y locales, es más difícil de cuidar y hay menos posibilidades de que se cure como resultado de un tratamiento conservador.

La restricción de la ingesta de líquidos y alimentos por vía oral se observa en prácticamente todos los pacientes con una fístula/estoma de alto gasto, aunque el alcance de esta restricción puede variar: desde una eliminación total de la dieta hasta su reducción. La restricción es más frecuente en los líquidos que en los alimentos sólidos, ya que la toma de los primeros conduce por vía osmótica a trastornos hidroelectrolíticos. La suspensión de la alimentación tiene consecuencias fisiológicas y psicológicas adversas. Sin embargo, en el caso de fístulas altas (en la parte proximal del tracto digestivo) y de alto gasto, es necesario hasta que la fístula sane. En el caso de fístulas bajas y de bajo gasto, normalmente, siempre y cuando la suspensión de los alimentos no cambie de forma básica el curso clínico de la fístula, se puede permitir que el paciente tome cantidades limitadas de alimentos y líquidos.

¿Existen recomendaciones dietéticas para pacientes con estenosis del tracto digestivo en el curso de la EC?

Recomendación 10

En caso de estenosis sintomática en el curso de la EC, es posible la alimentación con una dieta de consistencia modificada o la alimentación enteral más allá del lugar de la estenosis [GPP/95 %].

Comentario

Suele recomendarse que los pacientes con estenosis intestinal asintomática —radiológicamente comprobada— reduzcan la fibra insoluble de su dieta; aunque no hay datos fiables que confirmen la eficacia de dicho tratamiento, lo que es lógico desde un punto de vista fisiopatológico. Cuando la estenosis es sintomática, puede ser necesario introducir una dieta de consistencia blanda o, incluso, basada en líquidos nutritivos.

En un estudio prospectivo observacional en China que incluyó a 59 pacientes adultos con EC, la nutrición enteral durante 12 semanas proporcionó una mejoría clínica: el 81,4 % de los pacientes mostraron un cese de los síntomas, el 53,8 % tuvieron una remisión radiológica, y el 64,6 % tuvieron una remisión clínica.16 Desafortunadamente, no se han desarrollado ensayos aleatorizados.

¿Cuáles son las recomendaciones dietéticas para los pacientes con EII (incluyendo aquellos tratados con glucocorticoides) en términos de densidad mineral ósea?

Recomendación 11

Tanto en adultos como en niños con EII y con exacerbación de la enfermedad, así como en pacientes tratados con glucocorticoides, las concentraciones de calcio y vitamina D (25(OH)D) deben ser controladas y sus deficiencias suplementadas. La osteopenia y la osteoporosis deben tratarse de acuerdo con los procedimientos generales de actuación en tales casos [B/96 %].

¿Existe algún grupo entre los pacientes con EII que sea particularmente vulnerable a los trastornos de absorción de grasa?

Recomendación 12

A: En los pacientes que toman agentes secuestradores de ácidos biliares (p. ej. colestiramina), el riesgo de trastornos de absorción de la grasa aumenta mínimamente; por lo tanto, no hay razón para aplicar modificaciones dietéticas especiales [GPP/86 %].
B: En pacientes con hiperoxaluria, los trastornos de absorción de grasa son muy comunes; esto debe tenerse en cuenta al planificar la intervención nutricional [GPP/88 %].

¿Existen datos que apoyen la eficacia de los probióticos en caso de exacerbación de la EII?

Recomendación 14

A: Se puede considerar el uso de probióticos que contienen E. coli Nissle 1917 o VSL#3 en caso de exacerbación de CU de bajo o medio grado (esto no se aplica a otros probióticos) [0/92 %].
B: No se deben utilizar probióticos durante la exacerbación de la EC [B/95 %].

Comentario

En dos ensayos clínicos en niños con exacerbación de CU, los enemas rectales de Lactobacillus reuteri o VSL#3 tuvieron un efecto positivo en el curso de la enfermedad. Una revisión sistemática de la literatura sobre el uso de probióticos en la exacerbación de la EC ha mostrado que este tratamiento no es efectivo.^17,18

¿Es aconsejable un tratamiento nutricional (oral, enteral y parenteral) en pacientes con EII?

