Neumonía adquirida en la comunidad

Definición y etiopatogeniaArriba

La definición de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) de la BTS distingue las NAC diagnosticadas en el ámbito ambulatorio y en el hospital.

Criterios de definición de NAC en el ámbito ambulatorio:

1) síntomas de infección aguda de vías respiratorias bajas (tos y ≥1 de los síntomas: disnea, dolor pleurítico, hemoptisis)

2) nuevos signos locales objetivados en la exploración física del tórax

3) ≥1 de los síntomas generales (sudoración, escalofríos, mialgias o temperatura corporal ≥38 °C)

4) ausencia de otras causas que expliquen los síntomas.

En América Latina la confirmación del diagnóstico mediante una radiografía de tórax constituye el estándar de oro (→más adelante).

Criterios de definición de NAC diagnosticada en el hospital:

1) síntomas y signos que indican infección aguda de vías respiratorias bajas

2) en la radiografía de tórax: presencia de opacidad no observada previamente y que no se puede explicar de otra manera (p. ej. por edema pulmonar o infarto pulmonar).

Estas definiciones no incluyen a pacientes con enfermedad neoplásica o inmunodeprimidos, ingresados por neumonía en los servicios de oncología, hematología, cuidados paliativos, enfermedades infecciosas o de tratamiento del SIDA.

Agentes etiológicos: la NAC está causada por un número reducido de especies de microorganismos, siendo los más frecuentes: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophilaHaemophilus influenzae.  En ~25 % de los enfermos se producen infecciones polimicrobianas (coinfección), más frecuentemente por S. pneumoniaeC. pneumoniaeS. pneumoniae y virus de la gripe o parainfluenza.

Los microorganismos entran en las vías respiratorias bajas más frecuentemente por microaspiración del contenido de las vías respiratorias altas, aspiración del contenido de la cavidad oral y vías respiratorias altas, por inhalación (gotas de secreciones de vías respiratorias de enfermo con infección viral con tos, y en la infección por Legionella a través de inhalación del aerosol de gotas de agua que contienen esta bacteria, así como en neumonías fúngicas raras, por inhalación de esporas y pequeños fragmentos del micelio). La vía hematógena de infección es muy rara (p. ej. en usuarios de drogas iv.).

CUADRO CLÍNCO E HISTORIA NATURALArriba

1. Síntomas (en general de inicio agudo): temperatura elevada, en general ≥38 °C, escalofríos y sudoración, dolor torácico de características pleuríticas, tos, a veces expectoración purulenta y disnea (en algunos enfermos). En enfermos de edad avanzada las manifestaciones asociadas a la NAC son más a menudo inespecíficas y la fiebre se presenta con menor frecuencia; a veces el primer síntoma es una difícil conexión con el medio por alteración de la conciencia.

2. Signos. Taquipnea, taquicardia; sobre el área del infiltrado inflamatorio: broncofonía, matidez a la percusión, crepitaciones, a veces soplo bronquial; en caso de derrame pleural se aprecia matidez a la percusión, abolición de las vibraciones vocales y disminución de los ruidos respiratorios.

3. Historia natural: depende sobre todo de la edad del enfermo, de las enfermedades concomitantes y del factor etiológico. Las neumonías causadas por estafilococos, Legionella y bacterias anaerobias suelen presentar un curso más grave que las neumonías por neumococos o micoplasma.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. En cada enfermo admitido al hospital

1) Pruebas de imagen. Radiografía de tórax: muestra opacidades parenquimatosas (alteraciones típicas de la etiología neumocócica: consolidación sólida que ocupa un segmento o un lóbulo; estafilocócica: alteraciones multifocales con tendencia a la necrosis con formación de abscesos que pueden asociarse a neumotórax espontáneo; K. pneumoniae: alteraciones en los lóbulos superiores, sobre todo el lóbulo derecho, a menudo con signos de necrosis, posibles abscesos). Ecografía: a veces permite detectar signos de infiltración del parénquima pulmonar, sin embargo un resultado negativo no descarta la neumonía. En caso de dudas, la TC evidencia los infiltrados del parénquima pulmonar con precisión. Está indicado realizar una prueba radiológica a la hora de diferenciar una bronquitis aguda de una neumonía en caso de presencia de manifestaciones de infección de las vías respiratorias inferiores, y ≥1 de las siguientes alteraciones: taquicardia  (>100/min), taquipnea (>24/min), temperatura corporal >38 °C o alteraciones focales en la auscultación pulmonar.

