Guías: tratamiento del trastorno de pesadillas (AASM). Parte 2

A partir de: T.I. Morgenthaler, S. Auerbach, K.R. Casey, D. Kristo, R. Maganti, K. Ramar, R. Zak, R. Kartje, Position Paper for the Treatment of Nightmare Disorder in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Position Paper, Journal of Clinical Sleep Medicine, 2018, 14: 1041-1055

Elaborado por: Rafał Jaeschke (MD, PhD)

Cómo citar: Jaeschke R., Leczenie koszmarów sennych. Podsumowanie stanowiska American Academy of Sleep Medicine, Med. Prakt., 2020, 9: 48-53

Comentario

Adam Wichniak (MD,PhD)

Cómo citar: Wichniak A., Comentario en: Jaeschke R., Leczenie koszmarów sennych, Podsumowanie stanowiska American Academy of Sleep Medicine, Med. Prakt., 2020, 4: 48-53

Siglas y abreviaturas: IRT (image/imagery rehearsal therapy) — terapia de ensayo en imaginación, NREM (non-rapid eye movement) — (fase del sueño) sin movimientos oculares rápidos, REM (rapid eye movement) — (fase del sueño) de movimientos oculares rápidos, SNRI (serotonin–norepinephrine reuptake inhibitor) — inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina, SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) — inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, TEPT — trastorno de estrés postraumático

La pregunta esencial en cuanto a las pesadillas es si hay que tratarlas y cuándo. Una de las funciones fisiológicas principales del sueño de movimientos oculares rápidos (REM) es participar en la regulación de las emociones, entre otras cosas reprocesando las experiencias emocionales para restablecer la reactividad emocional adecuada del sistema límbico y la actividad del sistema autónomo asociada a él.¹ Para que esto sea posible, en los adultos la fase REM dura más del 20 % del sueño total. Aunque la fase REM concluye cada ciclo del sueño, no se distribuye uniformemente a lo largo de la noche. Su duración aumenta en cada ciclo del sueño: en el 1.^o rara vez supera unos minutos, pero en el 4.^o y el 5.^o suele ocupar más de 15-20 minutos. Para garantizar al organismo una duración adecuada del sueño REM y mantener la regulación de emociones adecuada, es importante que el sueño dure lo suficiente; en la mayoría de adultos, al menos 7 horas. La negligencia prolongada de esta necesidad puede provocar irritabilidad, comportamientos impulsivos y temerarios. Además, es un factor de riesgo de depresión.

Asumiendo que los sueños se producen en cada fase REM, aparecen 35 veces a la semana, 150 veces al mes y 1800 veces al año. Además de los numerosos sueños neutrales desde el punto de vista emocional, que por la mañana no suelen recordarse, a la fuerza tienen que producirse sueños muy agradables o con un significado especial para la persona (sueños proféticos, simbólicos, ligados a acontecimientos vitales importantes) y sueños asociados a emociones negativas, una alta sensación de peligro y terror que podrían definirse como pesadillas. Si aparecen al menos una vez a la semana y empeoran la calidad del sueño, generan ansiedad antes de dormir o causan un sufrimiento significativo, está justificado tratarlas.

