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A partir de: S.V. Konstantinides, G. Meyer, C. Becattini, H. Bueno, G.J. Geersing, V.P. Harjola, M.V. Huisman, M. Humbert, C.S. Jennings, D. Jiménez, N. Kucher, I.M. Lang, M. Lankeit, R. Lorusso, L. Mazzolai, N. Meneveau, F. Ní Áinle, P. Prandoni, P. Pruszczyk, M. Righini, A. Torbicki, E. Van Belle, J.L. Zamorano; ESC Scientific Document Group, 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS), European Heart Journal, 2020, 41: 543-603
Elaborado por: Maria Referowska (MD), Wiktoria Leśniak (MD, PhD)
Consultado por: Grzegorz Kopeć (MD, PhD)
Nota de la redacción: Este artículo presenta información práctica y recomendaciones seleccionadas para el diagnóstico y el tratamiento del embolismo pulmonar agudo. Después de cada recomendación se proporciona entre corchetes su fuerza y la calidad de los datos en los que se basa, de acuerdo con la clasificación presentada en la tabla 1.
Cómo citar: Referowska M., Leśniak W., Rozpoznawanie i leczenie ostrej zatorowości płucnej. Podsumowanie wytycznych European Society of Cardiology 2019, Med. Prakt., 2020; 3: 08-38
Siglas y abreviaturas: AAS — ácido acetilsalicílico, ACOD — anticoagulante oral directo, ACV — accidente cerebrovascular, angio‑RMN — angiografía por resonancia magnética, angio-TC — angiografía por tomografía computarizada, AVK — antagonistas de la vitamina K, BRD — bloqueo de rama derecha del haz de His, CrCl — aclaramiento de creatinina, EC — ecografía de compresión, ECG — eletrocardiograma, ECV — enfermedades cardiovasculares, EP — embolismo pulmonar, ESC — European Society of Cardiology, eTFG — tasa de filtración glomerular estimada, ETV — enfermedad tromboembólica venosa, HBPM — heparina de bajo peso molecular, HNF — heparina no fraccionada, HPTEC — hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, IMC — índice de masa corporal, INR — índice internacional normalizado, NT-proBNP — fragmento N-terminal del propéptido natriurético tipo B, OMEC — oxigenación por membrana extracorpórea, PERT (pulmonary embolism response team) — equipo de respuesta al embolismo pulmonar, PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) — índice de la severidad del embolismo pulmonar, RMN — resonancia magnética nuclear, SaO2 — saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre arterial, SPECT (single-photon emission computed tomography) — tomografía por emisión de fotón único, TC — tomografía computarizada, tPA — alteplasa, TVP — trombosis venosa profunda, V/Q — perfusión-ventilación (gammagrafía)
| Tabla 1. Clasificación de recomendaciones y datos científicos | |
|---|---|
| Clase (fuerza) de recomendación | |
| I | Evidencia o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnóstico o tratamiento es beneficioso, útil y efectivo (es decir, está recomendado/indicado) |
| II | Evidencia conflictiva o divergencia de opinión sobre la utilidad o eficacia de un determinado procedimiento diagnóstico o tratamiento |
| IIa | La evidencia o la opinión está a favor de la utilidad o eficacia de un determinado procedimiento diagnóstico o tratamiento (es decir, se debe considerar su uso) |
| IIb | La utilidad o eficacia de un determinado procedimiento diagnóstico o tratamiento está peor establecida por la evidencia o la opinión (es decir, se puede considerar su uso) |
| III | La evidencia o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnóstico o tratamiento no es útil ni efectivo y, en algunos casos, puede ser perjudicial (es decir, no está recomendado) |
| Nivel de evidencia | |
| A | Datos procedentes de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis |
| B | Datos procedentes de un ensayo clínico aleatorizado o ensayos a gran escala no aleatorizados |
| C | Consenso de opinión de expertos o datos procedentes de estudios pequeños, estudios retrospectivos o registros |
Epidemiología
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV), ya sea en forma de trombosis venosa profunda (TVP) o embolismo pulmonar (EP), es la tercera causa más común del síndrome cardiovascular agudo después del infarto de miocardio y el ACV. En estudios epidemiológicos, las tasas de incidencia anual por 100 000 habitantes son 39-115 para EP y 53-162 para TVP. La ETV es casi 8 veces más común en personas de ≥80 años que en la 5.a década de la vida.Cabe señalar la tendencia a sobrediagnosticar el EP, especialmente el subsegmentario.