2) Hemograma de sangre periférica con recuento diferencial de leucocitos: la leucocitosis neutrofílica indica etiología bacteriana.

3) Determinación de urea, creatinina, sodio y potasio, bilirrubina, ASTALT en suero: para valorar la gravedad de la enfermedad.

4) Determinación de proteína C-reactiva en sangre (con <20 mg/l es menos probable el diagnóstico de neumonía bacteriana; más elevada en la neumonía neumocócica con bacteriemia que en las neumonías virales o por micoplasma) o  procalcitonina (PCT; puede ayudar a tomar una decisión sobre la introducción de la antibioticoterapia y su suspensión →tabla 3.13-1).

5) Valoración de la oxigenación de sangre: oximetría de pulso (posible hipoxemia) y en enfermos con riesgo de hipercapnia (p. ej. con EPOC), con SpO2 <92 % y en una neumonía grave → gasometría arterial.

2. Otras pruebas dependiendo de la situación clínica

1) Pruebas microbiológicas 

a) Cultivos de esputo y hemocultivos. Indicaciones: neumonía grave, uso de tratamiento empírico contra SARM, antecedentes de infección por SARM o P. aeruginosa, hospitalización o tratamiento antibiótico parenteral en los últimos 90 días.

b) Cultivo de otro material: lavado bronquial, fluido de lavado broncoalveolar (el umbral de corte para diferenciar entre la colonización y la infección es de 104 UFC/ml), material de las vías respiratorias bajas obtenido mediante un cepillo (PSB, umbral de corte recomendado para diferenciar entre la colonización y la infección es de 103 UFC/ml), líquido pleural, y en casos especiales las muestras obtenidas a través de la punción transtorácica del infiltrado pulmonar o del aspirado de la punción traqueal.

c) Antígeno de Legionella pneumophila en la orina (solo detecta el serogrupo 1): en enfermos con neumonía grave y en caso de sospecha de legionelosis (foco de legionelosis o un viaje reciente).

d) Antígeno de S. pneumoniae en orina (en enfermos con neumonía grave; sensibilidad 50-80 %, especificidad ~90 %) o en el líquido pleural (sensibilidad y especificidad casi del 100 %).

e) PCR: en el diagnóstico de infecciones causadas por Chlamydophila, Francisella tularensis, L. pneumophila, M. pneumoniae, Nocardia asteroides, S. pneumoniae, Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma gondii, Coccidioides, Aspergillus, Mycobacterium tuberculosis.

2) Broncoscopia: se utiliza para obtener material para exámenes, en el diagnóstico diferencial (en caso de la sospecha de estenosis bronquial, cáncer de pulmón, aspiración de contenido de vía aérea, recidiva de la neumonía) y para la aspiración de secreciones.

3) Toracocentesis →Punción pleural (toracocentesis) y pruebas bioquímicas, citológicas y microbiológicas del líquido pleural: considerar en caso de derrame pleural.

Criterios diagnósticos

→Definición y etiopatogenia

Valoración de la gravedad de la enfermedad

Para tomar la decisión sobre el lugar del tratamiento se debe utilizar la escala CRB-65 (→fig. 3.13-1) o una escala CURB-65, que además incluye la concentración de urea (→fig. 3.13-2). Asimismo se utiliza el índice PSI/PORT.

Diagnóstico diferencial

Cáncer de pulmón, tuberculosis, embolismo pulmonar, neumonía eosinofílica, neumonía intersticial aguda, neumonía organizada criptogénica, daño pulmonar en el curso de enfermedades del tejido conectivo y vasculitis sistémicas, atelectasia, SDRA, edema pulmonar.

La ineficacia del tratamiento empírico inicial obliga a una intensiva búsqueda del agente etiológico y a la realización de un nuevo diagnóstico diferencial.

TRATAMIENTOArriba

Recomendaciones generales

1. Tratamiento ambulatorio: no fumar, reposo, ingesta abundante de líquidos; prescribir paracetamol o AINE para bajar la fiebre y disminuir el eventual dolor pleurítico.

