Guías: diagnóstico de la sarcoidosis. Lesiones extrapulmonares

16.09.2020
Diagnostyka sarkoidozy. Omówienie wytycznych American Thoracic Society 2020
Elaborado por: Wojciech Piotrowski (MD, PhD)

Cómo citar: Piotrowski W., Diagnostyka sarkoidozy. Omówienie wytycznych American Thoracic Society 2020, Med. Prakt., 2020; 9: nn‑nn

Siglas y abreviaturas: ATS — American Thoracic Society, BPTB — biopsia pulmonar transbronquial, FA — fosfatasa alcalina, GRADE — Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation, LBA — lavado broncoalveolar, PAAF-USE — punción-aspiración de aguja fina guiada por ecoendoscopia, PATB-EBUS — punción-aspiración transbronquial guiada por ecobroncoscopia, PET — tomografía por emisión de positrones, RMN — resonancia magnética nuclear, TC — tomografía computarizada

¿Se deben realizar exámenes oftalmológicos rutinarios para descartar la sarcoidosis ocular en los pacientes con sarcoidosis que no presenten síntomas oculares?

Recomendación: en los pacientes con sarcoidosis sin síntomas oculares, se recomienda realizar un examen oftalmológico como parte de la evaluación inicial para detectar lesiones oculares de forma prematura [D/MB].

Comentario: el ojo es una de las localizaciones extrapulmonares de la sarcoidosis más frecuentes. Las lesiones pueden afectar a distintas partes del ojo: el globo ocular, las cámaras anterior y posterior, la glándula lagrimal, la esclerótica y la conjuntiva. Las más graves son la uveítis y la retinitis, ya que pueden provocar la pérdida de la visión. La más frecuente es la uveítis anterior. La prevalencia de las lesiones oculares en los pacientes con sarcoidosis se estima en un 26 %. No obstante, el análisis también incluye estudios de Japón, donde la sarcoidosis ocular es la forma más frecuente de sarcoidosis extrapulmonar (junto a la sarcoidosis cardíaca).1 En la práctica clínica del autor del presente análisis, el examen oftalmológico se considera un elemento obligatorio del tamizaje, y las lesiones oculares se diagnostican en menos del 10 % de los pacientes. En la revisión de la bibliografía realizada por los autores de las guías, se ha determinado que los síntomas oculares aparecen en un 78 % de los pacientes con lesiones confirmadas en el examen oftalmológico. La pregunta clínica aplica a los pacientes con sarcoidosis sin síntomas oculares, por lo que conviene recordar que en un 22 % restante de pacientes, la sarcoidosis ocular cursa sin síntomas, y que si no se detectan las lesiones, pueden acabar sufriendo alteraciones visuales o ceguera.

No disponemos de datos sobre la incidencia real de la sarcoidosis ocular en los pacientes sin síntomas oculares. Tampoco hay estudios que comparen directamente el pronóstico de los pacientes que se hayan sometido a un examen oftalmológico inicial y los que no. De ahí que la calidad de los datos se haya considerado muy baja y la recomendación sea débil. Desde el punto de vista práctico (...), el examen oftalmológico se debe considerar un elemento fijo del diagnóstico preliminar. Recordemos que se deben examinar los segmentos anterior y posterior del ojo, es decir, también se debe realizar un examen en la lámpara de hendidura. En caso de confirmar lesiones en la prueba inicial, lógicamente el oculista debe tratar al paciente y mantenerlo en seguimiento. En los centros de referencia, se deben organizar equipos multidisciplinares de sarcoidosis en los que haya un oculista que disponga del equipamiento adecuado y experiencia en el diagnóstico y tratamiento de la sarcoidosis ocular. En los pacientes sin síntomas oculares ni lesiones en el examen oftalmológico inicial, las guías solo recomiendan volver a realizar un examen oftalmológico si desarrollan alteraciones visuales, dolor de globo ocular, fotofobia u otros síntomas.1 En la opinión del autor del presente análisis, en los casos de sarcoidosis crónica activa, sobre todo en la multiorgánica, esta prueba se debería repetir al menos una vez al año. No obstante, en los pacientes que presenten una sarcoidosis con clara tendencia autolimitante (especialmente en el síndrome de Löfgren y la sarcoidosis ganglionar aislada) sin síntomas oculares, podemos abstenernos de realizar más exámenes oftalmológicos. La sarcoidosis ocular supone una indicación para el tratamiento con glucocorticoides de administración sistémica, aunque es el oftalmólogo quien decide el tipo de tratamiento (p. ej. sistémico o local). La uveítis anterior aguda que puede acompañar a los síntomas agudos iniciales de la sarcoidosis no precisa de tratamiento sistémico. Sobre la base de la revisión bibliográfica, los autores de las guías han establecido que la sarcoidosis ocular requiere corticoterapia sistémica o local en un 83 % de los casos (...). Las guías de 1999 ya recomendaban el examen oftalmológico como prueba de detección en todos los pacientes con sospecha de sarcoidosis.2

¿Se debe determinar la concentración de creatinina sérica en los pacientes con sarcoidosis sin síntomas que sugieran la afectación renal?

