Guías: trombocitopenia inducida por heparina. Parte II: Procedimiento terapéutico

Resumen de las guías de 2018 de la American Society of Hematology

Cómo citar: Windyga J.: Małopłytkowość wywołana przez heparynę. Omówienie wytycznych American Society of Hematology 2018. Med. Prakt., 2020; 1: 43–49

Siglas y abreviaturas: ACV — accidentes cerebrovasculares, anti-PF4/HEP — anticuerpos contra el complejo formado entre la heparina y el PF4, ASH — American Society of Hematology, AVK — antagonistas de la vitamina K, EP — embolismo pulmonar, ETV — enfermedad tromboembólica venosa, HBPM — heparina de bajo peso molecular, HNF — heparina no fraccionada, ICP — intervención coronaria percutánea, NACO — anticoagulantes orales no AVK, nH-AC (non-heparin anticoagulant) — anticoagulante no heparínico, PF4 — factor 4 plaquetario, TIH — trombocitopenia inducida por heparina, TIH/T — trombocitopenia inducida por heparina con trombosis, TVP — trombosis venosa profunda

Introducción

En 2018, un equipo multidisciplinario de expertos, establecido bajo los auspicios de la American Society of Hematology (ASH) en colaboración con el McMaster University GRADE Center (Hamilton, Ontario, Canadá), elaboró una serie de guías sobre la enfermedad tromboembólica venosa (ETV). Este artículo analiza aquellas que se ocupan del manejo de la trombocitopenia inmune inducida por heparina (TIH).¹

La TIH es un estado protrombótico asociado a la presencia de anticuerpos contra el complejo formado entre la heparina y el factor 4 plaquetario (PF4), que tienen la capacidad de activar las plaquetas, las células endoteliales vasculares y los monocitos. Aunque la trombocitopenia es el síntoma más característico de esta enfermedad, el efecto más peligroso de la TIH no son las hemorragias, sino la trombosis.^2,3 La enfermedad aumenta el riesgo de trombosis tanto venosa como arterial. La trombosis venosa aparece con mayor frecuencia, localizándose por lo general en las venas profundas (TVP) de las extremidades inferiores y puede complicarse con embolia pulmonar (EP). Un rasgo característico de la trombosis venosa en el curso de la TIH es su rápido crecimiento. No es raro que lleve a la afectación de las venas profundas de ambas extremidades inferiores. La trombosis puede desarrollarse en lugares atípicos, p. ej. en los senos venosos del cerebro y en las venas suprarrenales. La trombosis arterial en el curso del TIH se produce con mayor frecuencia en la parte distal de la aorta, así como en las grandes arterias de las extremidades inferiores y superiores, también se han descrito ACV isquémicos, infarto de miocardio y trombosis de la arteria mesentérica.

La mayor incidencia de TIH (1-3 %) se registró entre los pacientes de cirugía cardíaca que recibieron heparina no fraccionada (HNF). Se estima que el reemplazo de HNF por heparina de bajo peso molecular (HBPM) reduce la frecuencia de TIH aprox. 10 veces. En general, el uso de heparina en el período perioperatorio se asocia con un mayor riesgo de desarrollar TIH en comparación con el uso de heparina en pacientes tratados de forma conservadora.

Procedimiento terapéutico

Procedimiento inicial ante sospecha de TIH

La tabla 1 presenta las recomendaciones iniciales en pacientes con sospecha de TIH.¹ En general, se recomienda no implementar la terapia dirigida a TIH si la probabilidad clínica de desarrollar TIH de acuerdo con la escala 4T es baja. En el caso de una probabilidad intermedia de TIH en esta escala, se recomienda suspender la administración de heparina e incluir un anticoagulante alternativo, dependiendo de la situación clínica, a dosis profiláctica o terapéutica, y en el caso de alta probabilidad de TIH, se debe usar el anticoagulante alternativo a la dosis terapéutica. Los expertos de la ASH también destacan que en pacientes con una probabilidad intermedia o alta de TIH según la escala 4T, pero con un resultado negativo en la prueba inmunológica de TIH, se recomienda suspender la administración del anticoagulante alternativo y reiniciar la heparina, si la anticoagulación aún está indicada. En este último caso, se debe considerar la posibilidad de un error de laboratorio. Por tanto, a veces es necesario repetir la prueba para la TIH (utilizando la misma prueba de laboratorio o una alternativa).

