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A partir de: T.I. Morgenthaler, S. Auerbach, K.R. Casey, D. Kristo, R. Maganti, K. Ramar, R. Zak, R. Kartje, Position Paper for the Treatment of Nightmare Disorder in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Position Paper, Journal of Clinical Sleep Medicine, 2018, 14: 1041-1055
Elaborado por: Rafał Jaeschke (MD, PhD)
Cómo citar: Jaeschke R., Leczenie koszmarów sennych. Podsumowanie stanowiska American Academy of Sleep Medicine, Med. Prakt., 2020, 9: 48-53
Siglas y abreviaturas: AASM — American Academy of Sleep Medicine, BDZ — (derivados de la) benzodiazepina, EMDR (eye movement desensitization and reprocessing) — desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares, ERRT (exposure, relaxation and rescripting therapy) — terapia de exposición, relajación y reinterpretación de las pesadillas, FAD — fármacos antidepresivos, FADT — fármacos antidepresivos tricíclicos, FAP — fármacos antipsicóticos, IRT (image/imagery rehearsal therapy) — terapia de ensayo en imaginación, LDT (lucid dreaming therapy) — terapia de sueño lúcido, REM (rapid eye movements) — (fase del sueño) de movimientos oculares rápidos, TCC — terapia cognitivo-conductual, TCC-I — terapia cognitivo-conductual para el insomnio, TEPT — trastorno por estrés postraumático
Introducción
El trastorno de pesadillas es un tipo de parasomnia que puede desarrollarse en la fase del sueño de movimientos oculares rápidos (REM). Son sueños sugestivos, complejos y realistas cuyo contenido aterrador se recuerda al despertarse.
Este tipo de trastornos del sueño es un problema clínico frecuente, aunque a menudo se infravalora. Los estudios observacionales señalan que un 3-5 % de los adultos de la población general experimentan pesadillas a menudo (≥1 veces a la semana). Los principales factores de riesgo de este trastorno son el insomnio, el trastorno por estrés postraumático (TEPT) o —de forma más general— haber experimentado estrés traumático, los trastornos depresivos o de ansiedad, y los rasgos de la personalidad asociados al afecto negativo (irritabilidad y tendencia a preocuparse). Las embarazadas experimentan pesadillas con bastante más frecuencia que la población general, y la frecuencia de estos episodios depende de las situaciones vitales estresantes. Los resultados de un estudio epidemiológico finés sugieren que las pesadillas pueden ser uno de los factores de riesgo independientes del suicidio.
La relación estrecha entre el TEPT (características generales: tabla 1) y las pesadillas demuestra la interdisciplinariedad de este problema clínico. De hecho, el TEPT suele desarrollarse con bastante más frecuencia en las personas con enfermedades somáticas crónicas (p. ej. en los pacientes con asma, neoplasia maligna, enfermedades cardiovasculares o secuelas crónicas de un traumatismo cerebral). Cabe destacar que esta relación probablemente tenga carácter bidireccional, ya que el TEPT parece ser un factor de riesgo independiente de algunas enfermedades somáticas crónicas. Teniendo en cuenta que ~70 % de los pacientes con TEPT sufren insomnio o pesadillas, identificar adecuadamente las particularidades de esta parasomnia puede resultar fundamental para el diagnóstico.
Este artículo expone las indicaciones de manejo clínico de las personas que experimentan pesadillas (de etiología inespecífica o en el curso del TEPT) elaboradas por los expertos de la American Academy of Sleep Medicine (AASM). Las recomendaciones se han formulado con base en una revisión bibliográfica sistemática y la experiencia clínica de los miembros del grupo de trabajo de la AASM. Las intervenciones evaluadas se han clasificado en 3 categorías: recomendadas, permitidas y desaconsejadas.
Estrategias de manejo clínico
Intervenciones farmacológicas
La mayoría de datos disponibles sobre la eficacia de la farmacoterapia en las personas que sufren pesadillas hace referencia a los pacientes con TEPT. Como demuestran los estudios sobre la eficacia de fármacos de diversos grupos y con distintos mecanismos de acción, en las personas con TEPT parece que la influencia positiva de la farmacoterapia sobre la calidad del sueño tiene un carácter inespecífico. Los siguientes fármacos pueden ofrecer beneficios a las personas que experimentan pesadillas en el curso del TEPT:
1) prazosina (...): antagonista de los receptores α1-adrenérgicos
2) ciproheptadina: fármaco de actividad antiserotoninérgica (probablemente un antagonista del receptor 5-HT1A), antihistamínica (antagonista del receptor H1) y colinolítica
3) fármacos antipsicóticos atípicos (FAPA): olanzapina, risperidona, aripiprazol
4) fármacos antidepresivos (FAD): fluboxamina, trazodona, FAD tricíclicos (FADT), fenelzina (...)