Recomendación: en los pacientes con sarcoidosis sin síntomas que apunten a lesiones renales o sin diagnóstico de sarcoidosis renal, se sugiere determinar inicialmente la concentración de creatinina sérica como prueba de detección de la sarcoidosis renal [D/MB].

Comentario: las lesiones renales de los pacientes con sarcoidosis pueden estar causadas por una nefritis intersticial granulomatosa o un trastorno del metabolismo de calcio (cálculo renal, nefrocalcinosis, crisis hipercalcémica). La enfermedad renal puede cursar sin síntomas durante un tiempo. Un tratamiento inmunosupresor precoz puede prevenir el daño irreversible del órgano. La disfunción renal se diagnostica en un 7 % de los pacientes con sarcoidosis.1 El resultado de la biopsia renal en los pacientes con disfunción renal señala la presencia de granulomas y nefrocalcinosis. Los pacientes que reciben tratamiento para las lesiones renales suelen alcanzar la remisión total o una mejoría significativa. Sin embargo, reducir las dosis de glucocorticoides o interrumpir el tratamiento acarrea un riesgo de recurrencia del proceso patológico en los riñones. Por lo tanto, se hace hincapié en la necesidad de monitorizar de continuo la función renal, incluso ya finalizado el tratamiento. No se han realizado ensayos que estudien directamente la influencia del análisis inicial de la función renal en el pronóstico a largo plazo de los pacientes asintomáticos (...). Los autores de las guías recomiendan determinar la concentración de creatinina en todos los pacientes una vez al año.1

¿Se debe determinar de forma rutinaria la actividad sérica de las aminotransferasas y la fosfatasa alcalina (FA) en los pacientes con sarcoidosis sin síntomas hepáticos?

Recomendación: en los pacientes con sarcoidosis sin síntomas hepáticos y sin diagnóstico de sarcoidosis hepática, se sugiere determinar inicialmente la actividad sérica de FA como prueba de detección de la sarcoidosis hepática [D/MB]. No se han formulado recomendaciones en cuanto a la determinación de la actividad sérica de las aminotransferasas.

Comentario: el hígado es una de las localizaciones extrapulmonares más frecuentes de la sarcoidosis. Sin embargo, el riesgo de que este órgano sufra danos graves con fibrosis, cirrosis e hipertensión portal es bajo.9 Por esa razón es complicado definir las indicaciones para el tratamiento de la sarcoidosis hepática. En el metaanálisis realizado por los autores de las guías, en un 12 % de los enfermos presentaron resultados incorrectos de las pruebas de la función hepática.1 En un 96 % de estas personas, se constató la presencia de granulomas en la biopsia hepática. Es complicado determinar un patrón de resultados anómalos específico de la sarcoidosis, aunque un estudio ha señalado que el aumento de la actividad de la FA es más frecuente que el aumento de la actividad de las aminotransferasas.10 Lógicamente, el mero hecho de obtener un resultado anómalo (en 1 de cada 10 pacientes con sarcoidosis) no supone una indicación para el tratamiento. Como las probabilidades de que la sarcoidosis hepática presente un curso grave son bajas, el tratamiento se debe seleccionar en cada caso de forma individual, considerando el balance potencial de beneficios y pérdidas, ya que los glucocorticoides y los fármacos inmunosupresores pueden producir efectos hepatotóxicos. Sin embargo, parece que la determinación de la actividad de las aminotransferasas y/o la FA es un problema artificial, ya que por lo general realizamos un conjunto de pruebas que engloban a la FA, las aminotransferasas, la γ-glutamiltransferasa (GGT) y la bilirrubina total. Un abanico de pruebas más amplio puede facilitar el diagnóstico diferencial de otras causas del daño hepático (p. ej. esteatosis hepática, daño tóxico). En el panel de pruebas de un paciente con sarcoidosis siempre se debe considerar la FA. Los autores de las guías recomiendan determinar la actividad sérica de la FA cada año, incluso en los pacientes con resultados normales en la prueba inicial.

¿Se deben determinar de forma rutinaria las concentraciones séricas de calcio y vitamina D en los pacientes con sarcoidosis sin síntomas de hipercalcemia?

Recomendaciones
1. En los pacientes con sarcoidosis sin síntomas que indiquen hipercalcemia, se recomienda determinar la concentración de calcio en suero inicialmente para detectar posibles trastornos del metabolismo del calcio [F/MB]
2. Si fuera necesario evaluar la concentración de vitamina D en un paciente con sarcoidosis (p. ej. para determinar las indicaciones de suplementación), se sugiere determinar inicialmente tanto el 25-OH-D3 como el 1,25(OH)2D3 [F/MB].