También vale la pena mencionar que en el caso de una prueba de laboratorio positiva para TIH en pacientes con una probabilidad intermedia o alta de TIH en la escala 4T, se recomienda usar un anticoagulante alternativo a dosis terapéuticas.

Procedimiento en la fase aguda de TIH

En la fase aguda de TIH, independientemente de si se ha desarrollado trombosis (TIH/T) o no (TIH aislada), se debe suspender completamente la heparina y se debe incluir un anticoagulante alternativo, casi siempre a la dosis terapéutica (tabla 1). Durante el curso de la TIH se sugiere que administrar anticoagulantes alternativos, como el argatrobán, la bivalirudina, el danaparoide y el fondaparinux, y anticoagulantes orales directos (ACOD; también conocidos como anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K [NACO]). Los antagonistas de la vitamina K (AVK) no deben usarse en la fase aguda de TIH. Sin embargo, cuando el recuento de plaquetas aumenta a ≥150 000/µl, se pueden administrar AVK a pacientes con TIH. Después de introducir AVK, durante al menos 5 días antes de alcanzar y mantener durante 48 h el valor terapéutico de INR (habitualmente 2,0-3,0), se debe administrar simultáneamente con el AVK un anticoagulante no heparínico.

En Polonia, el único anticoagulante ampliamente disponible para administración parenteral utilizado en pacientes con TIH es el fondaparinux. Aunque la seguridad y la eficacia de fondaparinux han sido confirmadas por datos de la literatura, hasta la fecha este medicamento no ha sido registrado en TIH inmunológica.^4,5

Con respecto al uso de NACO en el curso de la TIH, la mayoría de los datos científicos se refieren al rivaroxabán. La dosis de rivaroxabán en un paciente con TIH no difiere significativamente de la dosis de este medicamento en el curso de ETV sin TIH concomitante. Los expertos de la ASH creen que los NACO son una mejor opción que los AVK en pacientes que todavía tienen un resultado positivo en las pruebas de laboratorio para TIH, pero ya con recuentos de plaquetas normales.

El resto de anticoagulantes recomendados para la prevención y el tratamiento de la TIH no están disponibles en Polonia. El argatrobán y la bivalirudina tienen una semivida corta y se administran por vía parenteral, por lo que se usan principalmente en pacientes que no pueden tomar medicamentos VO, especialmente cuando tienen un alto riesgo de hemorragia o requieren procedimientos invasivos. El danaparoide se elimina por vía renal y, por tanto, debe usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal, pero es seguro en pacientes con insuficiencia hepática. A su vez, el argatrobán se elimina del organismo por hígado y, en pacientes con función alterada de este órgano, el fármaco puede acumularse en el organismo, lo que amenaza con complicaciones hemorrágicas, mientras que es seguro en pacientes con insuficiencia renal. La bivalirudina se degrada enzimáticamente en el plasma, por lo que su uso es seguro en personas con insuficiencia hepática y renal.

Si en el curso de la TIH se desarrolla EP de alto riesgo o una trombosis masiva en el segmento ilíaco-femoral o una trombosis arterial que ponga en peligro la vida o las extremidades, se debe realizar una trombólisis o una intervención quirúrgica para permeabilizar urgentemente los vasos bloqueados. Sin embargo, en los pacientes con TIH no se recomienda colocar rutinariamente un filtro en la vena cava inferior.

