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Paratiroides y osteoporosis
En 2019, la revista European Journal of Endrocrinology publicó 3 documentos importantes sobre enfermedades de las glándulas paratiroides. El primero fue la postura sobre el manejo en el hipoparatiroidismo (HipoPT).19 En esta publicación, se describen en detalle los estudios genéticos que se deben realizar en caso de sospechar ciertas enfermedades genéticas asociadas al HipoPT. También se menciona que el HipoPT transitorio puede producirse como resultado de una quemadura grave o durante enfermedades agudas de curso grave. Cabe recordar que el HipoPT funcional puede ser consecuencia de una hipermagnesemia. El magnesio puede activar el receptor sensible al calcio (CaSR) e inhibir la secreción de hormona paratiroidea (PTH), por lo que se deben evitar tanto la hipo- como la hipermagnesemia. Debido al riesgo de complicaciones del HipoPT, los expertos recomiendan controlar la calcemia (corregida en función de la concentración de albúmina), las concentraciones de fosfatos, magnesio, urea y creatinina en suero, y la secreción de calcio y creatinina en la recogida de orina de 24 h. En caso de hipercalciuria, antecedentes de cálculos renales, resultados anómalos en el análisis general de orina o reducción de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe), se debe realizar una prueba de imagen de los riñones, sobre todo una ecografía. Una vez al año, se debe llevar a cabo una prueba oftalmológica de detección de cataratas. En caso de que se presenten trastornos de las funciones cognitivas, trastornos motores o ataques de epilepsia, se debe realizar una prueba de imagen de la cabeza. Con hipercalciuria, se debe considerar la administración de hidroclorotiazida, clortalidona o indapamida. Según los autores de las guías, las complicaciones renales son una indicación para considerar la administración de hormona paratiroidea recombinante humana (rhPTH; Natpara®). Sin embargo, es un tratamiento caro y en algunos países es de difícil acceso. Además de las complicaciones renales previamente mencionadas, se han aprobado otras indicaciones para la posible administración de rhPTH: hipocalcemia que no se puede corregir con dosis altas de calcio y vitamina D activa, empeoramiento de la calidad de vida y trastornos de la absorción. Además, se ha puesto especial énfasis en el tratamiento de las mujeres embarazadas y lactantes.19 Las recomendaciones formuladas son coherentes con el segundo documento publicado en la misma edición del European Journal of Endocrinology, que trata sobre el manejo de las embarazadas con HipoPT.20 La demanda de calcio aumenta durante el embarazo, pero a medida que avanza, la concentración de la proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP) incrementa. Las fuentes de esta proteína son la placenta, las glándulas mamarias y el propio feto, lo que hace que en algunas mujeres con HipoPT sea necesario reducir las dosis de los preparados de calcio y vitamina D activa y en otras aumentarlas. En las embarazadas, la hipo- y la hipercalcemia generan un riesgo importante para el feto. Durante el embarazo, se debe realizar un seguimiento estricto de la concentración de calcio corregido (o calcio ionizado si se puede determinar con fiabilidad). El objetivo es mantenerla entre el límite inferior y la media de los valores de referencia. Durante el embarazo, se debe realizar un control cada 3 semanas, y en caso de corregir dosis, hasta cada 1-2 semanas, mientras que durante la lactancia se debe controlar cada 4 semanas. En el embarazo se deben retirar los diuréticos tiacídicos, así como el posible tratamiento con rhPTH.20
El tercer documento es la posición de la ETA, que resume las conclusiones de la primera reunión de los expertos del programa PARAT, cuyo objetivo es establecer las necesidades científicas y educativas en relación con enfermedades de las glándulas paratiroides como el hiperparatiroidismo primario (HiperP) —incluido el asociado a cáncer de paratiroides (CP)— y el HipoPT.21 El documento se ha centrado principalmente en el CP y hace hincapié en la importancia del diagnóstico genético. La etiología de CP se desconoce. No obstante, algunos informes aseveran que haber recibido radiación supone un factor de riesgo importante. El CP también se desarrolla en casos de hiperparatiroidismo secundario asociado a insuficiencia renal. En caso de sospechar CP, no se debe realizar una BAAF, ya que entraña un riesgo de diseminación tumoral. Los autores también señalan que, en realidad, aunque las concentraciones muy elevadas de PTH y calcio pueden advertir de la presencia de un CP, existen CP hormonalmente inactivos