Guías: sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado. Diagnóstico (ACG 2020)

Cómo citar: Daniluk J., Postepowanie w zespole rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego. Omówienie wytycznych American College of Gastroenterology 2020, Med. Prakt., 2020, 9: 48-55

Siglas y abreviaturas: ACG — American College of Gastroenterology, FODMAP (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols) — oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables, IBP — inhibidor de la bomba de protones, IMO (intestinal methanogen overgrowth) — sobrecrecimiento metanogénico intestinal, PC — pancreatitis crónica, ppm — partes por millón, SIBO (small intestinal bacterial overgrowth) — sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, SII — síndrome de intestino irritable, UFC — unidad formadora de colonias

Introducción

El síndrome de sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado (SIBO) está provocado por una colonización bacteriana excesiva del intestino delgado, que por lo general se produce únicamente en el colon. En condiciones fisiológicas, el intestino delgado contiene un número reducido de bacterias (<103 UFC/ml, principalmente lactobacilos, enterococos, bacterias grampositivas aerobias y anaerobios facultativos), al contrario que el colon, en el que el número de UFC puede superar los 1012/ml.¹ Hay numerosos mecanismos defensivos que previenen la colonización bacteriana excesiva del intestino delgado: el jugo gástrico ácido, la bilis, las enzimas proteolíticas pancreáticas, la IgA secretora, el peristaltismo intestinal normal y la barrera mecánica natural que supone la válvula ileocecal. Las alteraciones de estos mecanismos pueden conducir al desarrollo de SIBO.

Algunas de las causas del SIBO son:
1) trastornos funcionales y motores: síndrome de intestino irritable (SII), enteritis por radiación, pseudooclusión intestinal
2) anomalías anatómicas: estenosis intestinal, adherencias posoperatorias, enteritis inespecíficas, cirugía bariátrica de derivación reciente, resección reciente de la válvula ileocecal
3) enfermedades metabólicas y sistémicas: diabetes, esclerosis sistémica, pancreatitis crónica (PC), fibrosis quística, cirrosis hepática, amiloidosis, enfermedad de Parkinson, insuficiencia renal
4) fármacos: opioides, inhibidores de la secreción gástrica
5) inmunodeficiencias: déficit de IgA, infección por VIH
6) otros factores: edad avanzada, diverticulosis de intestino delgado.

Se estima que los trastornos de la motilidad intestinal (SII incluido) y la PC causan el 90 % de los casos de SIBO. El paciente puede presentar >1 causa; p. ej. la mayor prevalencia del SIBO en las personas mayores puede deberse a los trastornos de la motilidad del intestino delgado y a la secreción reducida de ácido clorhídrico en el estómago. Definir la causa del SIBO es esencial, ya que el tratamiento eficaz de la enfermedad de base puede reducir el riesgo de recurrencia del SIBO.

La proliferación excesiva de bacterias en el intestino delgado genera cantidad de efectos adversos. En el SIBO se observan trastornos de la digestión, la absorción y la motilidad intestinal. La fermentación de hidratos de carbono en la luz del intestino delgado provoca la formación de ácidos grasos de cadena corta, dióxido de carbono, hidrógeno y metano. Como consecuencia, estos procesos producen diarrea persistente, meteorismo, sensación de saciedad y una acumulación y expulsión excesiva de gases.

Este 2020, los expertos del American College of Gastroenterology (ACG) han publicado unas guías sobre el diagnóstico y el tratamiento del SIBO.² Este artículo resume algunas de las cuestiones que se abordan en el texto.

Las guías incluyen recomendaciones elaboradas de acuerdo con la metodología GRADE y afirmaciones (en negrita en el texto) basadas en la opinión de un grupo de expertos y en la extrapolación de la evidencia científica disponible, sin aplicar la metodología GRADE. En este trabajo, después de cada recomendación se indica entre corchetes su fuerza (recomendación fuerte [F] o condicional [C]), así como la calidad de la evidencia (alta [A], moderada [M], baja [B] o muy baja [MB]) según la clasificación GRADE.

Diagnóstico

Definición

El SIBO es un conjunto de manifestaciones clínicas del tracto digestivo provocadas por la presencia de una cantidad excesiva de bacterias en el intestino delgado. Para evaluar de forma objetiva el recuento bacteriano, se puede analizar un aspirado obtenido del segmento proximal del intestino delgado, tomando como valor característico del SIBO ≥10³ UFC/ml. Un método alternativo para diagnosticar el SIBO consiste en medir el contenido de hidrógeno en el aire espirado (prueba de hidrógeno en el aliento) tras ingerir 75 g de glucosa o 10 g de lactulosa. En este caso, se puede diagnosticar SIBO si 90 minutos después de ingerir el sustrato, la cantidad de hidrógeno en el aire espirado aumenta >20 ppm.

