Guías: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares – comentario 2

COMENTARIO II

Siglas y abreviaturas: C-LDL — colesterol de lipoproteínas de baja densidad, CV — cardiovascular, CVOT (cardiovascular outcome trials) — ensayo de resultados cardiovasculares que analiza la influencia de la terapia en el riesgo de incidencia de accidentes cardiovasculares, ESC — European Society of Cardiology, GLP-1 — péptido similar al glucagón tipo 1, SGLT-2 — cotransportador sodio glucosa tipo 2 

¿Cuáles son los cambios más importantes en las guías de la ESC 2019 para el manejo de pacientes con diabetes coexistente con una enfermedad cardiovascular? La perspectiva del diabetólogo

En agosto de 2019 fueron publicadas las nuevas recomendaciones de la European Society of Cardiology (ESC), actualizadas después de 6 años, sobre el manejo de las enfermedades cardiovasculares en pacientes con diabetes.¹ No se puede sobrestimar la importancia de estas guías.

Debido a su estrecha relación con las enfermedades cardiovasculares, la diabetes representa un gran problema y un desafío tanto para el paciente individual como para el todo sistema de salud. El hecho de que la ESC se haya centrado en la cuestión del manejo terapéutico óptimo en el grupo de personas con diabetes es, por lo tanto, completamente comprensible, justificado y clínicamente necesario. Las recomendaciones de la ESC son, no obstante, muy extensas y es difícil abordar todos los elementos nuevos en un breve comentario. Sin embargo, vale la pena destacar tres aspectos que parecen ser los más relevantes desde el punto de vista de la práctica clínica: (1) la definición de los niveles de riesgo cardiovascular, (2) el algoritmo de farmacoterapia de la diabetes tipo 2 y (3) las recomendaciones relativas a la terapia hipolipemiante.

Definición de los niveles de riesgo cardiovascular

En las recomendaciones comentadas, a diferencia de lo realizado hasta ahora, se definen el riesgo cardiovascular muy alto, alto y moderado, teniendo en cuenta en esta clasificación también a los pacientes con diabetes tipo 1. Así, los pacientes con diabetes y enfermedades cardiovasculares coexistentes, con daño orgánico (proteinuria, insuficiencia renal, hipertrofia del ventrículo izquierdo, retinopatía; pacientes con ≥3 factores de riesgo graves y pacientes con diabetes tipo 1 con una duración >20 años), presentan un riesgo muy alto (riesgo de muerte a 10 años por causas cardíacas >10 %). El riesgo elevado (riesgo de muerte a 10 años por causas cardíacas de 5-10 %) se presenta en el resto de los pacientes, excepto en las personas de edad <35 años con diabetes tipo 1 y las personas de edad <50 años con diabetes tipo 2; en ellas el riesgo es moderado. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 presentan un riesgo cardiovascular alto o muy alto, lo que requiere adoptar un manejo preventivo y terapéutico intensivo adecuado. Es evidente que esta tarea requiere la participación de médicos de diversas especialidades y va mucho más allá de la atención que los propios cardiólogos o diabetólogos pueden proporcionar.

Algoritmo de farmacoterapia para la diabetes tipo 2

El elemento más intrigante y controvertido de las guías discutidas de la ESC es el algoritmo de manejo farmacológico de la diabetes tipo 2. La especial importancia de estas recomendaciones viene dada por el hecho de que desde hace 4 años, es decir, desde el anuncio de los resultados del estudio EMPA REG OUTCOME, las recomendaciones relativas a la farmacoterapia de la diabetes tipo 2 han cambiado significativamente.^3,4 De forma muy resumida: en los pacientes con diabetes tipo 2, especialmente aquellos con enfermedad cardiovascular coexistente, se tiene que dar preferencia a fármacos de los dos grupos con efecto beneficioso probado sobre el riesgo cardiovascular, es decir, los inhibidores del SGLT-2 (especialmente indicados en pacientes con insuficiencia cardíaca) o los agonistas del receptor GLP-1.^3,4 Los efectos beneficiosos de estos fármacos han sido comprobados en varios estudios que evalúan su seguridad en pacientes de alto riesgo cardiovascular (CVOT), publicados en el período 2015-2019.^5,6

