Guías: actuación en adultos con neumonía adquirida en la comunidad

Siglas y abreviaturas: GCS — glucocorticosteroides, HCAP (health care associated pneumonia) — neumonía asociada a cuidados sanitarios, NAC — neumonía adquirida en la comunidad, SARM (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) — S. aureus resistente a meticilina, UCI — unidad de cuidados intensivos

Introducción

En este artículo se presentan recomendaciones a partir de las guías actuales de la American Thoracic Society y de la Infectious Diseases Society of America con respecto a la actuación en adultos con neumonía adquirida en la comunidad (NAC), o sea, aquella que se ha desarrollado fuera del hospital. Las guías no incluyen casos de enfermos con inmunodepresión congénita o adquirida, p. ej., los enfermos sometidos a quimioterapia, infectados por VIH con un recuento reducido de linfocitos CD4+ o con un órgano trasplantado. Fueron elaboradas de acuerdo con la metodología GRADE. Después de cada recomendación, se indica entre corchetes su fuerza y la calidad de la evidencia sobre la cual se formuló, según la clasificación siguiente: fuerza de la recomendación 1 — fuerte ("se recomienda"), 2 — condicional ("se sugiere"); calidad de evidencia A — alta, B — media, C — baja, D — muy baja.

Los agentes etiológicos bacterianos más frecuentes de la NAC son los siguientes: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella spp., Chlamydia pneumoniae y Moraxella catarrhalis. La etiología de la NAC puede variar en función del país como resultado, entre otros, de diferentes frecuencias de vacunación neumocócica. Una parte de los casos de NAC tiene una etiología viral, y la infección viral puede ir acompañada de una infección bacteriana. Ya que no existe prueba diagnóstica que permita distinguir de manera rápida entre infección bacteriana y viral, en todos los enfermos con sospecha de NAC se recomienda una antibioticoterapia empírica.

Recomendaciones y comentarios

Pruebas bacteriológicas de la secreción de las vías respiratorias bajas

Recomendaciones

1. En enfermos con NAC tratados de forma ambulatoria, se recomienda que no se tomen muestras de rutina del esputo para exámenes bacteriológicos (tinción de Gram de la muestra y sus cultivos) [1/D].

2. Las pruebas bacteriológicas de la secreción de las vías respiratorias (tinción de Gram de la muestra y sus cultivos) se recomiendan en enfermos hospitalizados y:

1) con la NAC grave (tabla 1, la recomendación se refiere sobre todo a los enfermos que requieran intubación)
2) sometidos a un tratamiento empírico, en los que se sospecha una infección por la cepa S. aureus resistente a meticilina (SARM) o Pseudomonas aeruginosa [1/D]
3) con antecedentes de infección por SARM o P. aeruginosa (en particular infección del sistema respiratorio) [2/D]
4) hospitalizados o a los que se les ha administrado antibióticos parenterales en los últimos 90 días [2/D].

Comentario

No hay datos de alta calidad que permitan evaluar el efecto de llevar a cabo de forma rutinaria pruebas bacteriológicas de las secreciones respiratorias en los resultados del tratamiento de la NAC. Sin embargo, los autores de las guías formularon recomendaciones fuertes para realizar tales pruebas en enfermos hospitalizados; sobre todo en caso de sospecha de infección por microorganismos resistentes a los antibióticos. Identificar estos patógenos o descartar su presencia permite ajustar adecuadamente el tratamiento (en particular, reducir su intensidad). En enfermos de NAC grave que requieran intubación, tras insertar el tubo endotraqueal, se debe tomar una muestra de secreciones de las vías respiratorias bajas para un examen bacteriológico. La prueba bacteriológica del esputo tiene una efectividad diagnóstica limitada (entre otras causas, debido a las dificultades en tomar una muestra de buena calidad) y depende del patógeno. Las guías presentan un ejemplo de enfermos con NAC originada por S. pneumoniae con bacteriemia, en los que la efectividad del examen microscópico y del cultivo de la muestra de esputo de buena calidad tomada antes del inicio de la antibioticoterapia permite detectar la bacteria responsable en el 86 % de los casos.