Etiopatogenia
Factores de riesgo
Los factores que predisponen a la ETV incluyen
1) factores de riesgo fuertes (odds ratio [OR] >10): fractura de la extremidad inferior, hospitalización debido a insuficiencia cardíaca o fibrilación/flutter auricular (en los últimos 3 meses), artroplastia de cadera o rodilla, traumatismo grave, infarto de miocardio (en los últimos 3 meses), ETV pasada, lesión de la médula espinal
2) factores de riesgo moderados (OR 2-9): artroscopia de rodilla, enfermedades autoinmunes, transfusión de sangre, líneas venosas centrales, catéteres y electrodos venosos, quimioterapia, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia respiratoria, el uso de factores estimulantes de la eritropoyesis, terapia de reemplazo hormonal (según el tipo), fecundación in vitro, anticonceptivos orales, puerperio, infecciones (en particular neumonía, infección del tracto urinario e infección por VIH), enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias malignas (mayor riesgo en la enfermedad metastásica), ACV con parálisis, trombosis venosa superficial, trombofilia
3) factores de riesgo débiles (OR <2): inmovilización en la cama >3 días, diabetes mellitus, hipertensión, inmovilización asociada con la posición sentada (p. ej. viaje prolongado en coche o avión), edad, cirugía laparoscópica (p. ej. colecistectomía), obesidad , embarazo, varices.
La ETV ocurre como resultado de la coexistencia de factores de riesgo asociados con el paciente (generalmente persistentes) y factores asociados con una situación específica (generalmente transitorios). La división entre factores de riesgo transitorios y persistentes es importante para evaluar el riesgo de recidivas de la ETV y para tomar decisiones sobre la anticoagulación crónica.
Patogenia y clasificación de la gravedad del embolismo pulmonar
El EP agudo causa alteraciones tanto de la circulación pulmonar como del intercambio de gases. La insuficiencia ventricular derecha debida a una sobrecarga de presión aguda se considera la principal causa de muerte en el EP agudo. La presión en la arteria pulmonar aumenta si los cambios tromboembólicos reducen la superficie total de la sección transversal de la arteria del lecho vascular pulmonar en >30-50 %. La insuficiencia ventricular derecha aguda, es decir, el síndrome de progresión rápida con congestión de la circulación sistémica, resultante de la alteración del llenado del ventrículo derecho y/o la reducción de la eyección del mismo, es el principal factor que determina la gravedad de los síntomas clínicos y el pronóstico en el EP agudo. Los síntomas de insuficiencia ventricular derecha e inestabilidad hemodinámica indican un alto riesgo de muerte temprana (intrahospitalaria o a los 30 días).
El EP de alto riesgo se define como EP con inestabilidad hemodinámica, que puede presentarse en forma de
1) paro cardíaco: necesidad de reanimación cardiopulmonar
2) shock obstructivo: presión arterial sistólica <90 mm Hg o necesidad de fármacos vasoconstrictores para alcanzar una presión arterial sistólica ≥90 mm Hg a pesar del llenado adecuado del lecho vascular y la hipoperfusión de los órganos (alteración de la conciencia, piel fría y húmeda, oliguria/anuria, aumento de la concentración de lactato sérico)
3) hipotensión persistente: presión arterial sistólica <90 mm Hg o su reducción en ≥40 mm Hg, que se mantiene durante más de 15 minutos y no es el resultado de una arritmia de inicio reciente, hipovolemia o sepsis.