La elección del tratamiento debe estar precedida por una minuciosa evaluación diagnóstica. Antes de diagnosticar trastorno de pesadillas o parasomnias asociadas al sueño REM, debemos descartar ataques de pánico, pesadillas en el curso de una reacción aguda al estrés, trastorno de estrés postraumático (TEPT), reacciones de luto, depresión y otros trastornos psíquicos causados por los efectos adversos de fármacos (p. ej. antidepresivos, hipotensores [sobre todo β-bloqueantes], dopaminérgicos administrados en el tratamiento del Parkinson [levodopa, ropinirol, pramipexol], estimulantes [metilfenidato], antinflamatorios o antihistamínicos) o relacionados con enfermedades somáticas (síndromes dolorosos crónicos, enfermedades autoinmunes, enfermedades crónicas infecciosas, reumatológicas y parasitarias, y enfermedades del aparato digestivo, p. ej. reflujo gastroesofágico). Asimismo, es imprescindible descartar otros trastornos del sueño, en especial la apnea del sueño y otras parasomnias como terrores nocturnos y trastornos del comportamiento durante el sueño REM. Diferenciar las pesadillas de los terrores nocturnos es fundamental. Aunque ambos trastornos suelen afectar a los niños en edad preescolar, cada vez se diagnostican con más frecuencia en adolescentes y jóvenes adultos, lo que responde a un déficit de sueño considerable en estos grupos de edad. Las pesadillas son una parasomnia del sueño REM, suelen aparecer en la segunda mitad de la noche y rara vez están ligadas a un incremento de la actividad motora. Durante las pesadillas, las vocalizaciones y los gritos poseen una intensidad leve o moderada y son relativamente poco frecuentes. Al despertar, la persona recupera la consciencia inalterada, recuerda el contenido de la pesadilla con muchos detalles. Además, no suelen producirse lesiones corporales y este trastorno no está asociado a episodios de sonambulismo.

Los terrores nocturnos son una parasomnia asociada al sueño profundo (es decir, el estadio N3 del sueño: NREM). Principalmente aparecen en el primer tercio de la noche y están ligados a una actividad motora elevada (normalmente la persona adopta una posición sentada de forma brusca), gritos fuertes y una clara estimulación del sistema autónomo como en los estados de terror o ansiedad grave. Al despertar, el niño se encuentra desorientado, no se acuerda del evento en absoluto y no sufre, aunque puede sentirse somnoliento. En casi el 20 % de los casos, los terrores nocturnos son concomitantes a episodios de sonambulismo, que pueden ser bruscos (p. ej. salir corriendo de la cama, e incluso de la habitación), por lo que suponen un riesgo y pueden causar lesiones graves. Un aumento de la frecuencia de las pesadillas también puede deberse a un estilo de vida poco higiénico: ritmo de sueño irregular, ingerir tarde por la noche alimentos de digestión pesada o en grandes cantidades, consumir alcohol o bebidas con cafeína en la segunda mitad del día, realizar una actividad física o mental estimulante por la noche (p. ej. videojuegos violentos en el caso de los jóvenes).

En la entrevista típica con un paciente que refiere pesadillas se formulan las siguientes preguntas:

1. ¿Con qué frecuencia sufre pesadillas?
2. ¿En qué momento de la noche se producen?
3. ¿Hacen que se despierte y vuelva a dormirse?
4. ¿Provocan miedo, sufrimiento o ansiedad?
5. ¿Recuerda el contenido de las pesadillas?
6. ¿Sufre alguna enfermedad? ¿Ha empeorado últimamente? ¿Ha tenido fiebre últimamente o se ha encontrado en una situación estresante?
7. ¿Cuánto alcohol bebe? ¿Qué medicinas toma? ¿Consume drogas?
8. ¿Qué fármacos toma? ¿Toma suplementos naturales o fármacos de medicina alternativa?
9. ¿Qué otros síntomas tiene?