Recomendación 15

A: Los suplementos nutricionales orales (ONS), actualmente denominados alimentos para usos médicos especiales (FSMP), son, en cierto modo, el primer paso cuando se considera el tratamiento nutricional en pacientes con EII; sin embargo, en la práctica, son solo una terapia complementaria no muy importante de la dieta normal [0/92 %].
B: Cuando una dieta oral no es suficiente para cubrir las necesidades, es necesario considerar el inicio de la nutrición mediante un acceso artificial (sonda, fístula nutricional). En cualquier caso, se prefiere la intervención enteral a la parenteral hasta que el suministro enteral esté contraindicado [A/100 %].
C: Se recomienda la nutrición parenteral (NP) en pacientes con EII cuando

1) la nutrición enteral (NE) es insuficiente (p.ej. en caso de disfunción gastrointestinal o en el caso de EC y síndrome del intestino corto)
2) existe una obstrucción del tracto digestivo y no sea posible colocar el extremo de la sonda debajo del lugar de la obstrucción o cuando dicha intervención haya fracasado, o
3) se producen complicaciones como una fuga anastomótica o secreción abundante de una fístula dentro del tracto digestivo [B/96 %].

Comentario

La decisión de comenzar el tratamiento nutricional, seguida de la elección de la mejor vía para esta intervención, es un proceso complejo durante el cual se deben considerar varias cuestiones: p. ej., la posibilidad de la ingesta oral de alimentos, la actividad del tracto digestivo, el estado nutricional del paciente, el objetivo de la intervención (tratamiento de la desnutrición, mantenimiento del estado nutricional, conseguir/mantener la remisión, etc.). La decisión también depende del tipo de intervención previa (p. ej., el tipo de dieta utilizada) o de la inmunomodulación en el tracto digestivo.

El uso de FSMP es normalmente el primer paso en el tratamiento nutricional, pero esta intervención es más bien solo auxiliar, admitiendo un aumento (hasta 600 kcal/d) en el suministro de nutrientes si los FSMP se utilizan como enriquecimiento de la dieta. En cualquier caso, la intervención intestinal con dietas industriales es preferible a la NP. Como ya se ha mencionado, la NP se usa cuando la NE es insuficiente o está contraindicada.^{1,4-6,19 22}

Recomendación 16

Se recomienda la NE total como intervención de elección para inducir la remisión en niños y adolescentes con EC aguda activa [B/92 %].

Comentario

Los resultados de los estudios científicos indican que la intervención basada en primer lugar en la NE es efectiva para inducir la remisión en pacientes con EC en fase activa, y estos resultados son mejores que los obtenidos con el uso de placebo. El problema es que estos estudios no son de la más alta calidad en términos de metodología. En esta situación, se recomienda considerar la intervención terapéutica para inducir la remisión basada sólo en la NE (nutrición enteral total, NET) en todos los pacientes con EC activa; pero en los pacientes con alto riesgo de complicaciones con la corticoterapia, la NET debería ser la intervención de elección.¹ En niños enfermos, la NET tiene ventajas innegables: en primer lugar, ayuda a eliminar los efectos adversos de la desnutrición durante el período de crecimiento; en segundo lugar, permite posponer el inicio de la corticoterapia o evitarla por completo; y en tercer lugar, muchos estudios han demostrado que la NET es al menos tan efectiva, o incluso más, que la corticoterapia.^23-25 La mayoría de los estudios demuestran un efecto beneficioso solo para la NET, aunque en un estudio también se demostró un efecto beneficioso de la NE parcial.¹

En ninguno de los estudios se reportaron beneficios en el caso de la NP como intervención terapéutica en la EC, por lo que esta se utiliza para tratar la desnutrición o bien prevenirla cuando no existe la posibilidad de NE.

¿En qué situaciones se recomienda la NE para pacientes con EII y qué accesos se deben utilizar?

Recomendación 17

A: Durante la NE se puede utilizar una sonda nasal y el acceso percutáneo [B/96 %].
B: La NE en pacientes con EII debe realizarse con una bomba enteral [B/92 %].

Comentario

La nutrición enteral llevada a cabo con un acceso artificial es segura. No hay informes de complicaciones de la NE que ocurran exclusivamente en pacientes con EII. Las complicaciones más comunes son mecánicas (relacionadas con el acceso), seguidas de las complicaciones metabólicas e infecciosas, similares a las de otros grupos de pacientes. La alimentación se realiza generalmente mediante una bomba de infusión continua, lo que garantiza un suministro adecuado.

El tratamiento nutricional en los pacientes con CU se limita realmente a la preparación preoperatoria, y a las exacerbaciones particularmente graves de esta enfermedad cuando se desarrolla una insuficiencia intestinal. Por un lado, siempre se debe intentar la NE, ya que es más segura y fisiológica. Además, el llamado descanso intestinal —es decir, la desconexión del tracto digestivo mediante la suspensión del suministro de nutrientes a su luz— no resultó aportar beneficios clínicos. Por otro lado, no hay contraindicaciones para la NP cuando es necesaria.

