Guías: sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado. Tratamiento (ACG 2020)

Cómo citar: Daniluk J., Postepowanie w zespole rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego. Omówienie wytycznych American College of Gastroenterology 2020, Med. Prakt., 2020, 9: 48-55

Siglas y abreviaturas: ACG — American College of Gastroenterology, FODMAP (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols) — oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables, IBP — inhibidor de la bomba de protones, IMO (intestinal methanogen overgrowth) — sobrecrecimiento metanogénico intestinal, PC — pancreatitis crónica, ppm — partes por millón, SIBO (small intestinal bacterial overgrowth) — sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, SII — síndrome de intestino irritable, UFC — unidad formadora de colonias

Tratamiento

Antibióticos

El ACG sugiere administrar antibióticos en los pacientes sintomáticos con SIBO para eliminar el sobrecrecimiento bacteriano e inducir la remisión de los síntomas [C/B].

Antes de iniciar la antibioticoterapia, se debe intentar establecer el diagnóstico de SIBO mediante una prueba objetiva. La prueba no invasiva que sirve para diagnosticar el SIBO antes de la antibioticoterapia es la prueba de aliento. En los pacientes con SIBO, más que erradicar por completo la población de microorganismos en el intestino delgado, el objetivo de los antibióticos es reducirla e inducir la remisión de los síntomas referidos. Por desgracia, no hay ensayos aleatorizados grandes que evalúen la eficacia de distintos antibióticos en el SIBO. Por consiguiente, la antibioticoterapia suele tener un carácter empírico. En los pacientes con SIBO, se ha evaluado con más frecuencia la eficacia de los siguientes fármacos: amoxicilina con ácido clavulánico, ciprofloxacina, doxiciclina, metronidazol, neomicina, norfloxacina, rifaximina, tetraciclina y cotrimoxazol. En uno de los metaanálisis, que englobó en total a 1331 personas con SIBO, la administración de rifaximina en dosis de 600-1600 mg/d durante 5-28 días resultó eficaz en el 70,8 % de los pacientes, mientras que solo se observaron efectos adversos en apenas el 4,6 %.⁸ En unos estudios que evaluaron la eficacia de la ciprofloxacina administrada durante 5-10 días a 500 mg 2 × d, se observó una remisión de los síntomas en un 43-100 % de los pacientes. La administración de cotrimoxazol (160 mg/800 mg 2 × d) en combinación con metronidazol (250 mg 3 × d) también se caracterizó por un alto porcentaje de curaciones (95 %). La eficacia del tratamiento de amoxicilina con ácido clavulánico (875 mg 2 × d) o norfloxacina (400 mg 2 × d) durante 7 días fue ligeramente menor. Por otro lado, la administración de neomicina (500 mg 2 × d) con rifaximina (400 mg 3 × d) durante 10-14 días resultó eficaz en el tratamiento del IMO.

Como a menudo se observa una recurrencia del SIBO tras el tratamiento antibiótico, la práctica habitual consiste en repetir el tratamiento con un antibiótico de otro grupo. El análisis de 80 pacientes con SIBO tras una antibioticoterapia eficaz demostró que el 12,6 % de las personas sufrieron una recurrencia de los síntomas a los 3 meses, el 27,5 % a los 6 meses y el 42,7 % a los 9 meses.⁹ Las recurrencias del SIBO son más frecuentes en pacientes mayores, en los apendicectomizados y en los que reciben IBP de forma crónica.

En las personas con un resultado inicial anómalo en la prueba de aliento, volver a realizar la prueba después del tratamiento puede mostrar una relación entre la remisión de los síntomas y la normalización del nivel de hidrógeno o metano.

La prevención del SIBO, que esencialmente consiste en tratar la enfermedad de base, es fundamental para evitar repetir una antibioticoterapia.

Dieta

La principal modificación dietética en el SIBO consiste en limitar el consumo de ingredientes fermentables y alimentos de bajo contenido en fibra, polialcoholes y edulcorantes fermentables como la sucralosa. Además, se deben evitar los prebióticos (p. ej. la inulina). Se han demostrado los efectos beneficiosos de una dieta baja en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP; no obstante, esta dieta se debe implementar durante poco tiempo: 4-6 semanas).

Probióticos

Aunque la administración de probióticos en el tratamiento del SIBO pueda parecer ilógica, las investigaciones experimentales con ratas sugieren que los probióticos pueden ejercer efectos procinéticos. En un metaanálisis sobre la administración de probióticos en el SIBO, se ha demostrado una reducción en la producción de hidrógeno (OR 1,61; IC 95 %: 1,19-2,17).¹⁰ Sin embargo, en los ensayos incluidos en el metaanálisis participaron pocos pacientes, se utilizaron probióticos distintos y se contemplaron criterios de valoración diferentes. Un ensayo aleatorizado publicado recientemente ha demostrado que los probióticos pueden causar SIBO, acidosis láctica y síntomas como expulsión excesiva de gases y distensión abdominal. Retirar el probiótico y administrar un antibiótico indujo la remisión de estas afecciones.¹¹ Por lo tanto, los expertos del ACG han reconocido que no hay datos que justifiquen la recomendación de probióticos en el tratamiento del SIBO.

Trasplante de microbiota intestinal

Los datos sobre la eficacia del trasplante de microbiota intestinal en los pacientes con SIBO son escasos y poseen un carácter casuístico. En la actualidad, este tipo de terapia no se recomienda en el SIBO. Además, últimamente se han publicado advertencias sobre la posibilidad de que se transmitan patógenos con múltiples resistencias a fármacos debido al trasplante de microbiota. No hay motivos para justificar el trasplante de microbiota intestinal como tratamiento del SIBO.