en los que las concentraciones de ambos parámetros son normales. Los siguientes signos ecográficos pueden apuntar a la presencia de un CP (también presentes en lesiones leves): tamaño de la lesión >3 cm, glándula con estructura lobulillar, hipoecogénica o heterogénea, bordes irregulares, cápsula gruesa, vascularización de carácter sospechoso y presencia de calcificaciones. Al igual que en el caso de las lesiones focales de tiroides, el factor de riesgo puede ser una forma "más alta que ancha" de la glándula paratiroides en la imagen ecográfica. A diferencia de los adenomas paratiroideos leves, la mayoría de CP se caracterizan por la presencia de mutaciones somáticas del gen supresor CDC73 que codifica la parafibromina. Se deben proponer estudios genéticos a todos los pacientes con CP. Si se confirma la mutación, también se deben realizar en los familiares de primer grado. En caso de que el examen histopatológico confirme el diagnóstico, la presencia de una mutación patógena del gen CDC73 indica una mayor agresividad del CP. Por otro lado, una mutación en el gen MEN1 apunta a un adenoma. En los pacientes en los que no se hayan detectado mutaciones puntuales ni pequeñas del gen CDC73, se recomienda buscar deleciones grandes. Si se obtiene un resultado positivo, se pueden examinar otros genes potencialmente asociados al CP: PRUNE2, CCD1, ADCK1 y los genes de las rutas PIK3/AKT/ mTOR. Detectar la mutación de un gen concreto puede permitir la administración de una terapia dirigida. Se han descrito casos de eficacia de los MKI en el CP. También se ha señalado la posibilidad de administrar inhibidores de la PD-1. Existen informes aislados sobre la eficacia de la radioterapia adyuvante, los fármacos alquilantes (p. ej. dacarbazina) y la temozolomida. El tratamiento de la hipercalcemia en el curso del CP consiste en administrar cinacalcet, que se puede combinar con ácido zoledrónico o denosumab.21
El HiperP incrementa el riesgo de fracturas vertebrales en todos los grupos de edad. Estas fracturas se producen con una mayor DMO que en las mujeres con osteoporosis posmenopáusica. El HiperP está ligado a una resistencia a la insulina que no remite tras la intervención quirúrgica. Al diagnosticar el HiperP, especialmente el HiperP normocalcémico, debemos guiarnos por la concentración de calcio corregida en función de la concentración de albúmina y por la concentración de calcio ionizado (si existe la posibilidad de determinar este último parámetro con fiabilidad).21 Además de los aspectos más relevantes del HipoPT ya descritos, me gustaría destacar la recomendación de los expertos de la European Society of Endocrinology de implementar una dieta baja en sodio en los pacientes con HipoPT, ya que una ingesta alta de sodio aumenta la excreción de calcio con la orina.21 A menudo esto se pasa por alto, al igual que el riesgo asociado a la hipermagnesemia mencionado anteriormente.
También en 2019, The Endocrine Society publicó unas guías de manejo farmacológico en las mujeres con osteoporosis posmenopáusica.22 En las mujeres con alto riesgo de sufrir fracturas se recomienda un tratamiento inicial con bifosfonatos (alendronato, risedronato, ácido zoledrónico o ácido ibandrónico). Sin embargo, recordemos que no se debe administrar ibandronato para reducir el riesgo de fracturas no vertebrales o del segmento proximal del fémur. En las mujeres con osteoporosis posmenopáusica y alto riesgo de fracturas, se puede administrar denosumab VSc cada 6 meses como alternativa. Los efectos positivos de este fármaco no se mantienen durante >6 meses, por lo que no se debe interrumpir la terapia. Si por alguna razón se retira el denosumab, se debe instaurar otro tratamiento antirresortivo. Tras 5-10 años de tratamiento con denosumab en las mujeres con osteoporosis posmenopáusica, se debe volver a evaluar el riesgo de fracturas. (...)
En las mujeres con osteoporosis posmenopáusica y un riesgo de fracturas muy alto, esto es, con antecedentes de fracturas vertebrales graves o múltiples, los expertos recomiendan tratar con teriparatida o abaloparatida durante ≤2 años para reducir el riesgo de fractura, y después cambiar a un antirresortivo. (...) Recordemos que la abaloparatida acarrea un riesgo de desarrollar osteosarcoma parecido al de la teriparatida, y que estos tratamientos no se pueden extender durante más de 2 años.
En las mujeres con osteoporosis posmenopáusica, alto riesgo de fracturas y bajo riesgo de trombosis venosa profunda que no puedan recibir bifosfonato o denosumab o que presenten un riesgo alto de desarrollar cáncer de mama, se recomienda administrar raloxifeno o bazedoxifeno (...) para reducir el riesgo de fracturas.22