Diagnóstico
Cuadro clínico
Los síntomas clínicos del EP agudo son inespecíficos.
Los síntomas incluyen
1) síncope
2) disnea: repentina y grave en el EP central, leve y transitoria en el EP periférico; el agravamiento de la disnea puede ser el único síntoma que indique EP en pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar concomitante
3) dolor torácico: en el EP central, puede ser anginoso típico; en el EP periférico puede ser pleurítico
4) hemoptisis.
En algunos casos el EP es asintomático o se detecta accidentalmente como parte del diagnóstico de otra enfermedad. Además de los síntomas, es importante conocer los factores que predisponen para la ETV para determinar la probabilidad clínica de la enfermedad (cuantos más factores, mayor es la probabilidad), pero en el 40 % de los pacientes con EP no se encuentra ninguno.
En las exploraciones complementarias se observa
1) radiografía torácica: a menudo alteraciones, generalmente no específicas para el EP
2) ECG: en el EP grave, características de sobrecarga ventricular derecha, como la inversión de ondas T en las derivaciones V1-V4, complejo QR en V1 y complejo S1Q3T3, así como un bloqueo incompleto o completo de rama derecha del haz de His (BRD); en formas más leves, la única alteración puede ser la taquicardia sinusal, presente en un 40 % de los enfermos; en el EP agudo: arritmia supraventricular, más comúnmente fibrilación auricular
3) hipoxemia (aunque en ≤40 % de los pacientes la saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre arterial [SaO2] es normal) e hipocapnia.
Valoración de la probabilidad de enfermedad antes de la prueba
La valoración de los síntomas clínicos y la presencia de factores de riesgo de ETV permiten determinar en pacientes con sospecha de EP la probabilidad clínica de enfermedad antes de la prueba. Esta probabilidad puede estimarse basándose en el juicio clínico o en escalas predictivas. Su valoración es importante porque la probabilidad de EP después de la prueba (es decir, después de la prueba de imagen) depende no solo de los resultados de la prueba de diagnóstico, sino también de la probabilidad determinada antes de la prueba.
Las escalas predictivas más utilizadas incluyen: la escala modificada de Ginebra (tabla 2) y la escala de Wells (tabla 3). Ambas escalas se han simplificado y las versiones simplificadas se han validado.
| Tabla 2. Valoración de la probabilidad clínica de embolismo pulmonar según la escala de Ginebra modificada | |||
|---|---|---|---|
| Variable | Versión original (total de puntos) | Versión simplificada (total de puntos) | |
| Factores predisponentes | |||
| Edad >65 años | 1 | 1 | |
| Antecedente de TVP o EP | 3 | 1 | |
| Intervención quirúrgica o fractura en el último mes | 2 | 1 | |
| Neoplasia maligna (no curada) | 2 | 1 | |
| Síntomas | |||
| Dolor unilateral del miembro inferior | 3 | 1 | |
| Hemoptisis | 2 | 1 | |
| Signos | |||
| Frecuencia cardíaca | 75–94/min | 3 | 1 |
| ≥95/min | 5 | 2 | |
| Dolor a la compresión de las venas profundas del miembro inferior y edema unilateral | 4 | 1 | |
| Interpretación | |||
| Probabilidad clínica (3 niveles, versión original), total de los puntos: baja 0-3, intermedia 4-10, alta ≥11
Probabilidad clínica (3 niveles, versión simplificada), total de los puntos: baja 0-1, intermedia 2-4, alta ≥5 Probabilidad clínica (2 niveles, versión original), total de los puntos: EP poco probable 0-5, EP probable ≥6 Probabilidad clínica (2 niveles, versión simplificada), total de los puntos: EP poco probable 0-2, EP probable ≥3 |
|||
| EP — embolismo pulmonar, TVP — trombosis venosa profunda
A partir de: Ann. Intern. Med., 2006; 144: 165–171 y Arch. Intern. Med., 2008; 168: 2131– 2136, modificado | |||
Independientemente de la escala utilizada, el porcentaje de pacientes con EP confirmado es
1) para 3 niveles de probabilidad: aprox. 10 % con probabilidad baja, 30 % con probabilidad intermedia y 65 % con probabilidad alta
2) para 2 niveles de probabilidad: aprox. 12 % en pacientes con EP poco probable y 30 % en pacientes con EP probable.