5) fármacos antiepilépticos: gabapentina, topiramato
6) clonidina: agonista de los receptores α2-adrenérgicos presinápticos
7) nabilona (...): derivada del tetrahidrocannabinol, con actividad analgésica y antiemética.
Los datos científicos disponibles indican que ni la venlafaxina (FAD) ni el clonazepam (derivado de la benzodiazepina [BDZ]) reducen la intensidad de las pesadillas en las personas con TEPT, por lo que se deben considerar contraindicados en estas situaciones.
En las personas que sufran pesadillas no relacionadas con el TEPT, puede considerarse la administración de prazosina o algunos derivados de la BDZ: nitrazepam o triazolam (...).
Intervenciones conductuales y psicosociales
Distintas intervenciones psicosociales y/o conductuales pueden resultar beneficiosas como terapia para las personas que sufren pesadillas. En función de las preferencias del paciente y la etiología de los trastornos del sueño, se puede considerar la implementación de uno de los siguientes manejos
1) Terapia cognitivo-conductual (TCC): estrategia de psicoterapia a corto plazo y muy estructurada que intenta corregir los esquemas cognitivos disfuncionales, los patrones de reacciones emocionales y los comportamientos del paciente. Las personas que sufren pesadillas pueden experimentar beneficios gracias a uno de los dos subtipos de TCC
a) Terapia de ensayo en imaginación (IRT): en una sesión de IRT (que dura entre 10 y 20 minutos al día), el paciente reproduce el contenido de la pesadilla y apunta sus recuerdos en un diario de sueños. A continuación, intenta crear un guion alternativo. La "visualización" repetida de un sueño agradable contribuye a reducir significativamente la incidencia de las pesadillas. Según los expertos de la AASM, la IRT probablemente sea el único tipo de intervención psicosocial eficaz a la hora de tratar pesadillas de distinta etiología, es decir, tanto las que aparecen en el curso del TEPT como las que no guardan relación con el estrés traumático. Hay dos variantes de la IRT: la terapia de exposición, relajación y reinterpretación de las pesadillas (ERRT) y la terapia de sueño lúcido (LDT).
b) TCC para pacientes para el insomnio (TCC-I): conjunto de intervenciones cognitivas y conductuales que constituyen un tratamiento eficaz y seguro para las personas con trastornos del sueño (no solo para las que sufren pesadillas). El componente conductual de esta estrategia son ejercicios educativos sobre la higiene del sueño, la limitación del tiempo que se pasa en la cama y la aplicación de técnicas de control de estímulos. Por su parte, los aspectos cognitivos de la TCC-I atañen al proceso de identificación y modificación de las falsas creencias del paciente acerca de los factores de riesgo de los trastornos del sueño.
2) Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR): estrategia de tratamiento que aúna elementos de la psicoterapia y del entrenamiento neurocognitivo, considerada actualmente como uno de los manejos más importantes en el TEPT. El componente esencial de la EMDR son ejercicios que requieren atención dividida. Durante las sesiones terapéuticas, que suelen durar 30-60 minutos, el enfermo debe transferir su atención alternativamente y en intervalos muy breves entre un recuerdo traumático y unas sensaciones ligadas a la acción de estímulos cortos y repetitivos aplicados durante la EMDR (normalmente, la fuente de esta estimulación son movimientos oculares rápidos). El ciclo completo de la terapia consta de 6-8 sesiones.
3) Hipnosis.
4) Relajación muscular progresiva, es decir, tensar y relajar alternativamente los músculos de algunas partes del cuerpo (cara, cuello, brazos, abdomen, etc.); es uno de los métodos que permiten reducir con eficacia la intensidad del miedo y la tensión psíquica.
5) Otras estrategias de exposición (desensibilización sistemática o debriefing).
Resumen
Debido a la falta de datos científicos y a las limitaciones metodológicas de los estudios realizados hasta la fecha, es complicado formular recomendaciones precisas y firmes sobre el manejo de las personas que sufren pesadillas. Algunos indicios apuntan a la superioridad del tratamiento farmacológico o las intervenciones psicosociales sobre otros métodos. Sin embargo, los autores de la posición de la AASM señalan que, para muchos enfermos, la farmacoterapia puede resultar más accesible que las formas de psicoterapia altamente especializadas.