Los pacientes con EC requieren con mucha más frecuencia un tratamiento nutricional, a veces solo en forma de suplementos de micronutrientes. Al igual que en el caso de la CU, no hay contraindicaciones para la NP cuando es necesaria. Se pueden utilizar accesos periféricos y centrales, en función de la duración prevista de la intervención. No hay recomendaciones para cada nutriente, pero siempre debe adaptarse a las necesidades del paciente. Deben usarse como suplemento a una dieta oral/enteral, no como una intervención exclusiva. Las complicaciones de la NP en pacientes con CU no difieren de las de otros grupos de pacientes.

¿Hay alguna dieta cuyo uso permita beneficios clínicos (p. ej., dietas poliméricas o peptídicas, grasas especiales, nutrición farmacológica)?

Recomendación 18

A: En el caso de la intervención nutricional, introducida tanto como terapia de primera línea como complementaria, en la fase activa de las EII se pueden utilizar dietas estándar (polimérica, de contenido medio de grasas, sin aditivos especiales) [0/96 %].
B: No se recomienda la administración de sustancias especiales (p. ej. glutamina, ácidos grasos omega 3) ni en la NE ni en la NP en pacientes con EII [B/96 %].

Comentario

La eficacia de los diferentes tipos de dietas (elementales, semielementales, oligo- o poliméricas) se verificó en varios ensayos clínicos. El mejor resumen se encontró en la revisión Cochrane, que incluyó los resultados de 10 ensayos aleatorizados (n = 234) que comparaban dietas elementales y no elementales. En este análisis no se encontraron diferencias según la dieta.²⁶

¿Existen recomendaciones nutricionales para los pacientes con EII para prevenir la enfermedad tromboembólica venosa?

Recomendación 19

Se debe hacer todo lo posible para evitar la deshidratación en los pacientes con EII para minimizar el riesgo de enfermedad tromboembólica [GPP/100 %].

Comentario

Los pacientes con EII presentan un alto riesgo de enfermedad tromboembólica venosa, que es parte del cuadro clínico de las EII. La etiología sigue siendo desconocida, pero la relación entre la gravedad de la inflamación y el riesgo de desarrollar trombosis es cierta. Aunque no hay suficientes datos para recomendar la profilaxis antitrombótica, debe tenerse en cuenta en todos los pacientes con EII; especialmente en aquellos que reciben una NP, cuidando todo el tiempo de que haya una hidratación adecuada. En la guía ECCO de 2017, para prevenir complicaciones tromboembólicas en pacientes con CU en estado grave, se recomienda administrar heparina de bajo peso molecular VSc, y en la fase aguda de la EC considerar su uso.^27-31

¿Cuáles son las recomendaciones para pacientes con EII que han desarrollado una fístula en el tracto digestivo?

Recomendación 20

A: Los pacientes con EC que han desarrollado una fístula de bajo gasto en la parte distal del tracto digestivo (íleon, colon) generalmente pueden recibir tratamiento nutricional en forma de dieta oral (por lo general, pueden comer normalmente) [0/100 %].
B: Los pacientes con EC que han desarrollado una fístula en la parte proximal del tracto digestivo o una fístula de alto gasto, deberían recibir tratamiento nutricional en forma de NP total [B/96 %].

Comentario

La EC predispone al desarrollo de fístulas intestinales, enteroentéricas o intestino-órgano (vejiga, vagina, pared abdominal). La mayoría de ellas surgen durante el posoperatorio. Se ha demostrado que el tratamiento nutricional temprano, independientemente de la forma (vía) en que se realice, reduce la frecuencia de aparición y la gravedad de la fístula.^{32, 33} También parece que la desnutrición puede ser un factor de riesgo independiente para el desarrollo de la fístula, aunque en este campo son necesarios más ensayos.

El tratamiento de las fístulas del tracto digestivo es un proceso complejo que requiere la participación de un equipo multidisciplinario.³⁵ El tratamiento quirúrgico es la forma más habitual de controlar la fístula, pero en algunos casos también es posible un tratamiento conservador efectivo.

Cuando se ha formado el canal de la fístula y no hay riesgo de que el contenido se filtre a la cavidad peritoneal, tampoco hay contraindicación para la NE. Los pacientes con EC que han desarrollado una fístula de bajo gasto en la parte distal del tracto digestivo (íleon, colon) generalmente pueden recibir tratamiento nutricional en forma de dieta oral, mientras que aquellos que tienen una fístula en la parte proximal del tracto digestivo o una fístula que secreta profusamente (excreción>500 ml/d), deben recibir tratamiento nutricional en forma de NP total. Sin embargo, incluso en esta situación, debe considerarse una pequeña ingesta oral de alimentos.^36-41 El tratamiento quirúrgico es más efectivo después de la preparación nutricional.⁴²

¿Existen recomendaciones nutricionales para los pacientes con EC que corren el riesgo de desarrollar el síndrome de realimentación?