2. Tratamiento hospitalario:

1) oxigenoterapia bajo control de SpO2 (en los enfermos con EPOC bajo control de gasometría arterial repetida), para obtener PaO2 ≥60 mm Hg y SpO2 94-96 % (en enfermos con EPOC y otros con riesgo de hipercapnia: 88-92 %); si la hipoxemia persiste a pesar de la administración de oxígeno en concentración alta → considerar ventilación mecánica

2) valorar el estado de hidratación y nutrición del enfermo; si está indicado, perfundir líquidos y utilizar suplementos nutricionales

3) en enfermos que requieren ventilación mecánica o están en shock séptico resistente al tratamiento, hay que considerar la administración de prednisona (50 mg 1 × d VO durante una semana)

4) ante la presencia de derrame pleural → toracocentesis temprana, en caso de derrame paraneumónico complicado o de empiema pleural → drenaje pleural 

5) en enfermos con NAC considerar la administración de prednisona VO 50 mg 1 × d o metilprednisolona iv. 0,5 mg/kg 2 × d durante 5 días; sin embargo los glucocorticoides no pueden administrarse de manera rutinaria. Según las guías ATS/IDSA, el shock séptico resistente al tratamiento es una indicación para administrar glucocorticoides en la NAC.

Antibioticoterapia

1. En enfermos derivados al hospital con sospecha de NAC considerar el inicio inmediato del tratamiento antibiótico si el estado del enfermo es grave o se prevé una demora en la hospitalización (>2 h). En los enfermos ingresados empezar la antibioticoterapia lo más rápido posible después de establecer el diagnóstico, estrictamente en un plazo ≤4 h.

2. Elección del antibiótico: tratamiento empírico inicial →fig. 3.13-3.

Si se conoce el agente etiológico →tabla 3.13-2. En el hospital, cuando el estado clínico del enfermo lo permite → cambiar el antibiótico de iv. a VO (utilizar el mismo fármaco u otro fármaco del mismo grupo).

3. Duración del tratamiento: ≥5 días, 48 h desde la estabilidad clínica; en NAC causada por SARMP. aeruginosa: 7 días. Un tratamiento más prolongado está indicado en caso de neumonía necrótica, complicaciones (abscesos pulmonares, exudado paraneumónico, empiema pleural) y focos extrapulmonares de la infección. Criterios de estabilidad clínica:

1) temperatura corporal <37,8 °C (según algunos expertos <37,2 °C)

2) pulso ≤100/min

3) presión arterial sistólica ≥100 mm Hg

4) SpO2 ≥90 % o PaO2 ≥60 mm Hg (al respirar aire ambiente)

5) posibilidad de recibir alimentación VO

6) ausencia de alteraciones de la conciencia. Si no se observa una mejoría esperada, no modificar la antibioticoterapia antes de 3 días del tratamiento.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

El tratamiento utilizado en América Latina se basa en la actualización de las recomendaciones del Grupo de Trabajo de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT) sobre la neumonía adquirida en la comunidad (2004).

OBSERVACIÓNArriba

Enfermos tratados en condiciones ambulatorias

Pruebas de control después de 48 h o antes, si aparecen síntomas preocupantes. Si no hay mejoría, considerar derivar al enfermo al hospital, entre otros fines, para realizar radiografía de tórax.

Enfermos tratados en hospital

1. Observar: temperatura corporal, frecuencia respiratoria, pulso, presión arterial, estado de conciencia y SpO2; inicialmente ≥2 × d y en enfermos con neumonía grave con mayor frecuencia. El estado general de los enfermos que han recibido un antibiótico adecuado mejora en el transcurso de 24-48 h. En este caso se observa una remisión de la fiebre, taquicardia y taquipnea.

2. Si los signos clínicos remiten en 5-7 días, no realizar radiografía de tórax antes del alta hospitalaria. Si no se ha producido mejoría satisfactoria → repetir la determinación de proteína C-reactiva o PCT y la radiografía de tórax.

3. Si el tratamiento empírico inicial es ineficaz → buscar de forma intensiva el agente etiológico resistente a los antibióticos utilizados y realizar de nuevo el diagnóstico diferencial.

4. No dar de alta a los enfermos que en las últimas 24 h han tenido ≥2 de los siguientes síntomas: temperatura corporal >37,5 °C, frecuencia respiratoria ≥24/min, frecuencia cardíaca >100/min, presión arterial sistólica ≤90 mm Hg, SpO2 <90 % al respirar aire atmosférico, trastornos de conciencia, incapacidad de comer sin ayuda. Considerar prorrogar el alta hospitalaria en los enfermos con temperatura corporal >37,5 °C.