Cuadro clínico

El síntoma más frecuente del SIBO es la distensión abdominal. Además, los pacientes refieren dolor abdominal, acumulación y expulsión excesiva de gases, sensación de saciedad en el abdomen y diarrea. Los trastornos de la digestión de lípidos causan esteatorrea, pérdida de masa corporal y déficit de vitaminas solubles en grasas. Los déficits de vitaminas son poco frecuentes en la SIBO, por lo general se observan en pacientes con anomalías anatómicas (yatrogénicas incluidas), p. ej. en el síndrome del asa ciega (no obstante, la concentración de folatos puede aumentar debido a la producción bacteriana). En los casos graves (p. ej. en los pacientes en posoperatorio o con esclerosis sistémica), también se observan síntomas asociados al déficit de vitamina B₁₂ (provocado por un metabolismo competitivo de vitaminas por parte de las bacterias), la hipoproteinemia (causada por el daño del epitelio intestinal y el trastorno de la absorción de aminoácidos) e inflamaciones en la pared del intestino delgado. Sin embargo, ninguno de estos síntomas es específico del SIBO, lo que contribuye al retraso en el diagnóstico de la enfermedad. Un ejemplo son los pacientes con pancreatitis crónica, en los que es extremadamente complicado determinar si la causa de la diarrea es la insuficiencia exocrina o la coexistencia de SIBO; sobre todo teniendo en cuenta que hasta 1/3 de los pacientes con pancreatitis crónica también presentan SIBO.³ Cabe destacar que los pacientes con pancreatitis crónica que desarrollan SIBO suelen referir síntomas con más frecuencia que los pacientes con pancreatitis crónica sin SIBO. Algo parecido ocurre con los pacientes con enfermedad de Crohn, sobre todo tras la resección de la válvula ileocecal: el dolor abdominal, la distensión abdominal y la diarrea pueden estar causados por el SIBO y no por la enteritis. Por lo tanto, siempre que se sospeche SIBO, es necesario considerar sus factores de riesgo y los intentos previos de tratamiento de las enfermedades concomitantes caracterizadas por síntomas similares. Se recomienda determinar la causa del SIBO para prevenir recurrencias.

En la exploración física de los pacientes con SIBO no suelen apreciarse anomalías. Algunos presentan un aumento del perímetro abdominal y un ensanchamiento sensible de los asas intestinales, y en los casos más avanzados, síntomas de hipoproteinemia. Por lo general, las anomalías en las pruebas de laboratorio se observan en la forma avanzada del SIBO. Las más frecuentes son la anemia megaloblástica, el déficit de vitamina B₁₂ y vitaminas solubles en grasas y la hipoalbuminemia. En la mayoría de pacientes con SIBO, la endoscopia y el estudio histológico de muestras del intestino delgado no muestran procesos patológicos.

Pruebas respiratorias

En el diagnóstico del SIBO se prefieren las pruebas respiratorias no invasivas. Teniendo en cuenta que las células humanas no son capaces de producir hidrógeno y metano, los gases detectados en las muestras de aire espirado deben proceder de otra fuente. Dicha fuente pueden ser los microorganismos presentes en el intestino que fermentan los hidratos de carbono. A continuación, los productos de la fermentación se absorben en la sangre y se expulsan con el aire espirado.

En las pruebas respiratorias suele utilizarse glucosa o lactulosa como sustrato. Para evitar resultados falsos negativos, hay que informar al paciente de que no puede tomar antibióticos en las 4 semanas previas a la prueba, ni procinéticos y laxantes por lo menos en la semana previa a la prueba. El día previo a la prueba de aliento, el paciente no debe ingerir alimentos fermentables (p. ej. hidratos de carbono complejos). Asimismo, debe guardar ayuno de 8-12 horas, evitar el tabaco y limitar el esfuerzo físico. Es importante usar la cantidad adecuada de glucosa o lactulosa para la prueba. Se recomienda administrar al paciente 75 g de glucosa o 10 g de lactulosa disueltas en 1 vaso de agua (250 ml). Después, se deben medir las concentraciones de hidrógeno y metano en el aliento. Para confirmar el diagnóstico de SIBO, se ha determinado que es necesario registrar un aumento en la concentración de hidrógeno de ≥20 ppm en relación con el valor inicial en un período de 90 minutos.⁴ En el caso del metano, una concentración de 10 ppm en cualquier momento de la prueba indica una colonización por metanógenos (microorganismos que producen metano). Como los metanógenos no son bacterias (a las que hace referencia el nombre SIBO), sino que pertenecen al grupo de las arqueas, los expertos del ACG proponen emplear el término "sobrecrecimiento metanogénico intestinal" (IMO) en vez de SIBO.

En las pruebas respiratorias con lactulosa, se observan 2 picos de medición:
1) inicial, asociado al sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado: imprescindible para diagnosticar SIBO (puede producirse hasta 90 minutos después de la administración del sustrato)
2) resultante de la fermentación bacteriana en el colon (no es necesario para establecer el diagnóstico).