Recomendación 21

En los pacientes con EC que no han recibido la cantidad adecuada de nutrientes durante mucho tiempo, se deben implementar medidas preventivas estándar (especialmente con respecto al suministro de tiamina y fosfato) para evitar el síndrome de realimentación [B/100 %].

Comentario

El riesgo de aparición del síndrome de realimentación (refeeding syndrome) es bajo en pacientes con EII bien alimentados, pero puede aumentar en pacientes desnutridos o en aquellos que no reciben alimentos por la vía normal. Por esta razón, las medidas de precaución estándar (especialmente con respecto al suministro de tiamina y fosfatos) deben implementarse en este último caso para evitar complicaciones.^43-45

¿Existe alguna indicación específica para el tratamiento nutricional en pacientes con EII?

Recomendación 22

A: La NE parece segura y debería recomendarse como tratamiento de apoyo en los pacientes con CU en fase aguda (de la misma forma que en otros grupos de pacientes) [GPP/100 %].
B: La NP debería usarse en pacientes con CU solo cuando aparezca insuficiencia intestinal [0/88 %].

Comentario

No hay indicaciones para el uso de ingredientes especiales como ácidos grasos omega 3 o glutamina durante el tratamiento nutricional de pacientes con CU. La cuestión sobre la administración de probióticos se discutirá más adelante en este artículo. Las recomendaciones para el tratamiento nutricional de pacientes con CU no difieren de las recomendaciones estándar para otros grupos de pacientes. La NE puede utilizarse con seguridad en el caso de la CU; sin embargo, sería útil disponer de datos de eficacia ya que este aspecto no se ha estudiado a fondo. La NP solo se recomienda en pacientes desnutridos o en una fase aguda de la enfermedad, en una situación en la que no se les pueda alimentar por vía oral o enteral.^46,47,69

¿Cómo debería ser la intervención nutricional en el preoperatorio?

Recomendación 23

A:En la mayoría de las cirugías programadas, no se debería dejar en ayunas a los pacientes desde la tarde del día anterior hasta la cirugía; se deben aplicar los principios del protocolo de atención perioperatoria integral para mejorar los resultados del tratamiento (ERAS) [B, 100 %].^1,6
B: En el caso de procedimientos de emergencia, se debe incluir un tratamiento nutricional (NE, NP) si el paciente está desnutrido o no va a poder tomar alimentos por vía oral durante 5 días [B/88 %].

Comentario

El protocolo ERAS es un conjunto de principios cuya aplicación permite una recuperación más rápida en el período perioperatorio y estancias hospitalarias más cortas.^1,6 No pueden utilizarse de forma selectiva. El objetivo principal es la mejora funcional. Desde el punto de vista nutricional, los principios fundamentales de ERAS incluyen:

1) evitar largos períodos de ayuno
2) restablecer la alimentación por vía oral lo antes posible después de la intervención
3) incluir la nutrición en la atención integral del paciente
4) realizar la supervisión metabólica, incluido el control glucémico
5) eliminar los factores que aumentan el estrés y, por tanto, el catabolismo
6) eliminar los factores que deterioran la actividad del tracto digestivo
7) movilizar de manera temprana al paciente, lo que ayuda a los procesos anabólicos y a la actividad muscular.

El consumo de una bebida pura y compleja preparada con carbohidratos preparada hasta 2 horas antes de llevar a cabo la anestesia reduce el hambre, la sed y la ansiedad, y también reduce la resistencia a la insulina posoperatoria.^48-51 Asimismo, se ha observado una reanudación más rápida de la actividad intestinal después de una operación en el intestino grueso.⁵² En un ensayo aleatorizado se observó que el tratamiento oral con carbohidratos puede preservar la masa muscular esquelética en algunos pacientes después de la pancreatoduodenectomía.⁵³

El tratamiento nutricional (NE, NP) debe iniciarse si el paciente está desnutrido, o adecuadamente alimentado pero no va a poder tomar alimentos por vía oral durante 5 días. También es aconsejable cuando no hay signos de desnutrición, pero el paciente no ha tomado ≥50 % de la cantidad de nutrientes debida en los últimos 7 días. Los efectos de la desnutrición y de la ingesta incorrecta de nutrientes se han comprobado en muchos estudios retro- y prospectivos.^1,6 La ingesta insuficiente de nutrientes durante un periodo de 14 días aumenta significativamente el riesgo de muerte.⁵⁴

¿Qué tipo de tratamiento nutricional se puede utilizar en el período perioperatorio?