5. A cada enfermo indicar la fecha de la visita de control después de ~6 semanas.

ComplicacionesArriba

1. Derrame pleural y empiema pleuralExudado pleural relacionado con infección.

2. Absceso pulmonar: colección del pus en el parénquima pulmonar, más frecuentemente a consecuencia de neumonía estafilocócica, producida por bacterias anaerobias, K. pneumoniaePseudomonas aeruginosa. Los síntomas son parecidos a los de neumonía. El diagnóstico se realiza sobre la base del examen radiológico; la TC es más precisa (cavidad con nivel de contenido líquido en el parénquima pulmonar). Tratamiento: antibioticoterapia y drenaje postural; en los pocos casos sin mejoría → resección quirúrgica. Tratamiento empírico inicial: antibiótico β-lactámico con inhibidor de β-lactamasa (p. ej. ampicilina con sulbactam 3,0 g 4 × d iv. o amoxicilina con ácido clavulánico 1,2 g 3-4 × d iv.) o carbapenem (imipenem, meropenem). No utilizar clindamicina como fármaco de primera línea, salvo en enfermos alérgicos a antibióticos β-lactámicos (600 mg 3 × d iv., a continuación 150-300 mg 4 × d VO). El metronidazol (500 mg 4 × d) debe utilizarse únicamente en combinación con la penicilina (no en monoterapia). Cuando el agente etiológico y su farmacosensibilidad son conocidos → administrar un tratamiento dirigido. Duración del tratamiento: hasta el cierre de la cavidad del absceso (en general 4-7 semanas). El tratamiento quirúrgico es excepcional. Está indicado en abscesos pulmonares grandes (≥6-8 cm) que persisten >12 semanas a pesar del tratamiento conservador.

Situaciones especialesArriba

Neumonía en inmunodeprimidos

Diagnóstico: estos enfermos son especialmente susceptibles a la infección por micobacterias tuberculosas y no tuberculosas, hongos (Aspergillus fumigatus, Candida albicans, Pneumocystis jiroveci) y virus. Identificar el agente etiológico realizando: examen microscópico del esputo (permite el diagnóstico de neumocistosis y tuberculosis, mientras que el aislamiento de los hongos AspergillusCandida en el esputo no siempre confirma la etiología), cultivo del esputo, hemocultivo, broncoscopia + lavado bronquial o LBA, eventualmente biopsia pulmonar transbronquial. En casos dudosos considerar biopsia pulmonar quirúrgica.

Tratamiento: en la mayoría de los enfermos empezar antes de la identificación del agente etiológico. Tras excluir inicialmente la tuberculosis y neumocistosis mediante el examen del esputo → administrar tratamiento antibiótico efectivo contra microorganismos grampositivos y gramnegativos, incluyendo P. aeruginosa (como en la NIH en enfermos hospitalizados ≥5 días →más adelante). Si no se ha descartado la infección por estafilococo resistente a meticilina (SARM) → añadir vancomicina o linezolid. En caso de sospecha de legionelosis → macrólido o fluoroquinolona. No administrar fármacos utilizados por el enfermo últimamente a modo de profilaxis. Si el enfermo tiene fiebre durante 4 días después de emplear el tratamiento anteriormente mencionado → añadir un fármaco antifúngico.

TABLAS Y FIGURASArriba

Tabla 3.13-1. Uso de la procalcitonina (PCT) en la toma de decisiones sobre el tratamiento antibiótico de la neumonía adquirida en la comunidada

Concentración de PCT (µg/l)

Probabilidad de infección bacteriana

Antibioticoterapia

Actuación adicional

<0,1a

Muy baja

Nob

Considerar repetir la determinación de PCT a las 6-24 h y tomar la decisión sobre el tratamiento según el resultado

0,1-0,25

Baja

0,25-0,5

Alta

c

Actuación según el curso de la enfermedad, considerar repetir la determinación de PCT en días 2-3, 4-5 y 6-8, y opcionalmente 10 del tratamiento

>0,5

Muy alta

a Algunos autores sugieren utilizar 2 puntos de corte: 0,25 µg/l en enfermos con infecciones leves o moderadas en unidades no quirúrgicas (utilizar escalas qSOFA, MEDS, NEWS) y 0,5 µg/l para enfermos que requieren tratamiento en la UCI. En las guías ATS/IDSA (2019) en los enfermos con sospecha clínica y confirmación radiológica de NAC se recomienda iniciar antibioticoterapia empírica independientemente de la concentración inicial de PCT.