Hemocultivos

Recomendaciones

1. En enfermos de NAC tratados de forma ambulatoria se recomienda no realizar hemocultivos [1/D].

2. En enfermos de NAC hospitalizados se sugiere no realizar hemocultivos de rutina [2/D].

3. Los hemocultivos deben realizarse antes de comenzar la antibioticoterapia en enfermos hospitalizados:

1) con la NAC grave (tabla 1) [1/D]
2) sometidos a un tratamiento empírico, sospechosos de infección por SARM o P. aeruginosa [1/D]
3) con antecedentes de infección por estos patógenos (en particular una infección del sistema respiratorio) [2/D]
4) hospitalizados o tratados con antibióticos parenterales en los últimos 90 días [2/D].

Comentario

No hay evidencia de alta calidad que confirme que al realizar hemocultivos de rutina se obtienen mejores resultados en el tratamiento. Además, es posible obtener un resultado falso positivo (p. ej., a consecuencia de contaminación de la muestra por patógenos de la piel), con lo cual se intensifica innecesariamente la antibioticoterapia, se prolonga la hospitalización y se aumenta el riesgo para el paciente. Se deben tener en cuenta, p. ej., los estafilococos coagulasa negativos, que no se consideran un factor etiológico de la NAC. Otra limitación diagnóstica de los hemocultivos es un bajo porcentaje de resultados positivos (las guías informan del 2 % en enfermos ambulatorios y hasta el 9 % en enfermos hospitalizados). No obstante, los autores de las guías han tomado la decisión de recomendar el hemocultivo en enfermos con NAC grave y en enfermos infectados con patógenos farmacorresistentes o con sospecha de dicha infección, puesto que la demora en la identificación del agente etiológico podría tener serias consecuencias en tales casos.

Pruebas de laboratorio para determinar patógenos específicos

Recomendaciones

1. Legionella spp.: se recomienda no realizar de forma rutinaria pruebas de orina para detectar el antígeno de Legionella [2/C]. La prueba se recomienda en los siguientes casos:

1) aumento de incidencia de Legionella, tanto local como en enfermos que hayan viajado recientemente [2/C]
2) en enfermos con NAC grave [2/C].

2. Estreptococos: se recomienda no realizar de forma rutinaria pruebas de orina para detectar el antígeno neumocócico [2/C]. La prueba se recomienda en enfermos con NAC grave [2/C].

3. Virus de la gripe: se recomienda realizar un examen de detección del virus de la gripe mediante una prueba molecular rápida (se prefiere sobre la prueba rápida de antígeno) en enfermos de NAC en el período de la mayor incidencia de la gripe [1/B]. Se puede considerar realizar ese tipo de prueba fuera de los períodos arriba mencionados, pero no se debe llevar a cabo de forma rutinaria.

Comentario

No existen estudios sobre cómo influye la detección de la infección por virus de la gripe en los resultados del tratamiento de enfermos de NAC, pero hay datos de alta calidad disponibles que indican los beneficios de este procedimiento en la población general, sobre todo en personas con sospecha de gripe.

Determinación de la procalcitonina en suero

Recomendación

Se recomienda comenzar la antibioticoterapia empírica en enfermos con sospecha clínica y confirmación radiológica de NAC, independientemente de la concentración de procalcitonina en suero [1/B].

Comentario

Cabe señalar que esta recomendación no se aplica para diagnosticar la NAC (es decir, no sirve para diferenciar la NAC, que suele ser de etiología bacteriana, de la bronquitis, generalmente producida por virus), sino para el tratamiento de enfermos con NAC diagnosticada.

Hospitalización vs. tratamiento ambulatorio

Recomendaciones

1. Al clasificar a los enfermos para la hospitalización, hay que tener en cuenta no solo la evaluación clínica, sino también la valoración de la gravedad de la enfermedad con el uso de una escala apropiada [1/B].