Recomendación 24

A: Si una dieta oral normal no es suficiente para asegurar un suministro adecuado de proteínas y energía, se debe animar a los pacientes a tomar FSMP [B/100 %]. B: Si una dieta oral normal y la ingesta de ONS no es suficiente para asegurar un aporte adecuado de proteínas y energía, los pacientes deberían recibir NE [B/100 %]. C: Si se diagnostica desnutrición, la cirugía debería posponerse de 7 a 14 días si es posible, y aprovechar este tiempo para un tratamiento nutricional intensivo [A/96 %]. (Las guías de cirugía utilizan el término "alto riesgo nutricional" [severe nutritional risk], pero a la luz de la nueva definición de desnutrición publicada por ESPEN en 201855, se puede decir que los parámetros de estas dos condiciones clínicas son prácticamente los mismos).

Comentario

La ingesta insuficiente de nutrientes por medios naturales es una indicación para el asesoramiento dietético o el inicio de la administración de FSMP, porque el aporte incorrecto aumenta el riesgo de complicaciones posoperatorias.⁵⁶ Hasta 22 ensayos clínicos aleatorizados han demostrado los beneficios del uso de la NE (FSMP o alimentación por sonda), especialmente en la reducción en la frecuencia de complicaciones infecciosas, el acortamiento de la estancia hospitalaria y la reducción de los costes de la terapia.

El suministro incorrecto aumenta el riesgo de complicaciones posoperatorias por lo que, si la vía oral es insuficiente, se debe iniciar la alimentación por sonda. Es importante destacar que la NE debe continuar después del procedimiento (o se debe comenzarla entonces), usando dietas por debajo de la última anastomosis, porque los beneficios de dicha intervención son innegables.

En el período preoperatorio, los pacientes con alto riesgo nutricional deben recibir un tratamiento nutricional durante 7-14 días, incluso a expensas de posponer la cirugía, incluida la oncológica. Este procedimiento permite una reducción estadísticamente significativa de la frecuencia de las complicaciones posoperatorias.

Existe un alto riesgo nutricional cuando se identifica alguno de los siguientes factores:

1) una reducción del 10-15 % de la masa corporal en un plazo de 6 meses
2) IMC <18,5 kg/m²
3) grado C según SGA (Subjective Global Assessment), NRS (Subjective Global Assessment) 2002 ≥5
4) concentración de albúmina sérica <30 g/l (con una función hepática y renal normal).

¿Cuándo se debe iniciar la NP durante el período perioperatorio?

Recomendación 25

A: El tratamiento de elección debería ser siempre la NE; sin embargo, se debe considerar una combinación de NE y NP cuando el tratamiento nutricional sea aconsejable y la NE no cubre ≥50 % de las necesidades diarias de nutrientes [A/100 %].
B: En pacientes con EII debería utilizarse la NP en combinación con la NE [B/96 %].
C: La NP total debería utilizarse únicamente en los casos en los que la NE no es factible (falta de acceso al tracto digestivo, diarrea grave o vómitos intensos) o está contraindicada (obstrucción gastrointestinal paralítica o mecánica, isquemia intestinal, shock) [A/96 %].

Comentario

El tratamiento de elección debería ser siempre la NE, a menos que se observe alguno de los siguientes factores:

1) obstrucción gastrointestinal paralítica o mecánica
2) isquemia intestinal
3) shock
4) fístula gastrointestinal de alto gasto
5) sangrado grave en el tracto digestivo.

En estos casos, la NP puede ser necesaria durante unos días o semanas, hasta que la función del tracto digestivo vuelva a la normalidad.

Aunque el tratamiento de elección debería ser siempre la NE, se debe considerar una combinación de NE y NP cuando existan indicaciones para el tratamiento nutricional y la NE no cubre ≥50 % de las necesidades diarias de nutrientes. Esta recomendación no se confirmó en los ensayos clínicos aleatorizados, sino que se desarrolló sobre la base de los resultados del tratamiento nutricional obtenidos en pacientes críticos.¹ No obstante, dado que un suministro insuficiente de nutrientes >14 días aumenta el riesgo de muerte, se asumió que el tratamiento nutricional es esencial.

¿Existe algún tipo específico de intervención nutricional en el período perioperatorio en pacientes con EC?

Recomendación 26

A: Los pacientes con EC que se someten a cirugía deberían recibir un tratamiento nutricional temprano (independientemente del método de suministro) ya que tal intervención reduce el número de complicaciones posoperatorias [B/100 %].
B: En el caso de pacientes con EC con insuficiencia intestinal crónica (p. ej. con síndrome de intestino corto después de una resección extensa), la NP es necesaria y representa una terapia que salva la vida por lo menos en los estadios tempranos de la enfermedad [B/92 %].