Las guías de la ESC también recomiendan esta actuación explícitamente, e incluso dan un paso más allá. A diferencia de los diabetólogos, los cardiólogos han propuesto, de forma audaz, que en los pacientes con diabetes tipo 2 que pertenecen al grupo de riesgo cardiovascular alto o muy alto (es decir, casi todos) o que ya han sido diagnosticados con enfermedad cardiovascular, en los que la farmacoterapia de la diabetes apenas se ha iniciado, el primer fármaco recomendado sea el inhibidor del SGLT-2 o el agonista del receptor GLP-1. Sin embargo, la metformina debe utilizarse en estos pacientes solo cuando, a pesar del uso del fármaco de uno de los grupos mencionados anteriormente, no se pueda lograr el grado deseado de equilibrio metabólico.

Esta indicación ha suscitado muchas dudas entre los diabetólogos, entre otras cosas porque recomendar el abandono de la metformina como fármaco de primera elección en la diabetes tipo 2 no está respaldado por ninguna evidencia significativa de investigaciones realizadas adecuadamente sobre el uso de los fármacos de estos dos grupos en monoterapia. La gran mayoría de los participantes en los estudios de tipo CVOT mencionados anteriormente tomaba metformina y, por lo tanto, es infundado tratar este fármaco como una adición innecesaria a una terapia cuyo objetivo es reducir el riesgo cardiovascular.

Por otro lado, este movimiento de los cardiólogos europeos —que recomiendan la implementación de nuevas terapias antidiabéticas antes de la administración de metformina en personas con complicaciones vasculares de la diabetes que no han sido tratadas previamente— es totalmente comprensible. Esta recomendación subraya la importancia de la introducción temprana de fármacos que no solo reduzcan la glucemia, sino que también, y quizás lo más importante, reduzcan el riesgo de muerte cardiovascular. Es probable que estas recomendaciones atrevidas den lugar en los próximos años a la recomendación generalizada del uso temprano de la terapia combinada con metformina; por ejemplo, preparados complejos que contengan metformina e inhibidor del SGLT-2. Actualmente se recomienda explícitamente un enfoque terapéutico similar para el tratamiento de la hipertensión arterial, que es, después de todo, una enfermedad de naturaleza mucho menos progresiva que la diabetes tipo 2 y de una patogenia mucho menos compleja. Por lo tanto, en la diabetes tipo 2 parece haber una justificación particular para iniciar la farmacoterapia con preparados complejos, como lo confirman los resultados del estudio VERIFY. En este estudio, el inicio del tratamiento de la diabetes con una combinación de metformina y vildagliptina permitió un control glucémico mejor y más prolongado (en comparación con la metformina utilizada en monoterapia) y alargó la eficacia del tratamiento oral en 2 años.⁷

Recomendaciones relativas a la terapia hipolipemiante

Las guías de la ESC introducen otro cambio que es importante desde el punto de vista de la práctica médica: los nuevos valores objetivo de concentración del colesterol LDL. Así, en cada paciente diabético debe procurarse alcanzar una concentración de colesterol LDL <100 mg/dl (2,5 mmol/l). En los individuos que pertenecen a un grupo de riesgo alto, el valor objetivo debe ser <70 mg/dl (1,8 mmol/l) y, en los individuos de riesgo muy alto, apenas <55 mg/dl (1,4 mmol/l). Estos valores objetivo de concentración para el colesterol LDL en pacientes diabéticos que presentan riesgo cardiovascular serán seguramente adoptados en los próximos meses por otras sociedades. Sin embargo, esto significará no solo la necesidad de usar estatinas en casi todos los pacientes diabéticos —por otra parte, esta recomendación ya está en vigor³—, sino también que las estatinas deben ser recomendadas en dosis altas que permitan alcanzar los objetivos propuestos. El efecto esperado de tal reducción en los valores objetivo para el colesterol LDL debe ser la reducción del riesgo cardiovascular y la prolongación de la vida de nuestros pacientes, lo cual puede conseguirse si logramos proporcionar la atención adecuada a los pacientes y, con su participación, alcanzar los objetivos del tratamiento.

Véase más

MIBE: cap. 2. Enfermedades cardiovaluscares

Comentario 1: perspectiva del cardiólogo