Como se mencionó anteriormente, los pacientes con TIH muy rara vez muestran tendencia a un sangrado excesivo. Se cree que las transfusiones de plaquetas, incluso en el caso de trombocitopenia severa en el curso de TIH, no solo son innecesarias, sino incluso pueden resultar dañinas. Por lo tanto, la transfusión de plaquetas en el curso de TIH solo se justifica por una diátesis hemorrágica severa como resultado de una trombocitopenia significativa.

Vale la pena señalar que los expertos de la ASH sugieren realizar una ecografía de compresión de las venas de las extremidades inferiores en pacientes con TIH y, en el caso de presencia de punción central en la extremidad superior, también una ecografía de compresión de las venas de la extremidades superiores para buscar TVP asintomática.

Procedimiento en pacientes con antecedentes de TIH en la anamnesis

Cirugías cardíacas

En pacientes con antecedentes de TIH en la anamnesis se debe evitar la reexposición a la heparina. Si las indicaciones para el uso de la heparina son muy fuertes (p. ej. en cirugía con circulación extracorpórea), puede utilizarse HNF, siempre que los anticuerpos responsables de la TIH sean indetectables en el suero del paciente en el momento de la cirugía. Los anticuerpos anti-PF4/HEP desaparecen del torrente sanguíneo a las pocas semanas de la retirada de la heparina. El uso de heparina durante la cirugía no debería ser una amenaza para un paciente con antecedentes de TIH si después del procedimiento la heparina se cambia por un anticoagulante aprobado para la administración en TIH. Aunque la TIH aparecerá en esta situación debido a la respuesta anamnésica, se controlará mediante la rápida activación de un anticoagulante alternativo. Si en el suero de un paciente que ha sufrido recientemente un incidente agudo de TIH y que ahora requiere una cirugía cardíaca urgente persisten los anticuerpos responsables de la TIH, el uso de heparina supone un riesgo de complicaciones tromboembólicas graves. En esta situación, los expertos de la ASH sugieren usar una de las tres siguientes opciones:

1) anticoagulación intraoperatoria con bivalirudina
2) eliminación de anticuerpos TIH por plasmaféresis y administración intraoperatoria de heparina
3) administración intraoperatoria de heparina con uso concomitante de un fármaco antiplaquetario potente, p. ej. un análogo de prostaciclina o tirofibán.

Independientemente de la opción seleccionada, antes y después de la cirugía se debe usar un anticoagulante que no sea heparina.

Intervenciones coronarias percutáneas

El procedimiento en el caso de intervención coronaria percutánea (ICP) en pacientes con antecedentes de TIH es similar al de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca. La bivalirudina es el anticoagulante de elección en pacientes en la fase aguda de TIH y en pacientes con recuentos de plaquetas normales pero con anticuerpos anti-heparina todavía presentes. El anticoagulante de segunda elección es argatrobán. También en una situación en la que los resultados de las pruebas de laboratorio para anticuerpos responsables de TIH son negativos y el número de plaquetas es normal, el anticoagulante de elección es la bivalirudina (la segunda elección es el argatrobán), por lo que los expertos de la ASH admiten el uso de heparina en esta situación, siempre que inmediatamente después de la intervención se interrumpa la heparina y se use un anticoagulante seguro para TIH.

Tratamiento renal sustitutivo

En pacientes con tratamiento renal sustitutivo, se debe evitar la heparina en la fase aguda de TIH para prevenir la trombosis del circuito de diálisis. Los anticoagulantes que los expertos de la ASH recomiendan en esta situación son argatrobán, danaparoide o bivalirudina. En los pacientes con antecedentes de TIH que se someten a un tratamiento renal sustitutivo, con resultados de laboratorio negativos para los anticuerpos responsables de la TIH y un recuento plaquetario normal, se recomienda la anticoagulación local con citrato en lugar de heparina o un anticoagulante distinto de la heparina para prevenir la trombosis de diálisis.

Tratamiento y prevención de ETV en pacientes con TIH remota

En pacientes con antecedentes de TIH en los que las pruebas de laboratorio para anticuerpos TIH son negativas y el recuento de plaquetas es normal, y que requieren anticoagulación para la prevención o el tratamiento de ETV, se recomienda evitar la heparina y usar un anticoagulante que no sea HNF o HBPM, p. ej. NACO, AVK, fondaparinux o danaparoide.