Comentario

Los beneficios clínicos de esta intervención se han confirmado en 2 metaanálisis (incluida la revisión Cochrane).^57,58

La insuficiencia intestinal es el deterioro de la actividad del tracto digestivo por debajo del mínimo necesario para la absorción de macronutrientes y/o agua y electrólitos, por lo que se necesita un suministro intravenoso para mantener la vida o asegurar el crecimiento. En tal situación, a pesar de las indudables ventajas de la NE, no es posible utilizarla y se hace indispensable la NP. Se puede implementar como un procedimiento independiente o en combinación con la NE. También se enfatiza la utilidad de la NP en el período postoperatorio temprano, ya que la disfunción del tracto digestivo impide el suministro de la cantidad adecuada de nutrientes.

¿Existe algún tipo específico de intervención nutricional en el período perioperatorio en pacientes con EC?

Recomendación 27

A: En el caso de la mayoría de los pacientes con EII, es seguro comenzar la NE temprana después de la cirugía [0/100 %].
B: En el período posoperatorio temprano después de la colectomía o la proctocolectomía, se deben reponer el agua y los electrólitos para garantizar la estabilidad hemodinámica [A/96 %].

Comentario

La dieta normal o la NE, así como la ingesta de líquidos claros en el 1.^er o 2.^o día después de la cirugía, no interfieren con la curación de la anastomosis dentro del colon o el recto, y conducen a un acortamiento significativo de la hospitalización y una reducción en la frecuencia de infecciones.^57-63

¿Cuál es el papel de un dietista en el caso de pacientes con EII?

Recomendación 28

Todos los pacientes de EII en remisión deberían estar incluidos en un asesoramiento dietético como parte de la actividad de los equipos multidisciplinarios con el fin de mejorar la calidad del tratamiento nutricional y prevenir el desarrollo de la desnutrición y los trastornos relacionados con ella [GPP/100 %].

Comentario

Los pocos informes que plantean la cuestión de la intervención de un dietista durante la remisión, con frecuencia enfatizan que dicha acción debería conllevar beneficios clínicos.¹ Sin embargo, si bien el asesoramiento dietético destinado a evitar la desnutrición y la supervisión del paciente están completamente justificados, no se han dictado reglas con respecto al uso de dietas enterales especiales que tendrían como efecto mantener dicha remisión. Debido a las frecuentes intolerancias alimentarias individuales y la deficiencia de lactasa, se debe prestar atención a la dieta adecuada en estos grupos de pacientes.¹

¿Se aplican dietas de eliminación a los pacientes con EII?

Recomendación 29

No hay necesidad de utilizar dietas de eliminación para mantener la remisión en los pacientes con EII [0/96 %].

Comentario

Hay muchos informes disponibles en este campo pero, por desgracia, la calidad de estas publicaciones es baja. Se han realizado numerosos intentos de desarrollar una dieta de eliminación que pueda utilizarse para mantener la remisión pero, debido a las numerosas intolerancias alimentarias individuales, no es posible generalizar tales recomendaciones.

En general, se puede proponer una dieta mediterránea rica en fibra de frutas y verduras, a menos que el paciente tenga una estenosis del tracto digestivo.

A pesar de la confirmación de la eficacia de la NE en la prevención de la recaída, no solo en los niños con EC sino también en los adultos —aunque solo en la población asiática—, y pese a la opinión positiva expresada por la Cochrane Collaboration, la actual revisión sistemática de la literatura no ha confirmado la eficacia de tales intervenciones por lo que no se recomienda la NE para tales indicaciones.^26,64-68

¿Los ácidos grasos omega 3 previenen las recaídas en pacientes con EII?

Recomendación 30

No se debería recomendar el uso de ácidos grasos omega 3 para mantener la remisión en pacientes con EII [B/100 %].

Comentario

Tras la exclusión de los ensayos in vitro y las descripciones de los casos, quedan 19 estudios científicos sobre el uso de los ácidos grasos omega 3 en pacientes con EII. Curiosamente, el número de revisiones sistemáticas es mayor que el número de informes sobre este tema. Las revisiones sistemáticas demuestran la inadecuación de los ácidos grasos omega 3 para lograr el efecto de prevención de recaídas en pacientes con EII. Estos estudios conciernen a adultos, pero parece que los resultados pueden extrapolarse a la población de niños enfermos. En realidad, solo un estudio realizado en Italia demostró los beneficios del uso de ácidos omega 3, mientras que grandes estudios como EPIC 1 y EPIC 2 o un estudio alemán no lo confirmaron.^70-72 Los autores de la revisión Cochrane tienen una opinión similar.⁷³

¿Se ha confirmado el efecto beneficioso de la fibra en la prevención de las exacerbaciones en las EII?