Comentario: en los pacientes con sarcoidosis, un trastorno del metabolismo del calcio puede incrementar la concentración de calcio sérico y/o la excreción de calcio con la orina. Como consecuencia, pueden desarrollar cálculos renales y/o insuficiencia renal. La causa es una actividad elevada de la 1-α-hidroxilasa (producida por las células del tejido de granulación sarcoideo), responsable de la conversión del 25-OH-D3 en 1,2(OH)2D3. El efecto directo de la actividad del 1,25-dihidroxicolecalciferol es un aumento de la reabsorción de calcio en los intestinos y los riñones. Hay otros mecanismos potenciales que conducen a la hipercalcemia, como un aumento de la producción de la proteína relacionada con la paratohormona por parte de las células del tejido de granulación, así como de diversas citocinas y factores de crecimiento. Aunque en muchos casos estos trastornos generan síntomas, los autores de las guías hacen una pregunta relativa a los enfermos asintomáticos, es decir, al tamizaje de trastornos del metabolismo del calcio.

La hipercalcemia afecta a ~6 % de los pacientes con sarcoidosis y provoca insuficiencia renal en un 42 % de los pacientes con concentración elevada de calcio en suero. Curiosamente, ningún paciente con hipercalcemia presentó una concentración elevada de 25-OH-D3, en la mayoría fue reducida; la concentración de 1,25(OH)2D3 solo fue alta en el 11 % de los pacientes.11 La hipercalcemia detectada antes de la aparición de la insuficiencia renal es tratable en un 90 % de los casos. Sin embargo, la insuficiencia renal hipercalcémica puede provocar una disfunción permanente de los riñones.

Cabe destacar que determinar la concentración sérica de calcio es la única recomendación fuerte de estas guías, a pesar de la calidad muy baja de los datos. Los argumentos a favor son, por un lado, el bajo coste de la prueba y los insignificantes efectos secundarios de la extracción de sangre, y por el otro, la posibilidad de implementar un tratamiento preventivo eficaz contra los daños renales irreversibles (...). Los autores de las guías recomiendan determinar la concentración de calcio en suero en todos los pacientes y señalan las situaciones especiales en las que la prueba es obligatoria: en caso de cálculos renales o insuficiencia renal.

La determinación de 25-OH-D3 es una prueba muy extendida en la actualidad (...), principalmente solicitada por médicos de atención primaria. Sin embargo, conviene dejar claro que determinar la concentración de 25-OH-D3 en los pacientes con sarcoidosis no aporta mucho a la evaluación del metabolismo del calcio. Por lo tanto, si decidimos valorar la concentración de vitamina D en suero, se debe determinar tanto el 25-OH-D3 como el 1,25(OH)2D3. Aunque en los pacientes con sarcoidosis se debe evitar la suplementación de vitamina D y calcio, en algunas situaciones esta puede estar indicada. Se trata principalmente de los pacientes con sarcoidosis y osteoporosis o que precisen de una prevención de osteoporosis debido a la corticoterapia. La suplementación de vitamina D también se utiliza cada vez más para reducir el cansancio de los pacientes con sarcoidosis, aunque los datos de eficacia en esta indicación son de calidad muy baja. Parece que no se debe comenzar la suplementación si la concentración de vitamina D es normal o alta. Siempre que se administre un tratamiento con preparados de calcio y vitamina D, se debe controlar sistemáticamente la concentración sérica de calcio. En caso de que la concentración de calcio incremente significativamente, es necesario interrumpir la suplementación y no volver a intentar implementarla.

¿Se deben realizar hemogramas rutinarios en los pacientes con sarcoidosis?

Recomendación: se sugiere realizar un hemograma completo inicialmente en los pacientes con sarcoidosis [D/MB].

Comentario: las anomalías en los hemogramas en el curso de la sarcoidosis pueden deberse a diversas causas:

  1. desplazamiento de leucocitos asociado a su "atrapamiento" en los granulomas sarcoideos de la sarcoidosis activa que conduce a una leucopenia leve y una linfopenia periférica
  2. hiperesplenismo por esplenomegalia que provoca trombocitopenia, leucopenia y anemia
  3. afectación de la médula ósea por tejido de granulación sarcoideo
  4. influencia de las enfermedades concomitantes
  5. tratamiento inmunosupresor que causa daños en la médula ósea.

Sobre la base de una revisión bibliográfica, se han estimado las prevalencias de anemia (22 %), leucopenia (<5000/µl; 30 %) y linfopenia (<55 %). En un 38 % de los enfermos con anemia se ha demostrado la presencia de granulomas en la médula ósea. Las alteraciones en el hemograma suelen ser transitorias.1 Desde el punto de vista práctico, realizar un hemograma inicial completo de sangre periférica (porcentaje de glóbulos blancos incluido) está justificado sin duda alguna, sobre todo considerando que la extracción de sangre es poco invasiva y poco costosa.