Identificación de pacientes en situaciones de emergencia

Los expertos de la ASH sugieren que los pacientes que han sufrido un episodio de TIH deben llevar durante 3 meses (periodo de persistencia de los anticuerpos anti-heparina en el torrente sanguíneo) desde su aparición, un identificador en forma de brazalete o colgante con una breve descripción del evento (nombre del medicamento, fecha de aparición de TIH y nombre del preparado de heparina). Esto es para ayudar a los servicios médicos a tomar las decisiones correctas en el caso de que sea imprescindible la administración de un anticoagulante.

Tabla 1. Guías de la ASH 2018 sobre trombocitopenia inducida por heparina: recomendaciones
Pruebas de tamizaje para TIH en personas asintomáticas En pacientes tratados con heparina para quienes el riesgo de TIH se considera bajo (<0,1 %), se sugiere no monitorizar los recuentos de plaquetas como parte de tamizaje de TIH [C/MB]. En pacientes tratados con heparina para quienes el riesgo de TIH se considera intermedio (0,1-1,0 %) o alto (>1,0 %), se sugiere monitorizar los recuentos de plaquetas como parte de tamizaje de TIH. Si el paciente recibió heparina dentro de los 30 días previos a su administración actual, se sugiere comenzar a monitorizar el día 0 (día de la administración de heparina por primera vez), y si el paciente no recibió heparina durante dicho período, monitorizar del día 4 al 14 desde el comienzo de su administración o hasta su finalización, lo que ocurra primero. En pacientes de alto riesgo, se sugiere controlar el recuento de plaquetas al menos cada 2 días, y en caso de riesgo intermedio cada 2-3 días [C/MB].
Diagnóstico de TIH y manejo inicial de pacientes con sospecha En pacientes con sospecha de TIH, se recomienda usar la escala 4T para estimar la probabilidad de TIH en lugar de una evaluación clínica general (es decir, una evaluación de probabilidad previa a la prueba no estructurada y no estandarizada). Si el resultado en la escala 4T indica una probabilidad intermedia o alta de TIH, se recomienda realizar una prueba inmunológica [F/M], y en el caso de un resultado positivo de esta prueba y la disponibilidad de una prueba funcional (localmente o en un laboratorio de referencia), se sugiere realizar una prueba funcional [C/M]. En los pacientes con sospecha de TIH y baja probabilidad de TIH según la escala de 4T, se recomienda no realizar pruebas de laboratorio para TIH [F/M] ni aplicar un tratamiento empírico de TIH (es decir, suspender la administración de heparina e incluir nH-AC) [F/M]. En pacientes con sospecha de TIH y una probabilidad intermedia de TIH según la escala 4T, en los que otras indicaciones para el uso de anticoagulantes a dosis terapéuticas: 1) no aparecen, se recomienda suspender la administración de heparina [F/M]; se sugiere introducir nH-AC a una dosis profiláctica si el paciente tiene un alto riesgo de sangrado, y a dosis terapéutica si no tiene dicho riesgo [C/M] 2) aparecen, se recomienda suspender la administración de heparina [F/M]; se sugiere introducir nH-AC a dosis terapéutica [C/M]. En pacientes con sospecha de TIH y alta probabilidad de TIH según la escala 4T, se recomienda suspender la administración de heparina e introducir nH-AC a dosis terapéutica [F/M]. En pacientes con probabilidad intermedia o alta de TIH según la escala 4T y un resultado negativo en la prueba inmunológica, se recomienda suspender la administración de nH-AC y reiniciar la heparina, si está indicado [F/M]. En pacientes con probabilidad intermedia o alta de TIH según la escala 4T y un resultado positivo en la prueba inmunológica, se recomienda continuar evitando el uso de heparina y continuar la administración de nH-AC a la dosis terapéutica; en pacientes con probabilidad intermedia que hayan recibido anticoagulantes a una dosis profiláctica, se recomienda utilizar la dosis terapéutica [F/M].
Procedimiento en la fase aguda de TIH En pacientes con TIH/T aguda o TIH aguda sin trombosis: 1) se recomienda suspender la administración de heparina e introducir nH-AC [F/M]; al elegir nH-AC se sugiere argatrobán, bivalirudina, danaparoide, fondaparinux o NACO [C/MB] 2) se recomienda introducir nH-AC a una dosis terapéutica en lugar de profiláctica [F/MB] 3) quienes no tienen otras indicaciones para la terapia antiplaquetaria, se sugiere usar solo nH-AC en lugar de administrarlo junto con un fármaco antiplaquetario [C/B] 4) se recomienda no implantar rutinariamente un filtro en la vena cava inferior [F/M] 5) se recomienda no iniciar el tratamiento con AVK antes de que el recuento de plaquetas se haya normalizado (recuento normal de plaquetas ≥150 000/µl) [F/M] 6) con un riesgo moderado de sangrado, se sugiere no hacer rutinariamente transfusiones de plaquetas [F/B]. En pacientes con TIH aguda sin trombosis: 1) se sugiere realizar una ecografía de compresión bilateral