2. Se prefiere la escala PSI (tabla 2) y no la CURB-65 (tabla 3) [2/C].

Comentario

No se debería reemplazar la evaluación clínica por las herramientas recomendadas (escalas), ya que hay enfermos con indicaciones no médicas para la hospitalización. La escala CURB-65 es más sencilla, pero incluso la escala PSI puede subestimar la gravedad de la enfermedad entre los pacientes más jóvenes. Se prefiere la escala PSI, ya que su utilidad se confirmó en 2 grandes ensayos aleatorizados. Se recomienda el uso de la escala CURB-65 basándose en su simplicidad. La aplicación de estas escalas aumenta el porcentaje de enfermos que pueden ser tratados de manera segura en el ambulatorio.

Elección de la unidad hospitalaria

Recomendaciones

1. Deben ingresar directamente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) los enfermos con hipotensión que requieran la administración de medicamentos vasopresores, así como los enfermos con insuficiencia respiratoria que requieran ventilación asistida [1/C].

2. Para clasificar al resto de los enfermos para el tratamiento en la UCI, hay que llevar a cabo una evaluación clínica teniendo en cuenta los criterios menores de una neumonía grave (tabla 1) [2/C].

Comentario

Debe recordarse que las escalas PSI y CURB-65 no sirven para seleccionar el lugar de tratamiento en un hospital (tipo de unidad hospitalaria). Los enfermos transferidos a la UCI desde la unidad general del hospital tienen un peor pronóstico en comparación con los enfermos ingresados en la UCI directamente desde la unidad de urgencias. Este fenómeno puede explicarse en parte por la subestimación de la gravedad inicial de la neumonía. Por lo tanto, es importante elegir un lugar adecuado para el tratamiento de los enfermos ingresados en el hospital.

Elección de antibióticos para los enfermos ambulatorios

Recomendaciones

La antibioticoterapia empírica recomendada en los enfermos ambulatorios se presenta en la tabla 4.

Comentario

Los antibióticos recomendados no se enumeran en orden de preferencia. Su elección depende de la evaluación de riesgos y beneficios en cada uno de los enfermos. Hay que tener en cuenta, entre otros, alergias a ciertos antibióticos y contraindicaciones (p. ej., arritmias en el caso de macrólidos, enfermedades vasculares en el caso de las fluoroquinolonas [mayor riesgo de disección aórtica — nota del editor]). Los estudios en los que se compararon diferentes esquemas de antibioticoterapia no mostraron diferencias significativas que justificaran la preferencia por uno cualquiera de ellos. En pacientes con enfermedades concomitantes, es necesaria una antibioticoterapia más intensa, ya que el riesgo de farmacorresistencia es mayor (debido al contacto previo con el sistema sanitario). En estos enfermos también se observa un mayor riesgo de efectos adversos y de fracaso de la primera antibioticoterapia administrada. A los enfermos tratados previamente con un antibiótico de un grupo determinado hay que administrarles un antibiótico de otro grupo (se reduce así el riesgo de resistencia bacteriana al tratamiento empírico). Además, los autores de las guías senalan que los enfermos con factores de riesgo de infección por SARM o P. aeruginosa requieren diferentes antibióticos.

Elección de antibióticos en enfermos hospitalizados sin factores de riesgo de infección por SARM y P. aeruginosa

Recomendaciones

En la tabla 5 se presenta la antibioticoterapia empírica recomendada en enfermos hospitalizados sin factores de riesgo de infección por SARM y P. aeruginosa.

Comentario

La mayoría de los estudios realizados hasta ahora en los que se compararon dos esquemas básicos de tratamiento de los enfermos hospitalizados con NAC moderada se diseñaron como estudios tipo non-inferiority, y los grupos de estudio fueron poco numerosos. No se demostraron diferencias significativas en la efectividad de los esquemas presentados en la tabla 5. En cambio, en una revisión sistemática que incluía 16 estudios, la monoterapia con fluoroquinolona se asoció con un menor riesgo de fracaso del tratamiento, interrupción del tratamiento o diarrea.

En las recomendaciones se hizo destacar que, según los últimos estudios realizados con enfermos hospitalizados después de un episodio de aspiración, las bacterias anaerobias no juegan un papel significativo en la etiología de la NAC. Los estudios anteriores se realizaron a menudo con la participación de enfermos con la enfermedad en estadio tardío, lo que probablemente fue la causa de una detección más frecuente de bacterias anaerobias.