Recomendación 31

Las dietas no específicas con alto contenido de fibra no deberían ser recomendadas para mantener la remisión en pacientes con EII [0/96 %].

Comentario

Se ha demostrado que el uso de dietas no específicas con un alto contenido de fibra en pacientes con EC es ineficaz y, por lo tanto, no se recomienda dicho procedimiento. Sin embargo, es posible que tales dietas resulten útiles porque tienen un efecto beneficioso sobre la microbiota intestinal.¹ Por supuesto, no pueden recomendarse a pacientes con estenosis en el tracto digestivo. Algunos estudios con grupos pequeños han demostrado los efectos beneficiosos del aumento de la fibra en pacientes con CU.^74-76 Sin embargo, el número de tales resultados es demasiado pequeño para sacar conclusiones de gran alcance

¿Se ha confirmado el efecto beneficioso de los probióticos en la prevención de recaídas en pacientes con EII?

Recomendación 32

A: Se debe considerar el uso de probióticos para mantener la remisión en pacientes con CU [B/96 %].
B: No se deberían recomendar los probióticos para mantener la remisión en los pacientes con EC [0/100 %].

Comentario

Los metaanálisis indican la eficacia de las cepas de E. coli Nissle 1917 y VSL#3 para mantener la remisión en pacientes con CU de gravedad baja y media, incluidos los niños.^77,78 No se encontraron beneficios con otros probióticos.^1,79

¿Qué probióticos/intervenciones nutricionales deberían usarse en personas con reservoritis?

Recomendación 33

A: En los pacientes después de la colectomía con formación de reservorio y reservoritis (pouchitis), en los cuales la terapia antibiótica ha fallado, se debe usar un probiótico como VSL#3 [B/96 %].
B: El probiótico VSL#3 puede utilizarse en pacientes con CU que se someten a una colectomía con la formación de una anastomosis ileoanal con reservorio para la prevención primaria y secundaria de la reservoritis [B/100 %].

Comentario

En algunos pacientes con CU, después de la proctocolectomía, se produce una anastomosis de la parte distal del intestino delgado (pouch) y del ano (ileal pouch anal anastomosis).¹ La inflamación de este reservorio se denomina reservoritis (pouchitis). Ocurre en un 50 % de los pacientes.

Se ha observado que los pacientes que desarrollaron inflamación no consumían las cantidades adecuadas de vitamina A y C, licopeno y criptoxantina, es decir, antioxidantes. Por lo tanto, la dieta debe ser complementada con estas sustancias. Welters y cols. han demostrado que una suplementación de 3 semanas de inulina reducía la gravedad de la inflamación.⁸⁰ Los antibióticos (ciprofloxacino, metronidazol) también se utilizan para tratar la reservoritis.⁸¹

Tratamiento de la reservoritis crónica. Dos ensayos clínicos aleatorizados a doble ciego han demostrado la eficacia del probiótico VSL#3 (que contiene 450 mill. de unidades formadoras de colonias de 8 bacterias ácido lácticas: B. breve, B. longum, B. infantis, L. acidophilus, L. casei, L. delbrueckii, L. plantarum y Streptococcus salivarius subsp. thermophilus) para mantener la remisión en pacientes con pouchitis crónica.^82,83

Prevención de la pouchitis. En un pequeño estudio (n = 40) se demostró que el uso de VSL#3 daba mejores resultados que el placebo para prevenir la reservoritis.⁸⁴ Sin embargo, otro estudio no mostró diferencias.⁸⁵ Las guías de ECCO proponen el uso de VSL#3 para mantener la remisión después de la terapia con antibióticos de inducción en adultos y niños con reservoritis.⁸⁶

¿Se recomienda el uso de un tratamiento nutricional (FSMP, NE, NP) como intervención en primera línea para mantener la remisión en los pacientes con EII?

Recomendación 34

A: No se recomienda utilizar ni la NE ni la NP como tratamiento de primera línea para mantener la remisión en los pacientes con EII [GPP/100 %].
B: Se puede recomendar el uso de FSMP y NE durante la remisión en pacientes con EC cuando la asesoramiento dietético resulta insuficiente para tratar la desnutrición [GPP/100 %].

Comentario

Nunca se han estudiado los efectos de la terapia nutricional como terapia de mantenimiento en el caso de la CU, ni de la NP en el caso de la EC.

Una revisión sistemática de la literatura de 12 estudios de buena calidad (n = 1169, incluyendo 95 niños) mostró que la NE resultó efectiva para mantener la remisión durante un período entre 6 meses y 4 años.⁸⁷ El estudio cubrió grupos de pacientes con diferentes tratamientos primarios. No se encontraron diferencias entre los efectos de las dietas elementales y poliméricas.