Recomendaciones para el proceso diagnóstico
Se recomienda basar la estrategia de diagnóstico en la probabilidad de EP evaluada clínicamente, o utilizando una escala predictiva validada [I/A].
Si se sospecha un EP de alto riesgo, indicado por inestabilidad hemodinámica, se recomienda realizar una ecocardiografía a pie de cama o una angio-TC urgente de las arterias pulmonares (dependiendo de la disponibilidad y las condiciones clínicas) para establecer el diagnóstico [I/C]. En estos pacientes se recomienda iniciar inmediatamente el tratamiento anticoagulante iv. con HNF, incluyendo bolos de HNF administrados en dosis ajustada al peso corporal [I/C].
En pacientes con sospecha de EP sin inestabilidad hemodinámica, se recomienda utilizar criterios validados para el diagnóstico de EP [I/B]. En caso de probabilidad clínica alta o intermedia de EP se recomienda iniciar el tratamiento anticoagulante inmediatamente, es decir, ya durante el proceso diagnóstico [I/C].
Exploraciones complementarias
Dímero D
Se recomienda medir la concentración plasmática de dímero D, preferiblemente utilizando un método de alta sensibilidad, en pacientes ambulatorios o de emergencia con probabilidad clínica baja o intermedia o con EP poco probable, para reducir la necesidad de pruebas de imagen innecesarias y la exposición a la radiación ionizante [I/Y].
Como alternativa a un valor de corte fijo de la concentración de dímero D para excluir EP se debe considerar
1) en pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia o con EP poco probable: adopción de un valor de corte (para un resultado negativo) ajustado a la edad (edad × 10 µg/l en pacientes >50 años de edad) [IIa/B]
2) interpretación de la concentración de dímero D dependiendo de la probabilidad clínica: los valores de corte se ajustan a la probabilidad clínica de acuerdo con el modelo YEARS (3 criterios clínicos: síntomas de TVP, hemoptisis y determinación de si el EP es el diagnóstico más probable; el EP se excluye en pacientes sin criterios clínicos con concentración de dímero D <1000 µg/l, y en pacientes que cumplen ≥1 criterio clínico con concentraciones <500 µg/l) [IIa/B].
En los pacientes con alta probabilidad clínica, no se recomienda la medición del dímero D, ya que un resultado correcto no permite descartar con seguridad el EP, incluso cuando se utiliza una prueba de alta sensibilidad [III/A].
Angiografía de las arterias pulmonares por tomografía computarizada
Si el resultado de la angiografía de las arterias pulmonares por tomografía computarizada (angio-TC) es normal, la exclusión del diagnóstico de EP (sin pruebas adicionales):
1) está recomendado en pacientes con probabilidad clínica intermedia o baja, o con EP poco probable [I/A]
2) debe considerarse en pacientes con probabilidad clínica alta o con EP probable [IIa/B].