de las venas de las extremidades inferiores como parte de tamizaje de TVP proximal asintomática [C/MB] 2) y punción central en la extremidad superior, se sugiere realizar una ecografía de compresión de las venas de la extremidad superior en la que se encuentra la punción como parte de tamizaje de TVP asintomática [C/MB] 3) sin TVP asintomática detectada en la ecografía de compresión de tamizaje, se sugiere continuar la anticoagulación hasta al menos la normalización del recuento de plaquetas (recuento normal de plaquetas ≥150 000/µl); se sugiere no continuar el tratamiento durante ≥3 meses, a menos que la TIH persista y los recuentos de plaquetas no se hayan normalizado [C/MB]. En pacientes en la fase A subaguda de TIH, se sugiere el tratamiento con NACO (p. ej. dabigatrán, rivaroxabán o apixabán) en lugar de AVK [C/M].
Cirugías cardíacas En pacientes que requieren cirugía cardíaca que presentan: 1) TIH aguda o TIH en fase A subaguda: se consideró que, si era posible, el procedimiento debía posponerse hasta que el paciente estuviera en la fase B subaguda o en la fase TIH remota. Si no es posible posponer el procedimiento, se sugiere realizar una de las siguientes acciones: anticoagulación intraoperatoria con bivalirudina, uso intraoperatorio de heparina con recambio plasmático preoperatorio y/o intraoperatorio, o administración intraoperatoria de heparina en combinación con un fármaco antiplaquetario fuerte (p. ej. análogo de prostaciclina o tirofibán) [C/B] 2) fase B subaguda o TIH remota: se sugiere el uso intraoperatorio de heparina en lugar de nH-AC, recambio plasmático y heparina o heparina en combinación con un fármaco antiplaquetario [C/MB].
Intervención coronaria percutánea (ICP) En pacientes que requieren ICP, se sugiere bivalirudina: 1) en lugar de nH-AC alternativo en caso de TIH aguda o TIH en fase A subaguda [C/B] 2) en lugar de HNF en TIH en fase B subaguda o remota [C/MB].
Tratamiento renal sustitutivo En pacientes con TIH aguda sometidos al tratamiento renal sustitutivo, que requieren anticoagulación para prevenir la trombosis del circuito de diálisis: 1) y con TIH aguda, se sugiere argatrobán, danaparoide o bivalirudina en lugar del nH-AC alternativo [C/MB] 2) con TIH en fase A subaguda, B subaguda o remota, sin recibir anticoagulación por otros motivos, se sugiere anticoagulación local con citrato en lugar de heparina o nH-AC [C/MB].
Tratamiento y prevención de ETV en pacientes con TIH remota En pacientes con TIH remota que requieren tratamiento o profilaxis de ETV, se recomienda nH-AC (p. ej. apixabán, dabigatrán, danaparoide, edoxabán, fondaparinux, rivaroxabán o AVK) en lugar de HNF o HBPM [F/MB].
Identificación de pacientes en situaciones de emergencia En pacientes con antecedentes de TIH en los últimos 3 meses, se sugiere usar un identificador (p. ej. colgante o brazalete) [C/MB], que debe incluir: nombre del medicamento (heparina), reacción (TIH) y fecha de reacción. Si la TIH apareció >3 meses antes, se sugiere no usar el identificador [C/MB].
Nota: Para la mayoría de las recomendaciones, se puso gran énfasis en evitar muertes, amputaciones de extremidades y nuevos episodios trombóticos. La selección de los valores clave se basó en la literatura que indica que la mayoría de la gente considera que la TVP y la embolia pulmonar muy probablemente afectarán a sus vidas. Al considerar los efectos del uso de diferentes estrategias de diagnóstico, se prestó más atención a evitar resultados falsos negativos (es decir, pasar por alto a los pacientes con TIH), y menos para evitar resultados falsos positivos (es decir, tratar a pacientes sin TIH). Este enfoque resultó de un alto riesgo de muerte, amputación de extremidades y trombosis asociadas con la demora en la implementación del tratamiento adecuado en pacientes con TIH. Se consideró que este riesgo superaba el daño resultante de un diagnóstico falso positivo, que sin embargo es significativo e incluye hemorragias severas asociadas con el uso de nH-AC, la interrupción innecesaria de la heparina y el cese inadecuado de la administración de heparina en pacientes con un diagnóstico inadecuado de alergia a la heparina. La fuerza de la recomendación y la calidad de los datos se muestran entre corchetes [fuerza de la recomendación/calidad de los datos]. Fuerza de la recomendación: fuerte [F] o condicional [C]. La calidad de los datos (nuestro convencimiento en la exactitud de la evaluación de la eficacia de un procedimiento determinado) puede ser: alta (A), moderada (M), baja (B) o muy baja (MB). AVK — antagonistas de la vitamina K, nH-AC — anticoagulante no heparínico, NACO — anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K, TIH — trombocitopenia inducida por heparina, TIH/T — trombocitopenia inducida por heparina con trombosis, TVP — trombosis venosa profunda Sobre la base del asiento 1 de la bibliografía

