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Hipófisis
Acromegalia
En 2019 se actualizaron las recomendaciones de manejo de las enfermedades concomitantes a la acromegalia;1 las anteriores se habían publicado en 20132.
1. Miocardiopatía y trastornos del ritmo cardíaco en la acromegalia. Las arritmias son relativamente poco frecuentes en la acromegalia, y probablemente se deban a una enfermedad cardíaca estructural, principalmente a una miocardiopatía. Los pacientes pueden presentar una prolongación del intervalo QT, lo cual se debe considerar a la hora de elegir el tratamiento de la acromegalia. Los datos de los ensayos clínicos sugieren la posibilidad de que se produzca una prolongación del intervalo QT durante la administración de pasireotida. Aunque el impacto de la actividad de este fármaco no esté del todo claro, se recomienda monitorizar al paciente durante el tratamiento. Los datos retrospectivos sobre la administración de octreotida y lanreotida en los pacientes con acromegalia señalan que no hay riesgo de que produzcan efectos secundarios similares. Lógicamente, también se debe evaluar el riesgo asociado a la administración de otros fármacos que prolongan el intervalo QT. Aunque en la actualidad la hipertrofia ventricular izquierda se detecta menos que en los estudios anteriores (quizás gracias a que la acromegalia se diagnostica en estadios menos avanzados), se ha mantenido la recomendación de realizar un ecocardiograma en todos los pacientes con acromegalia.
2. Diabetes concomitante a acromegalia. En los pacientes con acromegalia y diabetes tipo 2 concomitante, el fármaco de primera elección ha de ser la metformina. Los agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) y los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 son fármacos de segunda elección, ya que no hay datos suficientes sobre su actividad en este grupo de enfermos. Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2) parecen ser una opción terapéutica menos beneficiosa, puesto que incrementan el riesgo de desarrollar cetoacidosis. La octreotida y la lanreotida no influyen en el control de la glucemia, mientras que la pasireotida no se recomienda en los pacientes con diabetes tipo 2 descompensada por su riesgo elevado de producir hiperglucemia. En los pacientes con hiperglucemia que ya estén recibiendo pasireotida, la decisión sobre la continuación del tratamiento se debe sopesar de forma individual. Si los beneficios de seguir administrando pasireotida superan al riesgo ligado a la hiperglucemia, se puede considerar la adición de un agonista del GLP-1 o un inhibidor de la DPP-4. El pegvisomant, un fármaco que corrige el metabolismo de la glucosa en los pacientes con acromegalia, se debe considerar en los pacientes en los que sea complicado controlar la glucemia de forma satisfactoria y cuya respuesta al tratamiento de primera elección haya sido nula o débil.
3. Determinación de testosterona total en hombres con acromegalia. Para evaluar la función de las gónadas en el diagnóstico del hipogonadismo en hombres con acromegalia activa, se debe determinar la concentración de testosterona libre en suero o calcular el índice de testosterona libre, ya que una secreción excesiva de hormona del crecimiento puede reducir la concentración de la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG), y por ende, la concentración de testosterona libre.
4. Factores de riesgo cardiovascular concomitantes al tratamiento del hipopituitarismo secundario en el curso de la acromegalia. Un tratamiento de reemplazo insuficiente del hipopituitarismo, en especial del hipotiroidismo central, o una sustitución excesiva de glucocorticoides en la insuficiencia corticosuprarrenal causan dislipidemia y un riesgo cardiovascular elevado en los pacientes con acromegalia. Las dosis altas de glucocorticoides administradas en el tratamiento sustitutivo también contribuyen al aumento de la mortalidad.
5. Síndrome de apnea e hipopnea obstructivas del sueño en la acromegalia. En todos los pacientes con acromegalia se debe realizar una prueba de detección del síndrome de apnea e hipopnea obstructivas del sueño (SAHOS) que englobe una anamnesis, una entrevista con la pareja y un cuestionario de SAHOS. En caso de sospechar SAHOS, se debe realizar una polisomnografía antes del tratamiento quirúrgico de la acromegalia. Esta prueba se debe repetir tras la intervención, ya que el SAHOS podría persistir e incluso empeorar.