Las conclusiones más importantes de la posición de la AASM se han incluido en la tabla 2.
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Estresor traumático |
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El estresor traumático es una experiencia relacionada con un riesgo directo de muerte, daños físicos graves o violencia sexual que puede deberse a: – la experiencia directa de un trauma – ser testigo de un traumatismo grave de otra persona – enterarse de una experiencia traumática de un ser querido – enfrentarse varias veces y/o de forma directa con las consecuencias de eventos drásticosa |
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Síntomas axiales del TEPT (según los criterios diagnósticos del DSM-5)b |
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Vuelta a experimentar un evento traumático (≥1 de los siguientes problemas): – recuerdos recurrentes y persistentes (involuntarios) sobre el evento traumático – pesadillas relacionadas con el trauma – episodios retrospectivos experimentados por medio de cualquier sentido – sufrimiento psíquico inducido por recuerdos – reacciones fisiológicas a estímulos internos o externos que recuerdan a cualquier aspecto del evento traumático Evasión consolidada de los estímulos relacionados con el trauma (≥1 de los siguientes problemas): – intentos de evitar estímulos externos que recuerden al trauma (p. ej. ciertas personas, situaciones, formas de actividad vital) – intentos de evitar mencionar el trauma experimentado o reflexionar sobre él Cambios negativos en los esquemas cognitivos y el estado de ánimo relacionados con la exposición al estrés traumático (≥2 de los siguientes problemas): – amnesia de aspectos importantes del evento – creencias exageradas y consolidadas sobre sí mismo u otros – imagen distorsionada y consolidada de las causas y consecuencias del estrés traumático (culparse, sensación de pérdida de agencia) – estado emocional negativo y consolidado (miedo, terror, ira, sentimiento de culpa o vergüenza) – pérdida de interés en actividades vitales importantes o dejar de participar en ellas – sensación de aislamiento y exclusión – estupor emocional: limitación de la posibilidad de sentir emociones positivas Síntomas consolidados de agitación excesiva (≥2 de los siguientes problemas): – trastornos del sueñoc – irritabilidad/ataques de ira – comportamientos temerarios o autoagresivos – dificultades para concentrarse – vigilancia excesiva – reacción de sorpresa más intensa |
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Síntomas persistentes durante ≥1 mes que causan un deterioro importante del funcionamiento |
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La prevalencia del TEPT en la población general se estima en 1-9 %, mientras que en las personas expuestas a formas de violencia extrema (p. ej. víctimas de guerra, refugiados, personas torturadas, exprisioneros de campos de concentración, víctimas de agresiones o violación) es del 50-70 %. a Estas situaciones no son raras en el trabajo del personal médico, bomberos, policías, etc. b A partir de: Hull A.M., Curran S.A., Zespo´ł stresu pourazowego. Wskazówki dla lekarzy, Med. Prakt., Psychiatria, 2018, 2: 8-16 (modificado). c Aprox. 70 % de las personas con TEPT sufre insomnio o pesadillas. DSM-5 — Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, TEPT — trastorno por estrés postraumático |
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Intervenciones recomendadas |
Intervenciones permitidas |
Intervenciones desaconsejadas |
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Pesadillas no relacionadas con el estrés traumático | ||
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Intervenciones conductuales y psicosociales | ||
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IRT |
– TCC – debriefing – ERRT – Hipnosis – LDT – Relajación muscular progresiva – Desensibilización sistemática – Terapias de exposición (distintos tipos) |
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Farmacoterapia | ||
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– Nitrazepam – Prazosina – Triazolam |
– Clonazepam – Venlafaxina |
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Pesadillas en el curso del TEPT | ||
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Intervenciones conductuales y psicosociales | ||
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IRT |
– TCC – TCC-I – EMDR – ERRT |
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Farmacoterapia | ||
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– Aripiprazol – Ciproheptadina – Fenelzina – Fluvoxamina – Gabapentina – Clonidina – Nabilona – Olanzapina – Prazosina – Risperidona – FADT – Topiramato – Trazodona |
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EMDR — desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares, ERRT — terapia de exposición, relajación y reinterpretación de las pesadillas, FADT — fármacos antidepresivos tricíclicos, FAP — fármacos antipsicóticos, IRT — terapia de ensayo en imaginación, LDT — terapia de sueño lúcido, TCC — terapia cognitivo-conductual, TCC-I — terapia cognitivo-conductual para el insomnio, TEPT — trastorno de estrés postraumático | ||