b Considerar la antibioticoterapia a pesar de una concentración baja de PCT en caso de riesgo vital inminente, inestabilidad respiratoria y/o circulatoria, necesidad de tratamiento en UCI, manifestaciones de empiema pleural y resultados positivos de pruebas microbiológicas (p. ej. que detectan antígeno de estreptococo o Legionella).

c Suspender la antibioticoterapia en enfermos tratados en el hospital en un servicio de cuidados no intensivos cuando la concentración de PCT <0,25 µg/l (en UCI <0,5 µg/l). Si la concentración máxima de PCT fue muy alta, considerar la suspensión del tratamiento cuando la concentración de PCT baje un 80-90 %. La persistencia de concentraciones elevadas de PCT indica fracaso del tratamiento.

A partir de: Clin. Chest Med., 2011; 32: 417-430, modificado

Tabla 3.13-2. Antibioticoterapia en la neumonía según el agente etiológico

Microorganismo

Tratamiento

de elección

alternativo

Streptococcus pneumoniae

Opciones:

– amoxicilina VO 1 g 3 × d

– bencilpenicilina iv. 1,2 g (2 mill. UI) 4 × dc

Opciones:

– ampicilina iv. 1-2 g 4 × d

– macrólidob

– cefotaximad iv. 1-2 g 3 × d

– ceftriaxona iv. 2 g 1 × d

– cefuroxima iv. 0,75-1,5 g 3 × d

– levofloxacina, moxifloxacina, vancomicina, teicoplanina o linezolide

Haemophilus influenzae

 

Cepas no productoras de β-lactamasa

Opciones:

– amoxicilina VO 500 g 3 × d

– ampicilina iv. 500 g 4 × d

Opciones:

– cefotaxima iv. 1-2 g 3 × d

– ceftriaxona iv. 2 g 1 × d

– cefuroxima iv. 0,75-1,5 g 3 × d

– fluoroquinolonaf VO o iv.

Cepas que producen β-lactamasa

– amoxicilina con ácido clavulánico VO 625 mg 3 × d o iv. 1,2 g 3 × d

Moraxella catarrhalis

Opciones:

– amoxicilina con ácido clavulánico como más arriba

– fluoroquinolonaf

Opciones:

– macrólidob

– cefalosporina II o III generación

Mycoplasma pneumoniaeChlamydophila pneumoniae

Macrólidob

Opciones:

– doxiciclina VO o iv., dosis inicial 200 mg, a continuación 100 mg 1 × d (2 × d en infecciones más graves)

– fluoroquinolonaf VO o iv.

Chlamydia psittaciCoxiella burnetii

Doxiciclina VO o iv., dosis inicial 200 mg, a continuación 100 mg 1 × d (2 × d en infecciones más graves)

Macrólidob

Staphylococcus aureus

 

Cepas sensibles a meticilina (SASM)

Cloxacilina iv. 2-3 g 4 × d

Opciones:

– penicilinas con inhibidor de β-lactamasa

– cefazolina iv. 1-2 g 3 × d

– cefuroxima iv. 0,75-1,5 g 3 × d

– clindamicina iv. 300-600 g 2-4 × d (máx. 4,8 g/d)

Cepas resistentes a meticilina (SARM)

Opciones:

– vancomicina iv. 15-20 mg/kg (máx. 2 g) 2-3 × dg

– linezolid VO o iv. 600 g 2 × d

Opciones:

– teicoplanina el 1.er día 3-6 mg/kg cada 12 h, luego 6 mg/kg cada 24 h ± rifampicina 600 mg 1 × d o 2 × d VO

– clindamicina (con sensibilidad confirmada)

– ceftarolina iv. 600 g 2 × d

– telavancina iv. 10 mg/kg 1 × d

Bacterias anaerobias

Opciones:

– amoxicilina con ácido clavulánico iv. 1,2 g 3 × d

– ampicilina con sulbactam iv. 1,5-3 g 4 × d

Opciones:

– bencilpenicilina iv. 3-5 mill. UI 4 × d (o ceftriaxona iv. 1-2 g 1 × d o cefotaxima iv. 1-2 g 3 × d) + metronidazol iv. 500 g 4 × d

– clindamicina iv. 600 g 3 × d

Klebsiella pneumoniae y otros bacilos intestinales gramnegativos (E. coli, Proteus spp.)