| Tabla 3. Valoración de la probabilidad clínica de embolismo pulmonar según la escala de Wells | ||
|---|---|---|
| Variable | Versión original (total de puntos) | Versión simplificada (total de puntos) |
| Factores predisponentes | ||
| Antecedente de TVP o EP | 1,5 | 1 |
| Intervención quirúrgica o inmovilización en las últimas 4 semanas | 1,5 | 1 |
| Neoplasia maligna (no curada) | 1 | 1 |
| Síntomas | ||
| Hemoptisis | 1 | 1 |
| Signos | ||
| Frecuencia cardíaca ≥100/min | 1,5 | 1 |
| Signos de TVP | 3 | 1 |
| Valoración clínica | ||
| Otro diagnóstico menos probable que el EP | 3 | 1 |
| Interpretación | ||
| Probabilidad clínica (3 niveles, versión original de la escala), total de los puntos: baja 0-1, intermedia 2-6, alta ≥7
Probabilidad clínica (2 niveles, versión original), total de los puntos: EP poco probable 0-4, EP probable ≥5 Probabilidad clínica (2 niveles, versión simplificada), total de los puntos: EP poco probable 0-1, EP probable ≥2 EP — embolismo pulmonar, TVP — trombosis venosa profunda A partir de: Wells P.S. y cols., Thromb. Haemost., 2000; 83: 416–420, modificado | ||
Si en la angio-TC de las arterias pulmonares se encuentran defectos de llenado segmentarios o más proximales, en pacientes con probabilidad clínica intermedia o alta se recomienda el diagnóstico de EP (sin pruebas de diagnóstico adicionales) [I/B]. En caso de defectos de llenado subsegmentarios aislados, se pueden considerar más pruebas de imagen para confirmar el EP [IIb/C]. No se recomienda realizar una venografía por TC para complementar la angio-TC de las arterias pulmonares [III/B].
Gammagrafía de perfusión-ventilación
Si el resultado de la gammagrafía pulmonar de perfusión-ventilación (V/Q)
1) es normal: se recomienda excluir el diagnóstico de EP (sin pruebas adicionales) [I/A]
2) indica una alta probabilidad de EP: se debe considerar el diagnóstico de EP (sin pruebas adicionales) [IIa/B]
3) no es diagnóstico: se debe considerar como base para la exclusión del EP en caso de resultado negativo simultáneo en el prueba de ecografía de compresión (EC) en el segmento proximal de las venas de las extremidades inferiores en pacientes con baja probabilidad clínica o con EP poco probable [IIa/B].
Tomografía por emisión de fotón único de perfusión-ventilación
Se puede considerar la tomografía por emisión de fotón único de perfusión-ventilación (V/Q SPECT) para el diagnóstico del EP [IIb/B].
Ecografía de compresión de las extremidades inferiores
Si la EC indica TVP proximal en un paciente con sospecha clínica de EP, se recomienda diagnosticar ETV (y EP) [I/A], sin embargo, en el caso de que solo indique TVP distal, se deben considerar pruebas diagnósticas adicionales para confirmar EP [IIa/B].
Si se usó un resultado de EC positivo en el segmento proximal de las venas de las extremidades inferiores para confirmar el EP, se debe considerar una evaluación de la gravedad del EP para planificar un manejo ajustado al riesgo [IIa/C].
Angiografía por resonancia magnética
No se recomienda la angio-RMN para excluir el EP [III/A].
Ecocardiografía
La ecocardiografía no es obligatoria en los procesos diagnósticos rutinarios en pacientes con sospecha de EP hemodinámicamente estables, aunque puede ser útil para el diagnóstico diferencial de las causas de la disnea súbita. Sin embargo, si se sospecha de EP de alto riesgo:
1) la ausencia de características ecocardiográficas de sobrecarga o disfunción del ventrículo derecho prácticamente excluye el EP como causa de la inestabilidad hemodinámica
2) las características inequívocas de sobrecarga de presión, especialmente en combinación con síntomas ecocardiográficos más específicos (signo del 60/60 [duración de la aceleración de la salida de sangre a la arteria pulmonar, evaluada por la salida del ventrículo derecho <60 ms en combinación con un gradiente sistólico máximo a través de la válvula tricúspide <60 mm Hg], el signo de McConnell [contractilidad deteriorada de la pared libre del ventrículo derecho en relación con su ápex ecocardiográfico] o trombo en las cavidades derechas del corazón) justifican el tratamiento de reperfusión urgente del EP en caso de que la angio-TC no sea accesible inmediatamente en un paciente con alta probabilidad clínica, sin otras causas evidentes de sobrecarga de presión ventricular derecha.