Tabla 2. Evaluación de la probabilidad clínica de TIH según la escala 4T
Categoría (4 × T)	Puntuación (0, 1 o 2 para cada categoría evaluada: número máx. de puntos = 8)^a
Categoría (4 × T)	2	1	0
Trombocitopenia (Thrombocytopenia)	Reducción del recuento de plaquetas en >50 % o el valor más bajo (nadir) 20-100 × 10⁹/l	Reducción del recuento de plaquetas en 30-50 % o nadir 10-19 × 10⁹/l	Reducción del recuento de plaquetas en <30 % o nadir <10 × 10⁹/l
Tiempo hasta el inicio en la reducción del recuento de plaquetas u otros síntomas de TIH^b (Timing)	Entre el 5.^o y 10.^o día o dentro del 1.^er día (si ha habido exposición a la heparina en los últimos 100 días)	Entre el 5.^o y 10.^o día, pero hay dificultades en la interpretación (p. ej. no se determinó el recuento de plaquetas antes de la primera dosis de heparina) o después del 10.^o día	Antes del 4.^o día después de la administración de heparina (sin exposición a heparina en los 90-120 días anteriores)
Trombosis y/u otros síntomas de TIH (Thrombosis)	Nueva trombosis, necrosis de la piel, reacción alérgica aguda generalizada después de la administración de heparina	Progresión de trombosis previamente diagnosticada o recurrencia de trombosis; enrojecimiento en el lugar de inyección de heparina, sospecha de nueva trombosis (aún no comprobada)	No aparecen
Otras causas de trombocitopenia distintas de TIH (oTher causes of thrombocytopenia non evident)	No se encuentran otras causas de trombocitopenia	Hay otra causa probable de trombocitopenia	Otra causa evidente de trombocitopenia
^a Interpretación: 6-8 ptos — alta probabilidad de TIH, 4-5 — probabilidad intermedia de TIH, 0-3 — baja probabilidad de TIH. ^b Día de la primera dosis de heparina = día 0 (cero) TIH — trombocitopenia inmune inducida por heparina Sobre la base del asiento 4 de la bibliografía