6. Osteoporosis en el curso de la acromegalia. Los pacientes con acromegalia presentan un riesgo bastante elevado de sufrir fracturas vertebrales. Como la incidencia de una fractura es un factor predictivo importante de más fracturas —cuya frecuencia se puede reducir optimizando el control bioquímico y corrigiendo otros factores de riesgo (p. ej. hipogonadismo)—, se sugiere realizar una morfometría de columna en todos los pacientes cuando se les diagnostique acromegalia. En este grupo de enfermos, la densidad mineral ósea (DMO) no es un buen parámetro para evaluar la calidad ósea, que de hecho puede ser normal en la densitometría a pesar de las fracturas vertebrales.
7. Prevención de neoplasias en los pacientes con acromegalia. Los expertos no han establecido indicaciones para realizar pruebas de detección rutinarias de cáncer de tiroides en los pacientes con acromegalia. No obstante, señalan que en los pacientes con nódulos tiroideos palpables y otros factores de riesgo, se debe realizar una ecografía de tiroides. En el documento también se subraya que, como el desarrollo de neoplasias en los pacientes con acromegalia parece estar más estrechamente relacionado con la edad que con el exceso de hormona del crecimiento (HC), el tamizaje del resto de neoplasias se debe realizar de acuerdo con las guías nacionales o regionales para el conjunto de la población. (...)
Deficiencia de hormona del crecimiento en adultos
En 2019 se publicaron las guías actualizadas de la American Association of Clinical Endocrinologists y el American College of Endocrinology sobre el manejo de la deficiencia de hormona del crecimiento (DHC) en adultos y en pacientes que hayan pasado de la supervisión pediátrica a la atención endocrinológica para adultos.4 (...) En la edad adulta, la DHC está ligada a un aumento de la morbimortalidad. Por lo tanto, se debe considerar la posibilidad de que cualquier persona con una enfermedad hipofisaria en el historial tenga DHC. En todos los adultos con DHC diagnosticada en la infancia, se recomienda mantener el tratamiento con HC recombinante humana (HCRH) al finalizar la adolescencia, ya que este manejo mejora las proporciones corporales, el estado de los huesos, el metabolismo lipídico y la calidad de vida. En algunos grupos de pacientes adultos, el diagnóstico de DHC puede establecerse sin realizar pruebas de estimulación. Esto concierne a las personas con una enfermedad orgánica en la región hipotálamo-hipofisaria y déficit de ≥3 hormonas hipofisarias confirmado mediante pruebas bioquímicas, en combinación con una concentración reducida del factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1), así como a las personas con defectos genéticos que influyen en el sistema hipotálamo-hipofisario y daños estructurales en la región hipotálamo-hipofisaria. Si el hipopituitarismo afecta a ≥2 hormonas hipofisarias, la concentración baja de IGF-1 no es suficiente para establecer el diagnóstico, por lo que debe realizarse una prueba de estimulación. Para decidir si continuar el tratamiento en los pacientes posadolescentes que presenten una DHC aislada y una enfermedad orgánica (p. ej. craneofaringioma, radiación de la hipófisis reciente), se debe efectuar una prueba de estimulación si la sospecha de DHC es alta, o dos si es dudosa. La prueba de tolerancia a la insulina (PTI) sigue siendo el estándar de oro. El punto de corte de la respuesta de la HC se ha marcado en 5 µg/l (en adultos). La PTI acarrea numerosas limitaciones, por eso se permiten métodos alternativos como la prueba con glucagón o la prueba con macimorelina (agonista sintético del receptor de la grelina). Teniendo en cuenta que cuanto mayor sea el IMC, peor será la respuesta de la HC al glucagón, en las pruebas con glucagón el punto de corte debe depender del IMC: con <25 kg/m2 o 25-30 kg/m2 y probabilidad alta de DHC se ha marcado en 3 µg/l, y con >30 kg/m2 o 25-30 kg/m2 y probabilidad baja de DHC, en 1 µg/l. En 2017, la Administración de Alimentos y Medicamentos estadounidense (FDA) aprobó la prueba con macimorelina para diagnosticar la DHC y estableció el punto de corte en 2,8 µg/l. Sin embargo, aún no se sabe si el IMC influye en el resultado de esta prueba. Las pruebas con arginina o levodopa no se han validado adecuadamente en las personas adultas y en los pacientes posadolescentes que hayan pasado de la atención pediátrica a la endocrinológica para adultos, por lo que no se recomiendan en esta población.4