El hallazgo de trombos móviles en las cámaras derechas del corazón básicamente confirma el diagnóstico de EP.
Valoración del pronóstico
Se recomienda la estratificación inicial del EP sospechado o confirmado en función de la presencia de inestabilidad hemodinámica para identificar a los pacientes con alto riesgo de muerte temprana [I/B].
El EP de alto riesgo, como estado que directamente amenaza la vida, requiere comenzar una estrategia urgente de diagnóstico (en caso de sospecha) y una estrategia terapéutica (en caso de confirmación o alta probabilidad de enfermedad).
Sin embargo, cabe recordar que la ausencia de inestabilidad hemodinámica no excluye una disfunción incipiente (y potencialmente progresiva) del ventrículo derecho y, por tanto, un mayor riesgo temprano asociado con el EP.
En caso de ausencia de inestabilidad hemodinámica:
1) se recomienda una estratificación adicional de pacientes con EP agudo para grupos de riesgo intermedio o bajo [I/B]
2) se debe considerar el uso de escalas predictivas clínicas, teniendo en cuenta tanto la gravedad del EP como las comorbilidades, preferiblemente la escala PESI o sPESI (tabla 4) para evaluar el riesgo en la fase aguda del EP [IIa/B]
3) se debe considerar la evaluación del ventrículo derecho utilizando pruebas de imagen (ecocardiografía transtorácica o angio-TC de las arterias pulmonares) o biomarcadores de laboratorio (troponinas cardíacas, péptidos natriuréticos), incluso con puntuación baja de PESI o un resultado de 0 en la escala sPESI [IIa/B]
4) se puede considerar el uso de escalas validadas que tengan en cuenta factores pronósticos asociados con el EP (datos clínicos, resultados de pruebas de imagen y de laboratorio) para una estratificación adicional de la gravedad del episodio de EP agudo [IIb/C].
La clasificación del EP según el riesgo de muerte temprana y los principios generales de manejo que dependen de este riesgo se presentan en la figura 1.
Fig. 1. Clasificación del embolismo pulmonar según la evaluación del riesgo de muerte a los 30 días o intrahospitalaria, y principios generales de actuación dependiendo de este riesgo según las guías de la ESC 2019
| Tabla 4. Valoración del pronóstico en embolismo pulmonar | ||
|---|---|---|
| Factor pronóstico | Escala PESI (puntuación) | Escala sPESI (puntuación) |
| Edad | Edad en años | 1 (si >80 años) |
| Sexo masculino | 10 | – |
| Neoplasia maligna | 30 | 1 |
| Insuficiencia cardíaca crónica | 10 | 1 |
| Enfermedad pulmonar crónica | 10 | |
| Pulso ≥110/min | 20 | 1 |
| Presión arterial sistólica <100 mm Hg | 30 | 1 |
| Frecuencia respiratoria >30/min | 20 | – |
| Temperatura <36°C | 20 | – |
| Alteración del nivel de conciencia | 60 | – |
| SaO2 <90 % | 20 | 1 |
| Interpretación de la escala PESI | ||
| Puntuación | Riesgoa | |
| Clase I: ≤65 | Muy bajo (0-1,6 %) | |
| Clase II: 66-85 | Bajo (1,7-3,5 %) | |
| Clase III: 86-105 | Moderado (3,2-7,1 %) | |
| Clase IV: 106-125 | Alto (4,0-11,4 %) | |
| Clase V: >125 | Muy alto (10-24,5%) | |
| Interpretación de la escala sPESI | ||
| Puntuación | Riesgoa | |
| 0 | 1,0 % (95 % IC: 0-2,1 %) | |
| ≥1 | 10,9 % (95 % IC: 8,5-13,2%) | |
| a Riesgo de muerte a los 30 días
PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) — índice de la severidad del embolismo pulmonar, sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index) — escala PESI simplificada | ||