A recordar

La TIH es un estado protrombótico asociado a la presencia de anticuerpos contra el complejo formado entre la heparina y el factor plaquetario 4. Aumenta el riesgo de trombosis venosa (rápido crecimiento, a menudo bilateral, posibles sitios atípicos) y arterial.
La incidencia de TIH es mayor (1-3 %) entre los pacientes de cirugía cardíaca que reciben HNF.
Se sugiere no monitorizar los recuentos de plaquetas mediante tamizaje para detectar TIH en pacientes que reciben HBPM con bajo riesgo de TIH (pacientes que no se someten a cirugía, se someten a cirugía menor, después de traumatismos menores, mujeres embarazadas).
Se sugiere monitorizar el recuento de plaquetas en pacientes con riesgo intermedio de TIH (personas que no se someten a cirugía, mujeres embarazadas que reciben HNF y pacientes tras cirugías mayores y traumatismos extensos que reciben HBPM) o alto (personas sometidas a cirugía o después de traumatismos, en los que se administra HNF).
La trombocitopenia puede desarrollarse por una variedad de razones, y siempre se debe diferenciar la TIH de otras posibles causas de trombocitopenia.
El cuadro clínico característico es lo más importante en el diagnóstico de TIH, por lo que se recomienda utilizar la escala 4T (tabla 2). Para detectar los anticuerpos responsables de TIH se utilizan pruebas inmunoenzimáticas y funcionales. Si las pruebas no están disponibles, el diagnóstico de TIH se establece a base del cuadro clínico.
Se recomienda no implementar la terapia dirigida a TIH si la probabilidad de TIH en la escala 4T es baja. En el caso de probabilidad intermedia, se recomienda suspender la administración de heparina e incluir un anticoagulante alternativo, en dosis profiláctica o terapéutica, dependiendo del riesgo de sangrado, y en dosis terapéutica en caso de probabilidad de TIH alta.
En la fase aguda de TIH, independientemente de si se ha desarrollado trombosis (TIH/T) o no (TIH aislada), se debe suspender completamente la heparina y se debe introducir un anticoagulante alternativo (argatrobán, bivalirudina, danaparoide, fondaparinux o NACO).
Los AVK no deben usarse en la fase aguda de TIH.
Los NACO son una mejor opción que los AVK en pacientes que todavía tienen un resultado positivo en las pruebas de laboratorio para TIH, pero ya con recuentos de plaquetas normales.
La transfusión de plaquetas, incluso en caso de trombocitopenia severa en el curso de TIH, es innecesaria y puede ser dañina.
Se sugiere realizar una ecografía de compresión de las venas de las extremidades inferiores en pacientes con TIH para detectar TVP asintomática.
En pacientes con antecedentes de TIH se debe evitar la reexposición a la heparina.
En pacientes con antecedentes de TIH en los que las pruebas de laboratorio para anticuerpos responsables de TIH son negativas y los recuentos de plaquetas normales, y que requieren anticoagulación para la prevención o el tratamiento de ETV, se recomienda evitar la heparina y usar un anticoagulante que no sea HNF o HBPM, p. ej. NACO, AVK, fondaparinux o danaparoide.
Se sugiere que los pacientes que hayan sufrido un episodio de TIH lleven un identificador (p. ej. en forma de brazalete) durante tres meses con una breve descripción del evento (nombre del medicamento, fecha en que se produjo la TIH y nombre del preparado de heparina).

Bibliografía:

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