Elección de antibiótico en enfermos hospitalizados con factores de riesgo de infección por SARM o P. aeruginosa

Recomendaciones

1. Se recomienda evitar la categoría "neumonía asociada a cuidados sanitarios" (HCAP) en el momento de clasificar al enfermo para la antibioticoterapia de amplio espectro [1/B].

2. La aplicación del tratamiento empírico activo frente a SARM o P. aeruginosa se recomienda solo en caso de que haya factores de riesgo de infección por estos patógenos con significado confirmado localmente [1/B].

3. Se propone el siguiente tratamiento empírico activo frente a SARM: vancomicina 15 mg/kg 2 × d (con ajustes de dosis dependiendo de la concentración del medicamento en la sangre) o linezolid 600 mg 2 x d. Tratamiento empírico activo frente a P. aeruginosa: piperacilina con tazobactam 4,5 g 4 × d, cefepima 2 g 3 × d, ceftazidima 2 g 3 × d, aztreonam 2 g 3 × d, meropenem 1 g 3 × d o imipenem 500 mg 4 × d.

4. En caso de tomar la decisión de comenzar un tratamiento empírico activo frente a SARM o P. aeruginosa basándose en factores de riesgo conocidos, pero no validados localmente, de infección por estos patógenos, se recomienda realizar cultivos con el fin de justificar la decisión de continuar el tratamiento empírico por un tiempo más largo de unos días [1/C].

Comentario

Se ha decidido no tomar en cuenta la categoría de la HCAP, ya que no se observa una mayor frecuencia de microorganismos resistentes a antibióticos en enfermos que cumplan con los criterios de la HCAP. Se comprobó que con la aplicación de los criterios de la HCAP se aumentaba la frecuencia y se prolongaba el uso de los antibióticos de amplio espectro, sin una mejoría significativa en los resultados del tratamiento. Hay que subrayar que las guías recomiendan que se consigan datos locales en relación con la incidencia de SARM y P. aeruginosa en enfermos de NAC, y que se identifiquen factores de riesgo importantes a nivel local de infección por estos patógenos. Si los datos no están disponibles, estos pueden obtenerse implementando la práctica de realizar cultivos de esputo y hemocultivos en enfermos con factores de riesgo de infección por estas bacterias. Los factores de riesgo más frecuentes son: la detección previa de estos microorganismos en el enfermo (en particular en el material de las vías respiratorias) y la hospitalización reciente o la antibioticoterapia parenteral (en los últimos 90 días). Está disponible una prueba rápida para detectar SARM en el frotis nasal. Si el resultado es negativo, sobre todo en enfermos de NAC moderada, el tratamiento activo frente a SARM puede suspenderse. Debido a que el resultado positivo de esta prueba no tiene un valor predictivo lo suficientemente importante, en caso de obtener tal resultado hay que aplicar tratamiento activo frente a SARM, pero al mismo tiempo es necesario realizar el hemocultivo y el cultivo de esputo y suspender el tratamiento activo frente a SARM, si los resultados de los cultivos son negativos.

Tratamiento de enfermos hospitalizados con gripe diagnosticada

Recomendaciones

1. En enfermos hospitalizados con un resultado positivo de la prueba de la infección por gripe, se recomienda aplicar el tratamiento antiviral (p. ej., oseltamivir), independientemente del tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad [1/B].

2. Asimismo, se aconseja tal procedimiento en los enfermos tratados de forma ambulatoria [2/C].

Comentario

Aunque no hay datos de ensayos clínicos aleatorizados relacionados con el tratamiento antiviral en enfermos de neumonía con gripe diagnosticada, los datos de estudios observacionales indican que este procedimiento reduce el riesgo de muerte en enfermos hospitalizados con NAC. Por lo tanto, dicho tratamiento debe iniciarse lo antes posible tras la aparición de los síntomas de la enfermedad. Los mejores resultados se obtienen al comenzar el tratamiento antes de 48 horas desde el momento de haber aparecido los síntomas; pero se supone que el beneficio clínico también se puede obtener en el caso de iniciar el tratamiento más tarde, incluso 4-5 días después de la aparición de los síntomas.