El tratamiento del trastorno de pesadillas consiste en cumplir las normas de higiene del sueño y tratar las enfermedades concomitantes. Si no fuera suficiente, se debe implementar un manejo específico para el trastorno de pesadillas. Por lo general, en esta etapa los médicos ya consideran la farmacoterapia, cuyo impacto en el tratamiento de las pesadillas se ve a largo plazo. Al suprimir el sueño REM e influir en la regulación de emociones, especialmente de las negativas, los fármacos —p. ej. inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI) e inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (SNRI)— reducen la frecuencia de las pesadillas y el sufrimiento que generan. Los antipsicóticos de segunda generación (olanzapina, risperidona, aripiprazol) y los antidepresivos sedantes (trazodona, mianserina, mirtazapina) producen efectos similares al bloquear el receptor de serotonina 5-HT₂. Además, estos últimos alivian los síntomas de insomnio. Gracias a los somníferos y los ansiolíticos, es posible suprimir rápidamente el insomnio y la tensión psíquica. En el tratamiento del trastorno de pesadillas, se pueden emplear antidepresivos tricíclicos como la clomipramina o la amitriptilina. Sin embargo, el papel fisiológico del sueño REM en la regulación de la función cerebral es tan importante que su duración se normaliza tras varias semanas de tratamiento. Después de un período de mejoría, la frecuencia de las pesadillas vuelve a aumentar. El efecto beneficioso de la farmacoterapia se debilita considerablemente, y retirar los fármacos puede causar una prolongación tan importante del sueño REM (en un mecanismo de rebote) que el estado del paciente empeora. Además, en caso de administrar somníferos y ansiolíticos, pueden presentarse síntomas de abstinencia debido a sus efectos adictivos. Por lo tanto, cada paciente debe recibir un apoyo psicológico básico aunque lleve farmacoterapia. Se puede emplear la técnica de ensayo en imaginación (IRT), una intervención muy sencilla enfocada en el mecanismo de evasión típico de la mayoría de los trastornos de ansiedad, incluido el trastorno de pesadillas. Este mecanismo consiste en que las personas que experimentan pesadillas evitan analizar su contenido de forma crítica por miedo a que se intensifiquen los síntomas. La actitud típica de las personas que sufren pesadillas —pero también de sus seres queridos, quienes les aconsejan y apoyan— es ignorar los sueños preocupantes. La reacción cognitiva a la pesadilla suele limitarse a pensar "solo fue un mal sueño" e intentar olvidar su contenido. La IRT rompe con este esquema animando al paciente a enfrentarse al problema de forma activa y realista. La persona que experimenta pesadillas debe describir su contenido de la forma más detallada posible y reflexionar sobre cuál de sus elementos es el más aterrador y causa más sufrimiento. A continuación, se le pide que intente pensar en un final positivo alternativo al sueño. Lo importante es que el propio paciente trabaje intensamente en conclusiones alternativas a las pesadillas, y que el terapeuta se limite a apoyar el proceso. Solo debe dirigir el hilo de pensamiento del paciente para impedir que aumente la agresividad en su relato (p. ej. el paciente puede proponer una conclusión desfavorable como la siguiente: "asesino a mi acosador y así me salvo"). El paciente debe apuntar el final más beneficioso (según su criterio) y dedicar 10-30 minutos al día a leer la historia entera varias veces. En el tratamiento de los niños que aún no saben escribir y leer con soltura, las pesadillas se pueden ilustrar mediante dibujos complementados con elementos que modifiquen su transcurso. Si las pesadillas afectan a varios ámbitos, hay que centrarse en las más importantes para el paciente en orden de más a menos frecuente. Sin embargo, si hubiera una pesadilla que el paciente no pudiera describir por completo porque las emociones asociadas a ella son demasiado fuertes (puede ocurrir en las pesadillas en el curso del TEPT asociadas a una experiencia traumática muy dura), el tratamiento debe comenzar por las pesadillas menos aterradoras. Otra opción consiste simplemente en aceptar que en las etapas iniciales de la terapia, la descripción de los sueños estará deslavazada. La IRT es una intervención a corto plazo. ~70 % de los pacientes experimentan una mejoría significativa en 2-4 semanas de tratamiento.² La IRT se debe complementar con otras intervenciones si estuvieran indicadas. En caso de insomnio concomitante, se optará por una terapia cognitivo-conductual del insomnio que englobe intervenciones como la técnica de privación del sueño, la técnica de control de estímulos, el entrenamiento de relajación e intervenciones cognitivas que modifiquen las falsas creencias sobre el sueño. También es posible emplear tratamientos farmacológicos más eficaces, es decir, adrenolíticos, prazosina y clonidina. Sin embargo, su fuerte actividad hipotensora supone un obstáculo importante.