La sensibilidad de las pruebas respiratorias es moderada (31-68 % con lactulosa y 20-93 % con glucosa), mientras que su especificidad es de un 44-100 % y 30-86 % respectivamente.⁵ La prueba de aliento con lactulosa se caracteriza por un alto porcentaje de falsos negativos, lo cual se debe generalmente a una aceleración del tránsito y la fermentación en el intestino grueso. Por su parte, la prueba de aliento con glucosa se caracteriza por una baja sensibilidad a la hora de detectar el sobrecrecimiento bacteriano en el segmento distal del intestino delgado, ya que la glucosa se absorbe en la parte proximal del duodeno. En los pacientes con diabetes y sospecha de SIBO, se sugiere usar lactulosa o fructosa como sustrato, ya que la carga de 75 g de glucosa puede producir una hiperglucemia significativa y una alteración de la motilidad intestinal, lo cual influye en el resultado de la prueba.

Estudio microbiológico de contenido extraído del intestino delgado

La aspiración y el cultivo del contenido del intestino delgado se considera el estándar de oro en el diagnóstico del SIBO. Sin embargo, este método cuenta con limitaciones importantes, como la falta de técnicas estandarizadas de extracción aséptica de muestras, así como su duración, su coste y su carácter invasivo. Para extraer adecuadamente el aspirado durante la gastroscopia, es necesario introducir un endoscopio hasta la parte distal del duodeno y succionar lo menos posible al introducir el aparato a través de la boca y el estómago. A continuación, se pasa un catéter especial con orificios laterales a través del canal de succión del endoscopio. Su función es aspirar 3-5 ml de líquido del duodeno. El aspirado obtenido se introduce en un medio de cultivo en condiciones aerobias y anaerobias. Recordemos que el endoscopista y su asistente deben ponerse guantes estériles antes de usar el catéter y extraer las muestras para así evitar su contaminación. En las guías que nos ocupan, los expertos del ACG declaran que una cantidad ≥10³ UFC/ml en el aspirado de contenido duodenal es indicativa de SIBO. Por lo general, se detectan bacterias de los géneros Escherichia, Shigella, Aeromonas y Pseudomonas.

¿En qué pacientes se debe llevar a cabo un diagnóstico de SIBO?

El ACG sugiere realizar una prueba de aliento (con glucosa o lactulosa) para detectar SIBO en los pacientes con SII [C/MB]. Los resultados de los metaanálisis señalan que hasta el 78 % de los pacientes con SII presentan también SIBO.⁶ Otra prueba de la frecuente concomitancia del SII con disbiosis o SIBO es que en un alto porcentaje de pacientes con SII, los síntomas que habían referido remiten después de un tratamiento con antibióticos.

El ACG sugiere realizar una prueba de aliento en los enfermos sintomáticos (que refieren dolor abdominal, meteorismo y/o diarrea) en caso de sospechar trastornos de la motilidad intestinal o después de una operación en la cavidad abdominal [C/MB]. Conviene subrayar que el peristaltismo adecuado del intestino delgado desempeña una función esencial en el proceso de limpieza intestinal y previene la proliferación de bacterias en su luz. La fase III del complejo motor migratorio, que comienza en el estómago o en la parte proximal del intestino y transcurre en dirección al colon, cumple una función especial. Los fármacos, las intervenciones quirúrgicas y numerosas enfermedades sistémicas pueden inhibir la motilidad intestinal y facilitar el sobrecrecimiento bacteriano.

El ACG sugiere no realizar pruebas de aliento para diagnosticar el SIBO en pacientes asintomáticos que reciban de forma crónica inhibidores de la bomba de protones (IBP) [C/MB]. El pH ácido del jugo gástrico desempeña un papel importante en la prevención del sobrecrecimiento bacteriano en el segmento superior del tracto digestivo. Los IBP son de los fármacos más utilizados para tratar el reflujo esofágico, la úlcera péptica y la dispepsia funcional. Además, también se administran en las personas con síntomas gastrointestinales de etiología desconocida. Aunque los resultados del metaanálisis anterior señalaban hasta un riesgo 3 veces mayor de SIBO durante la administración de IBP, en un estudio publicado recientemente —en el que se utilizaron técnicas moleculares— no se ha demostrado la relación entre el uso de IBP y una mayor prevalencia de SIBO.⁷

El ACG sugiere realizar una prueba de aliento de metano (con glucosa o lactulosa) en los pacientes con estreñimiento con el objetivo de diagnosticar IMO [C/MB]. Varias investigaciones han señalado la relación entre un resultado positivo en esta prueba y la incidencia de estreñimiento. Asimismo, se ha demostrado que la cantidad de metano y la gravedad del estreñimiento son directamente proporcionales. El resultado positivo se ha marcado en ≥10 ppm. La principal responsable de la formación de metano en el intestino es la arquea Methanobrevibacter smithii (las arqueas son organismos procariotas de una estructura claramente diferente a la de las bacterias; representan uno de los tres dominios, junto a las bacterias y las eucariotas). Existe una relación entre el estreñimiento y la presencia de metano en el aire espirado y M. smithii en las heces. Se ha demostrado que el tratamiento eficaz de la colonización intestinal por metanógenos reduce la gravedad del estreñimiento.