Si bien la leucopenia leve aislada y la linfopenia son frecuentes en la sarcoidosis activa (y su presencia incluso puede considerarse un elemento que apoya el diagnóstico), la incidencia de anemia o alteraciones en todos los sistemas puede requerir un diagnóstico más exhaustivo para detectar una posible sarcoidosis de médula ósea y descartar causas no relacionadas con la sarcoidosis. La anemia puede ser la causa de síntomas que empeoran la calidad de vida, como la fatiga, la baja tolerancia al esfuerzo y la disnea.(...)

¿Se deben realizar ECG, ecocardiografías transtorácicas y ECG de 24 horas de forma rutinaria en los pacientes sin manifestaciones de enfermedad cardíaca?

Recomendaciones:
1. En los pacientes con sarcoidosis sin signos ni síntomas de una enfermedad cardíaca, se sugiere realizar de inicio un ECG para valorar la posible afectación cardíaca [D/MB].
2. En los pacientes con sarcoidosis sin afectación cardíaca ni manifestaciones cardíacas, no se sugiere realizar una ecocardiografía de detección ni un ECG de 24 horas para valorar la afectación cardíaca [D/MB].

Comentario: la sarcoidosis cardíaca es una complicación grave, y su primer signo puede ser una muerte cardíaca súbita. Según las autopsias de los enfermos con sarcoidosis que fallecieron por distintas causas, a menudo la afectación cardíaca no se había diagnosticado durante la vida.12 Por lo tanto, encontrar una prueba de detección eficaz representa uno de los retos más importantes para los investigadores de esta enfermedad. Cabe subrayar que la pregunta clínica hace referencia únicamente a los pacientes sin síntomas que apunten a la sarcoidosis cardíaca. En todos los casos, se debe recopilar un historial exhaustivo de la incidencia de síntomas como palpitaciones, vértigo, dolor torácico y síncopes. Si se presentan estos síntomas, se deben realizar con urgencia todas las pruebas disponibles para confirmar o descartar la sarcoidosis cardíaca. El ECG, la ecocardiografía y el Holter son métodos diagnósticos no invasivos, baratos y de fácil acceso. Sin embargo, hay que tener en cuenta que estas pruebas evalúan distintos aspectos de una enfermedad cardíaca y frecuentemente en el diagnóstico cardiológico rutinario se llevan a cabo todas juntas.

~7 % de los pacientes con sarcoidosis, tanto sintomáticos como asintomáticos, presentan anomalías en el ECG.1 En la mayoría de los casos son trastornos de la conducción y extrasístoles ventriculares. Sin embargo, la especificidad del ECG es baja, aunque su sensibilidad es alta (92-97 %). Un ECG anómalo está ligado a un riesgo elevado de bloqueo auriculoventricular, taquicardia ventricular, disfunción sistólica ventricular izquierda y muerte. Estos datos justifican realizar un ECG de rutina en todos los pacientes con sarcoidosis como prueba de detección de sarcoidosis cardíaca.

La ecocardiografía es un método de sensibilidad baja (25 %) que arroja resultados incorrectos en el 11 % de los pacientes con sarcoidosis. En los pacientes con afectación cardíaca, las alteraciones tempranas suelen ser de tamaño reducido y quedan por debajo del umbral de detección de la prueba. En los casos más avanzados, se puede detectar una reducción de la fracción de eyección y trastornos de la movilidad de las paredes cardíacas, con mayor frecuencia del ventrículo izquierdo. La ecocardiografía no cumple con los requisitos de una prueba de tamizaje. No obstante, se debe decidir en cada caso individual si es necesaria o no. El Holter, aunque posee una mayor sensibilidad que el ECG y la ecocardiografía (50 % vs. 9 % y 25 % respectivamente), no se recomienda como prueba de detección debido a su menor disponibilidad y sus mayores costes. Por lo tanto, se debe sopesar en cada caso de forma individual. La realización conjunta de 2 o 3 pruebas no aumenta la sensibilidad lo suficiente como para recomendarla en el tamizaje de la sarcoidosis cardíaca.

Entonces, ¿cómo debemos interpretar las recomendaciones anteriores? En todos los pacientes con sarcoidosis —asintomáticos incluidos—, se debe llevar a cabo una anamnesis de los síntomas cardíacos y realizar un ECG. Por otro lado, el médico responsable ha de valorar de forma individual las indicaciones para el ECG de 24 horas y la ecocardiografía. Siempre que se presenten síntomas o haya anormalidades en el ECG, se debe realizar un diagnóstico cardiológico más exhaustivo.

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