Terapia triple vs. dual +/- glucocorticoides en la EPOC (desde moderada hasta muy grave)

27.07.2020
Triple vs dual therapy +/- glucocorticoids in moderate to very severe COPD
Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al, ETHOS Investigators. Triple Inhaled Therapy at Two Glucocorticoid Doses in Moderate-to-Very-Severe COPD., N Engl J Med. 2020 Jul 2;383(1):35-48. doi: 10.1056/NEJMoa1916046. Epub 2020 Jun 24. PMID: 32579807.

En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), se adopta un enfoque tradicional del tratamiento con el fin de mejorar los síntomas y minimizar las exacerbaciones de la EPOC, y se emplea en primer lugar un antagonista muscarínico de larga duración (LAMA) o un agonista β2 de acción prolongada (LABA), seguido de la combinación LAMA/LABA y, por último, un glucocorticoide inhalado, que es el tercer agente que se añade en caso de necesidad. La terapia triple, en comparación con el tratamiento dual, reduce las exacerbaciones de la EPOC, y también mejora la función pulmonar y la calidad de vida relacionada con la salud, y es recomendada si los pacientes siguen teniendo síntomas o exacerbaciones a pesar de recibir terapia dual con LAMA/LABA o una combinación de glucocorticoide inhalado/LABA. Sin embargo, los glucocorticoides inhalados pueden aumentar el riesgo de efectos adversos, que incluyen neumonía, fracturas y cataratas. El ensayo ETHOS (Efficacy and Safety of Triple Therapy in Obstructive Lung Disease) comparó la eficacia y la seguridad de dos combinaciones de tres dosis fijas en un único inhalador (es decir, 2 diferentes dosis de budesonida + LAMA + LABA) con terapias dobles (LAMA/LABA y un glucocorticoide inhalado/LABA).

Este ensayo aleatorizado y controlado, de 52 semanas de duración, fue realizado en pacientes sintomáticos con una EPOC de moderada a muy grave que el año anterior al estudio habían presentado ≥1 exacerbación. Los pacientes fueron asignados en proporción 1:1:1:1 a recibir bien dos veces al día dosis inhaladas de terapia triple que comprendía un glucocorticoide inhalado, un LAMA y un LABA, o bien 1 o 2 terapias dobles

  • terapia triple con 320 µg de budesonida + LAMA + LABA: 320 µg de budesonida, 18 µg de glicopirrolato y 9,6 µg de formoterol
  • terapia triple con 160 µg de budesonida + LAMA + LABA: 160 µg de budesonida, 18 µg de glicopirrolato y 9,6 µg de formoterol
  • terapia dual con glicopirrolato + formoterol: 18 µg de glicopirrolato, 9,6 µg de formoterol
  • terapia dual con budesonida + formoterol: 320 µg de budesonida, 9,6 µg de formoterol.

El criterio de valoración principal fue la tasa anual de exacerbaciones de EPOC moderadas o graves, analizada en la población por intención de tratar modificada, utilizando únicamente datos recogidos durante el tratamiento protocolar. Los criterios de valoración secundarios incluyeron la mortalidad por cualquier causa.

Se examinaron 8509 pacientes divididos en 4 grupos de tratamiento. La tasa anual de exacerbaciones moderadas o graves fue significativamente menor con la terapia triple que incluía dosis más elevadas con 320 µg de budesonida frente a la terapia dual con glicopirrolato/formoterol (reducción del 24 %; razón de tasas (RT) 0,76; IC 95 %, 0,69-0,83) o con budesonida/formoterol (reducción del 13 %; RT 0,87; IC 95 %, 0,79-0,95). También la tasa fue significativamente menor con la terapia triple a dosis más bajas, con 160 µg de budesonida frente a la terapia dual con glicopirrolato/formoterol (reducción del 25 %; RT, 0,75; IC 95 %, 0,69-0,83) o con budesonida/formoterol (reducción del 14 %; RT, 0,86; IC 95 %, 0,79-0,95). La mortalidad fue significativamente menor en pacientes que recibieron terapia triple a dosis más elevadas con budesonida que en aquellos que recibieron terapia dual con LAMA/LABA (28 vs. 49 muertes; hazard ratio [HR], 0,54; IC 95 %, 0,34-0,87). La incidencia de neumonía grave fue significativamente más alta en pacientes que recibieron un glucocorticoide —bien como parte de la terapia dual, o bien triple— que en los que recibieron terapia dual con LAMA/LABA (2,4-3,0 % vs. 1,3 %).

A modo de resumen, en pacientes seleccionados con EPOC en estadios desde moderado hasta muy grave, con la terapia triple que comprende un glucocorticoide administrado dos veces al día (160 µg o 320 µg de budesonida), un LAMA (glicopirrolato) y un LABA (formoterol), hubo una menor incidencia de exacerbaciones de la EPOC en comparación con la terapia dual con LAMA/LABA o la combinación glucocorticoide/LABA.

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