Opciones:

– cefuroxima iv. 1,5 g 3 × d

– cefotaxima iv. 1-2 g 3 × d

– ceftriaxona iv. 2 g 1 × d

Opciones:

– ciprofloxacina iv. 400 g 2 × d

– imipenemh 500 mg con cilastatina 500 mg iv. 4 × d

– meropenemh iv. 1 g 3 × d

–  β-lactámico con inhibidor de β-lactamasa

– añadir aminoglucósido en personas graves o inmunodeprimidas

Acinetobacter baumannii

Aminoglucósido + penicilina activa frente a Pseudomonas o carbapenem (dosificación como en infecciones por Pseudomonas)

 

Pseudomonas aeruginosa

Opciones:

– ceftazidima iv. 2 g 3 × d + aminoglucósidoi

– cefepima + aminoglucósido

– cefoperazona + aminoglucósido

Opciones:

– ciprofloxacina iv. 400 mg 2 × d o piperacilina iv. 4 g 3 × d + aminoglucósidoi

– aztreonam o carbapenemh iv. (imipenem 500 mg con cilastatina 500 mg 4 × d o meropenem iv. 1 g 3 × d) + ciprofloxacino como más arriba

– colistinak

– polimixina Bk

 

Legionella pneumophila

Fluoroquinolonaf:
levofloxacina iv. o VO 500 mg 1-2 × dj
ciprofloxacina iv. 400 mg 2 × d o VO 500 g 2 × d
ofloxacina VO 400 mg 2 × d
moxifloxacina VO 400 g 1 × d

Opciones:

– macrólidob

– doxiciclina VO o iv., dosis inicial 200 mg, a continuación 100 mg 1 × d (2 × d en infecciones más graves)

a A partir de las guías BTS 2009 ERS/ESCMID 2011 modificado. Tener en cuenta la farmacosensibilidad local de los microorganismos.

b Azitromicina 500 mg 1 × d, claritromicina 500 mg 2 × d o eritromicina 500 mg 4 × d.

c Según las guías ERS/ESCMID 2011, con MIC ≤8 mg/l, es eficaz la dosis de 2 g cada 6 h iv. Dosis de bencilpenicilina recomendadas conforme a las guías EUCAST dependiendo de MIC: 1) ≤0,5 µg/ml: 1,2 g (2 mill. UI) 4 × d; 2) ≤1,0 µg/ml: 2,4 g (4 mill. UI) 4 × d o 1,2 g 6 × d; 3) ≤2 µg/ml: 2,4 g 6 × d.

d Según las guías ERS/ESCMID 2011 cuando MIC ≤8 mg/l, es eficaz la dosis de 2 g cada 6 h iv.

e Opciones cuando MIC para penicilina >8 mg/l.

f Según las guías ERS/ESCMID 2011: levofloxacina o moxifloxacina.

g En infecciones graves, obesidad significativa y en enfermos con insuficiencia renal, hay que monitorizar la concentración del fármaco en suero, que debería ser de 15-20 µg/ml antes de la administración de la 4.ª o 5.ª dosis; en infecciones graves se puede considerar el inicio del tratamiento con una sola dosis de carga de 20-30 mg/kg.

h Dosis de carbapenemas en infecciones muy graves: imipenem 1 g con cilastatina 1 g 3-4 × d en infusiones que duran 40-60 min (la dosis máx. de imipenem es de 4 g/d o 50 mg/kg/d; elegir la dosis menor), meropenem iv. 2 g 3 × d (en las guías ERS/ESCMID 2011 se prefiere el meropenem en infusiones que duran 3 h).

i Está indicada la vigilancia de la concentración del fármaco en sangre.

j Cuando el aclaramiento de creatinina es >50 ml/min; en la insuficiencia renal dosis disminuida.

k Se utilizan las polimixinas (habitualmente en combinación con otros antibióticos) en el tratamiento de infecciones por cepas resistentes a los antibióticos de otros grupos.

Fig. 3.13-1. Valoración de la gravedad de la neumonía adquirida en la comunidad en el paciente ambulatorio: escala CRB-65 (a partir de las guías BTS 2009 y NICE 2014)

Fig. 3.13-2. Valoración de la gravedad de la neumonía adquirida en la comunidad en el paciente ambulatorio: escala CURB-65 (a partir de las guías BTS 2009 y NICE 2014)

Fig. 3.13-3. Tratamiento empírico inicial en enfermos adultos con neumonía adquirida en la comunidad (a partir de las guías BTS 2009, ERS/ESCMID 2011 y ATS/IDSA 2019, modificado)