Guías: trombocitopenia inducida por heparina. Parte I: diagnóstico

Resumen de las guías de 2018 de la American Society of Hematology

Siglas y abreviaturas: ACV — accidentes cerebrovasculares, anti-PF4/HEP — anticuerpos contra el complejo formado entre la heparina y el PF4, ASH — American Society of Hematology, AVK — antagonistas de la vitamina K, EP — embolismo pulmonar, ETV — enfermedad tromboembólica venosa, HBPM — heparina de bajo peso molecular, HNF — heparina no fraccionada, ICP — intervención coronaria percutánea, NACO — anticoagulantes orales no AVK, PF4 — factor 4 plaquetario, TIH — trombocitopenia inducida por heparina, TIH/T — trombocitopenia inducida por heparina con trombosis, TVP — trombosis venosa profunda

Introducción

En 2018, un equipo multidisciplinario de expertos, establecido bajo los auspicios de la American Society of Hematology (ASH) en colaboración con el McMaster University GRADE Center (Hamilton, Ontario, Canadá), elaboró una serie de guías sobre la enfermedad tromboembólica venosa (ETV). Este artículo analiza aquellas que se ocupan del manejo de la trombocitopenia inmune inducida por heparina (TIH).¹

La TIH es un estado protrombótico asociado a la presencia de anticuerpos contra el complejo formado entre la heparina y el factor 4 plaquetario (PF4), que tienen la capacidad de activar las plaquetas, las células endoteliales vasculares y los monocitos. Aunque la trombocitopenia es el síntoma más característico de esta enfermedad, el efecto más peligroso de la TIH no son las hemorragias, sino la trombosis.^2,3 La enfermedad aumenta el riesgo de trombosis tanto venosa como arterial. La trombosis venosa aparece con mayor frecuencia, localizándose por lo general en las venas profundas (TVP) de las extremidades inferiores y puede complicarse con embolia pulmonar (EP). Un rasgo característico de la trombosis venosa en el curso de la TIH es su rápido crecimiento. No es raro que lleve a la afectación de las venas profundas de ambas extremidades inferiores. La trombosis puede desarrollarse en lugares atípicos, p. ej. en los senos venosos del cerebro y en las venas suprarrenales. La trombosis arterial en el curso del TIH se produce con mayor frecuencia en la parte distal de la aorta, así como en las grandes arterias de las extremidades inferiores y superiores, también se han descrito ACV isquémicos, infarto de miocardio y trombosis de la arteria mesentérica.

La mayor incidencia de TIH (1-3 %) se registró entre los pacientes de cirugía cardíaca que recibieron heparina no fraccionada (HNF). Se estima que el reemplazo de HNF por heparina de bajo peso molecular (HBPM) reduce la frecuencia de TIH aprox. 10 veces. En general, el uso de heparina en el período perioperatorio se asocia con un mayor riesgo de desarrollar TIH en comparación con el uso de heparina en pacientes tratados de forma conservadora.

Diagnóstico

Indicaciones para las pruebas de tamizaje en personas asintomáticas

Los expertos de la ASH sugieren no monitorizar los recuentos de plaquetas por tamizaje para detectar TIH en pacientes que reciben HBPM en los que el riesgo de aparición de TIH es bajo, es decir <0,1 %. Este grupo incluye:

1. pacientes que no se sometieron a cirugía
2. mujeres embarazadas
3. pacientes sometidos a cirugía menor
4. pacientes después de traumatismos menores.

En el grupo de bajo riesgo de aparición de TIH también se incluye a los pacientes que reciben fondaparinux (independientemente del estado clínico).

Se sugiere el monitoreo de plaquetas en pacientes con riesgo intermedio (0,1-1,0 %) o alto (>1,0 %) de aparición de TIH. El grupo de riesgo intermedio incluye pacientes que no se han sometido a cirugía y mujeres embarazadas que reciben HNF, así como pacientes que se han sometido a cirugía mayor o después de traumatismos extensos tratados con HBPM. Los pacientes con alto riesgo de HIT son aquellos que se someten a una cirugía o se encuentran después de un traumatismo y que son tratados con HNF. Los principios para monitorizar los recuentos de plaquetas como parte de las pruebas de tamizaje de TIH se muestran en la Tabla 1.

Cabe recordar que la trombocitopenia puede desarrollarse en las situaciones clínicas descritas anteriormente por diversas razones y, por tanto, siempre es necesario el diagnóstico diferencial de la TIH de otras posibles causas de trombocitopenia.

Detección de TIH

Lo más importante en el diagnóstico de la TIH es el cuadro clínico característico. La Tabla 2 muestra la escala de puntos para evaluar la probabilidad clínica de TIH, llamada escala 4T, cuyo uso recomiendan los expertos de la ASH para estimar la probabilidad de aparición de TIH.⁴

Para detectar los anticuerpos responsables de la aparición de TIH se utilizan pruebas inmunoenzimáticas y funcionales. En las pruebas inmunoenzimáticas, generalmente realizadas con el método ELISA, se detectan anticuerpos contra el complejo formado entre la heparina y PF4 (anti-PF4/HEP), mientras que en las pruebas funcionales se valora por diversos métodos el grado de activación de las plaquetas normales incubadas en suero o plasma de un paciente con sospecha de TIH tras la administración de heparina. Las pruebas ELISA se caracterizan por una baja especificidad pero alta sensibilidad, por lo que un resultado negativo permite excluir TIH con gran certeza (un resultado positivo no confirma el diagnóstico de TIH, pero lo hace probable). Las pruebas funcionales se caracterizan por una especificidad mucho mayor en la detección de los anticuerpos responsables de la aparición de TIH, y un resultado positivo genera sospechas significativas de TIH. Sin embargo, el diagnóstico final de TIH nunca se determina únicamente por los resultados de las pruebas de laboratorio. En el caso de la disponibilidad limitada de ambos tipos de pruebas y de retrasos significativos en la recepción de los resultados de las pruebas, lo más frecuente es que el diagnóstico de TIH se base en el cuadro clínico.

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