Tratamiento antibacteriano en enfermos con gripe

Recomendación

En los enfermos de NAC con un resultado positivo en la prueba de infección por gripe, también debe aplicarse el tratamiento antibacteriano. Esto se aplica tanto a los enfermos sometidos al tratamiento hospitalario, como a los enfermos ambulatorios [1/C].

Comentario

La infección bacteriana puede presentarse junto con la infección por el virus de la gripe, o como sobreinfección en enfermos con neumonía gripal. Hasta el 10 % de los enfermos hospitalizados por gripe y neumonía bacteriana muere de neumonía. Un estudio sobre la incidencia del virus de la gripe en la pandemia H1N1 de 2009 mostró infección bacteriana en un 30 % de los enfermos que habían fallecido. La bacteria detectada más frecuentemente en enfermos con NAC originada por virus de la gripe es S. aureus. Otras son H. influenzae y estreptococos del grupo A. Por lo tanto, se recomienda un tratamiento similar al que se aplica a otros enfermos de NAC. La recomendación es fuerte, pues hay un riesgo elevado de fracaso del tratamiento en enfermos con NAC en caso de demora en el tratamiento antibacteriano. En el caso de los enfermos con un resultado positivo en la prueba de la infección por gripe, sin características de infección bacteriana y con un nivel bajo de procalcitonina, en los que se observa una mejoría clínica rápida, se debe considerar la suspensión anticipada de la antibioticoterapia (después de 48 o 72 h).

Uso de glucocorticoides

Recomendaciones

1. Se recomienda no utilizar de forma rutinaria los glucocorticoides en enfermos con:

1) NAC moderada [1/A]
2) NAC grave [2/B]
3) neumonía grave causada por la infección por gripe [2/C].

2. Para la corticoterapia en enfermos con neumonía y con shock séptico resistente al tratamiento, se recomienda seguir las guías de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis.

Comentario

En 2 estudios aleatorizados se comprobó que el uso de glucocorticoides en el tratamiento de la NAC reduce significativamente el riesgo de muerte, el tiempo de hospitalización y el riesgo de insuficiencia orgánica. No obstante, estos estudios fueron criticados, pues los beneficios clínicos importantes del uso de glucocorticoides, tal y como aseguraba el primer estudio, no se confirmaron en los estudios posteriores; mientras que en el segundo estudio había una gran diferencia inicial en la función renal entre los grupos estudiados. En otros estudios en los que se evaluaron glucocorticoides en el tratamiento de la NAC, no se registraron diferencias significativas clínicamente relevantes en los criterios de valoración. Solo se confirmó la reducción de la duración de la fiebre y del tiempo necesario para conseguir la estabilidad clínica.

Duración de la antibioticoterapia

Recomendaciones

La duración de la antibioticoterapia debe ajustarse en función de los parámetros validados de la evaluación de la estabilidad clínica (desaparición de las alteraciones de las constantes vitales tales como: frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, saturación de oxígeno de la hemoglobina, temperatura corporal, así como la capacidad de ingesta de alimentos y el estado de conciencia del enfermo). Es necesario continuar el tratamiento hasta que el enfermo alcance la estabilidad clínica, pero mantenerlo durante 5 días como mínimo [1/B].

Comentario

En los hospitales donde la duración media de hospitalización y tratamiento de los pacientes con NAC supera los 5-7 días, realizar pruebas repetidas de los niveles séricos de procalcitonina puede ayudar a reducir de forma segura la duración de la antibioticoterapia. La antibioticoterapia más prolongada se recomienda en enfermos de NAC complicada por meningitis, endocarditis u otra complicación infecciosa, o infección por microorganismos menos frecuentes que no se comentaron en las guías. La terapia de 5 días suele ser adecuada, ya que la mayoría de los enfermos mejoran en 48-72 h. Esta recomendación también se refiere a los enfermos de NAC grave sin complicaciones. La duración de la antibioticoterapia en caso de NAC causada por infección de SARM o P. aeruginosa (sospechada o confirmada) debe ser de 7 días.

Radiografía de control de tórax

Recomendación

Se sugiere no realizar de manera rutinaria radiografías de control de tórax en los enfermos de NAC cuyos síntomas hayan desaparecido en el plazo de 5-7 días [2/C].

Véase más