¿Existe alguna ventaja de cualquiera de las dietas (por ejemplo, poli- sobre oligomérica, modificada en grasas o suplementos de nutracéuticos) en el tratamiento de pacientes con EII en remisión?

Recomendación 35

Deberían usarse dietas estándar o FSMP para tratar a pacientes con EII en remisión, prestando atención a la evaluación del estado nutricional e iniciando la terapia nutricional si el paciente lo requiere [GPP/95 %].

Comentario

Se han realizado pocos estudios sobre este tema. En uno, las semillas de llantén fueron tan efectivas en el mantenimiento de la remisión de la CU como la mesalazina; en otros seis, se utilizaron ácidos grasos omega 3 y los resultados no fueron concluyentes.¹ No se encontraron diferencias entre los efectos de las dietas elementales y poliméricas. Los autores no han encontrado ninguna base para formular recomendaciones claras a este respecto.

¿Existen indicaciones para el uso de la vitamina B₁₂ en pacientes con EC?

Recomendación 36

La vitamina B₁₂ debería administrarse a los pacientes si se ha realizado una resección de más de los últimos 20 cm del intestino delgado, independientemente de si se deja o no la válvula de Bauhin [A/100 %].

Comentario

La vitamina B₁₂ (cobalamina) se absorbe en el íleon distal utilizando un factor intrínseco producido en el estómago. Una extirpación >30 cm del intestino delgado distal aumenta significativamente el riesgo de deficiencia de esta vitamina.¹ En pacientes con EC, que incluye el íleon, o después de la resección del íleon, la concentración de vitamina B₁₂ debería medirse anualmente.

Si se confirma una deficiencia, se deben administrar diariamente 1000 µg de vitamina B₁₂ por vía intramuscular todos los días durante una semana, y luego una vez al mes de por vida. También se requieren inyecciones intramusculares mensuales de vitamina B₁₂ para los pacientes después de una resección de los últimos 20 cm del intestino delgado. No hay datos fiables sobre el papel de la suplementación oral de vitamina B₁₂.

¿En qué situación existen indicaciones para el uso de ácido fólico en pacientes con EII?

Recomendación 37

Se debería administrar ácido fólico a algunos pacientes con EII (p. ej. los que toman sulfasalazina o metotrexato) [B/100 %].

Comentario

Debido a los potenciales efectos adversos que aparecen durante el tratamiento con sulfasalazina o metotrexato, se debería verificar la deficiencia de ácido fólico. Las recomendaciones de ECCO ESPGHAN para niños dicen que se deben administrar: 5 mg de ácido fólico por vía oral durante la terapia con metotrexato, semanalmente, 24-72 horas después de tomar metotrexato; o 1 mg al día durante 5 días a la semana.

¿Existen recomendaciones especiales para las mujeres con EII durante el embarazo o la lactancia?

Recomendación 38

A: Durante el embarazo, se debería evaluar el estado del metabolismo del hierro y la concentración sérica de ácido fólico y, en caso de deficiencia, se debe comenzar la suplementación [GPP/100 %].
B: El estado nutricional de las mujeres con lactancia debería controlarse y, en caso de deficiencias, compensarlas de inmediato [GPP/95 %].

¿Existen indicaciones sobre la actividad física en pacientes con EII?

Recomendación 39

A todos los pacientes se les debería recomendar entrenamiento de resistencia; a los pacientes con masa muscular reducida o con deterioro de la actividad muscular, se les debe recomendar el ejercicio físico apropiado [GPP/95 %].

Comentario

Una revisión sistemática de la literatura reveló que el 28 % de los pacientes con EC y el 13 % de los pacientes con CU experimentan una reducción de la masa corporal magra.⁸⁸ Dos estudios han demostrado un efecto beneficioso del ejercicio en la calidad de vida de los pacientes con EII, por lo que los autores recomiendan el entrenamiento de resistencia durante al menos 30 minutos, 3 veces a la semana.^89,90

¿Existen recomendaciones dietéticas especiales para los pacientes obesos con EII?

Recomendación 40

De acuerdo con las guías actuales, la reducción de masa corporal debería recomendarse solo a los pacientes obesos de EII en fase de remisión [GPP/100 %].

Comentario

El sobrepeso y la obesidad son hoy en día los trastornos alimentarios más frecuentes en los pacientes con EII, y son más frecuentes en la CU que en la EC.¹ Cuando se trata la obesidad en este grupo de pacientes, hay que tener en cuenta que, debido a la frecuente sarcopenia y a las deficiencias de micronutrientes, las dietas restrictivas pueden agravar los trastornos ya existentes. En caso en que la enfermedad esté activa, los autores no aconsejan dietas restrictivas y recomiendan el ejercicio físico como primer paso hacia la pérdida de peso.

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