Tratamiento anticoagulante en cardiología. Parte 2

16.09.2020
Leczenie przeciwkrzepliwe w kardiologii. Cz. 2
Bartosz Hudzik (MD, PhD), Przemyslaw Trzeciak (MD, PhD), prof. Mariusz Gasior (MD, PhD)

Cómo citar: Hudzik B., Trzeciak P., Gasior M., Ostre zespoly wiencowe – postepy 2019, Med. Prakt., 2020; 6: 56–65

Siglas y abreviaturas: AAS — ácido acetilsalicílico, ACV — accidente cerebrovascular, ECA — ensayo clínico aleatorizado, FA — fibrilación auricular, HR — hazard ratio, IAMCEST — infarto de miocardio con elevación del segmento ST, ICP — intervención coronaria percutánea, ISTH — International Society of Thrombosis and Haemostasis, PCS — paro cardíaco súbito, PCSK9 — proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9, SCA — síndrome coronario agudo, TAD — terapia antiplaquetaria dual

En los últimos años, se han llevado a cabo numerosas investigaciones sobre el tratamiento antiplaquetario en los pacientes sometidos a una ICP. Estas estrategias son de vital importancia en los pacientes en alto riesgo de sufrir complicaciones hemorrágicas o isquémicas (tromboembólicas).

En el estudio TWILIGHT —un ECA doble ciego—, se analizó si en los pacientes en alto riesgo de sufrir complicaciones hemorrágicas o isquémicas (es decir, con ≥1 factor de riesgo clínico y angiográfico: tabla 1) reducir la duración de la terapia antiplaquetaria dual (TAD) a 3 meses y continuar el tratamiento solo con ticagrelor era más beneficioso que continuar con la TAD (ticagrelor + AAS).1 Los principales criterios de exclusión en el ensayo fueron: IAMCEST, shock cardiogénico, indicaciones para el tratamiento anticoagulante oral, antecedentes de ACV, trombocitopenia (<100 000/mm3) y diálisis. El ensayo incluyó a 7119 pacientes sometidos a una ICP con implante de al menos 1 stent liberador de fármaco (en ~65 % de los casos, debido a un SCA sin elevación del segmento ST) cuyos médicos responsables hubieran aprobado la TAD con ticagrelor y AAS al darles el alta. Después de 3 meses con TAD, se distribuyó aleatoriamente en dos grupos a los pacientes que no hubieran sufrido ningún evento hemorrágico ni ACV. Durante los 12 meses siguientes, el primer grupo (de 3555 pacientes) recibió ticagrelor a dosis 90 mg 2 × d en monoterapia, y el segundo (de 3564 pacientes) una terapia combinada de ticagrelor 90 mg 2 × d y AAS 81-100 mg/d.

Tabla 1. Factores clínicos y angiográficos de alto riesgo de eventos hemorrágicos e isquémicos (tromboembólicos)
Factores clínicos
edad ≥65 años
sexo femenino
SCA con concentración elevada de troponina cardíaca
diagnóstico previo de cardiopatía isquémica (SCA o antecedentes de revascularización coronaria)
diagnóstico previo de ateroesclerosis periférica
diabetes que requiera tratamiento farmacológico
enfermedad renal crónica (TFGe <60 ml/min/1,73 m2)
Factores angiográficos
EC multivaso
necesidad de implantar un stent de >30 mm de longitud
presencia de coágulo
estenosis que afecte a una bifurcación arterial y requiera el implante de ≥2 stents
estenosis en el tronco de la arteria coronaria izquierda o en el segmento proximal de la arteria descendente anterior izquierda
lesiones con calcificaciones graves que requieran rotablación
EC — enfermedad coronaria, SCA — síndrome coronario agudo, TFGe — tasa de filtración glomerular estimada

El riesgo de incidencia del criterio de valoración principal (sangrado de clase 2, 3 o 5 en la escala BARC*) en un año desde la aleatorización fue menor en los pacientes que recibieron ticagrelor y placebo que en los pacientes que recibieron ticagrelor y AAS (4,0 % vs. 7,1 %; HR 0,56; IC de 95 %: 0,45-0,68). Sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto al riesgo de incidencia de los criterios de valoración secundarios: muerte por cualquier causa, infarto de miocardio no mortal y ACV no mortal (3,9 % vs. 3,9 %; HR 0,99; IC de 95 %: 0,78-1,25). En ambos grupos, fue similar la incidencia de la trombosis de stent segura o probable (0,4 % vs. 0,6 %; HR 0,74; IC 95 %: 0,37-1,47). No obstante, cabe destacar que la potencia estadística de este ensayo no era suficiente para evaluar este fenómeno.

En el ensayo TWILIGHT, en los pacientes con antecedentes de ICP con implante de stent liberador de fármaco y en alto riesgo de sufrir eventos isquémicos o hemorrágicos, administrar una TAD a corto plazo (ticagrelor + AAS durante 3 meses) y ticagrelor en monoterapia durante los 12 meses siguientes se asoció a un menor riesgo de sangrado que la prolongación de la TAD 12 meses.

*BARC: escala del Bleeding Academic Research Consortium (tipo 2 [sangrado manifiesto que no cumple los criterios de los tipos 3-5, pero requiere una intervención no quirúrgica, hospitalización o evaluación inmediata], 3 [3a: sangrado manifiesto con reducción de la concentración de Hb en 3-5 g/dl o que requiera una transfusión sanguínea; 3b: sangrado manifiesto con reducción de la concentración de Hb ≥5 g/dl o que desemboque en un taponamiento cardíaco, una intervención quirúrgica o un tratamiento intravenoso con fármacos vasoactivos, 3c: sangrado intraocular o intracraneal], 4 [sangrado asociado a CABG] o 5 [sangrado mortal])

Bibliografía:

1. Mehran R., Baber U., Sharma S.K. y cols., Ticagrelor with or without aspirin in high-risk patients after PCI, N. Engl. J. Med., 2019; 381: 2032–2042

Véase más

Tratamiento anticoagulante en cardiología. Parte 1

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