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Cómo citar: Główczyńska R., Comentario En: Leśniak W.: Kardiologia sportowa i ćwiczenia fizyczne w chorobach sercowo naczyniowych. Podsumowanie wytycznych European Society of Cardiology 2020, Med. Prakt., 2020, 10: 25-28
Abreviaturas: ECV — enfermedad cardiovascular, ESC — European Society of Cardiology, IC — insuficiencia cardíaca
En su congreso anual (esta vez virtual), la European Society of Cardiology (ESC) publicó y comentó sus primeras guías sobre cardiología deportiva y ejercicio físico en las personas con enfermedades cardiovasculares (ECV). En un documento más extenso, expusieron el amplio espectro de las ECV. Hasta ahora, el deporte y el ejercicio eran temas bastante especializados, por lo que las últimas guías contienen mucha información interesante para médicos y otros especialistas sobre cardiología deportiva.
El profesor Antonio Pelliccia, presidente del grupo de trabajo responsable de la publicación del documento, considera que cubre las lagunas de conocimiento que existían en la evaluación de los pacientes con ECV, puesto que detalla qué estudios son adecuados en cada enfermedad concreta, cómo interpretar los resultados y, por último, cómo asesorar a estas personas en cuanto a la elección de la disciplina y la posibilidad de participar en competiciones deportivas. En las guías se menciona la posibilidad de que las personas con síndromes coronarios agudos o crónicos, insuficiencia cardíaca (IC), valvulopatías, enfermedades de la aorta, miocardiopatías, miocarditis y pericarditis, enfermedad cardíaca congénita, trastornos del ritmo cardíaco y dispositivos cardíacos implantados practiquen deporte y realicen actividades físicas. Podría parecer que la tan diversa población de pacientes con ECV no encaja con la práctica del deporte, pero las guías presentan los beneficios que pueden obtener si siguen programas de ejercicios organizados. La novedad de estas guías es la clasificación en disciplinas de habilidad, de fuerza, mixtas y aeróbicas, cada una con sus diferentes grados de intensidad.
Las guías no solo hacen referencia a los deportistas. Los autores hacen especial hincapié en lo importante que es entrenar con regularidad y practicar deporte para toda la población. Semanalmente, las personas sanas deben realizar ejercicio de intensidad moderada durante al menos 150 minutos, ejercicios aeróbicos intensos durante 75 minutos, o una combinación de ambos. Para obtener beneficios adicionales, este tiempo se puede prolongar progresivamente hasta 300 minutos de ejercicio moderado o 150 minutos de ejercicio aeróbico intenso. Es necesario examinar periódicamente a los pacientes sanos y ofrecerles el apoyo necesario para que cumplan las recomendaciones.
El objetivo de estas guías tan esperadas es ayudar a los médicos en su práctica diaria facilitando el asesoramiento de las personas con ECV o factores de riesgo de ECV en cuanto a la actividad física recreativa.
Se recomienda que las personas con obesidad e hipertensión arterial hagan entrenamientos de fuerza al menos 3 veces a la semana o ejercicios aeróbicos intensos 5-7 días a la semana para reducir el riesgo de ECV. No se recomienda que las personas con hipertensión mal controlada realicen ejercicios muy intensos, pero se pueden considerar si se equilibra la presión arterial. A las personas con diabetes tipo 2 se les debe proponer que realicen 3 entrenamientos de fuerza a la semana y ejercicios aeróbicos moderados o enérgicos la mayoría de días de la semana. A las personas ≥65 años se les recomienda, siempre que estén sanas, que realicen ejercicios aeróbicos de intensidad moderada durante al menos 150 minutos a la semana, así como un entrenamiento de fuerza al menos 2 días a la semana para mejorar el equilibrio y la coordinación.
En los deportistas >35 años, la mayoría de casos de muerte cardíaca súbita se deben a una enfermedad coronaria. Por lo tanto, para detectar enfermedades asociadas a un riesgo elevado de muerte cardíaca súbita, antes de practicar deporte recreativo y de competición se llevan a cabo pruebas de detección en las que debe incluirse una valoración de los factores de riesgo de ECV. Determinar la capacidad máxima de esfuerzo en una prueba de esfuerzo máximo (a ser posible una prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria o ergoespirometría) facilita la formulación de recomendaciones de ejercicio. No obstante, los autores de las nuevas guías europeas coinciden con los expertos estadounidenses en que no es necesario someter a una prueba de esfuerzo a todas las personas con ECV que inicien un programa de ejercicios. Asimismo, las guías subrayan que, además de la prueba de esfuerzo, se pueden realizar pruebas de imagen funcionales o una tomografía computarizada para valorar el sistema cardiovascular.
Los pacientes asintomáticos en los que se haya detectado una enfermedad coronaria en el tamizaje pueden realizar actividad física de cualquier tipo después de que se haya evaluado su estado de salud. Los pacientes con síndrome coronario crónico y riesgo alto de sufrir efectos adversos tras el esfuerzo físico pueden participar en ejercicios recreativos, pero según las guías, no deben practicar deportes de competición no profesionales. En los pacientes con antecedentes de síndrome coronario agudo, se recomienda la rehabilitación cardiológica, una ecocardiografía de control y una prueba de esfuerzo. Por desgracia, las guías no responden una pregunta clínica importante, es decir, en qué momento se puede reanudar la actividad física —de distinto grado de intensidad— después de una angioplastia coronaria. Los autores no ofrecen una respuesta concluyente sobre la posibilidad de que los deportistas profesionales que han sufrido un síndrome coronario agudo o se han sometido a una revascularización continúen su carrera deportiva.
Las guías afirman que los programas de ejercicios mejoran la tolerancia al esfuerzo y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, pero se deben iniciar una vez se haya optimizado el tratamiento. La prueba de esfuerzo máximo (se prefiere la ergoespirometría) es importante para valorar de inicio la capacidad funcional, la respuesta hemodinámica y la posible provocación de arritmias durante el esfuerzo. La rehabilitación cardiológica es un componente esencial del manejo de los pacientes con IC. Según las guías, los programas de ejercicios están desaconsejados en los pacientes con IC e hipotensión o hipertensión arterial (en reposo o esfuerzo), ECV inestable, exacerbación de IC, isquemia miocárdica resistente al tratamiento (se puede permitir el ejercicio por debajo del umbral de isquemia) y enfermedad pulmonar aguda con tratamiento subóptimo.
Las guías contienen información importante sobre los pacientes con valvulopatías, ya que recomiendan que todos ellos lleven a cabo ciertos ejercicios. El tipo de actividad recomendada para una persona con valvulopatía depende principalmente de sus síntomas. Por ejemplo, en los casos de insuficiencia aórtica leve, no hay limitaciones de esfuerzo. Sin embargo, los pacientes con estenosis aórtica grave no pueden realizar ejercicios intensos. Generalizando: las personas asintomáticas con una valvulopatía leve pueden practicar deportes de competición. Los pacientes asintomáticos con valvulopatía moderada, buena capacidad funcional y sin síntomas de isquemia miocárdica, arritmias complejas o trastornos hemodinámicos en la prueba de esfuerzo máximo pueden participar en deportes de competición después de consultar la decisión con su médico. En las guías, se le ha dedicado un capítulo entero al prolapso de la válvula mitral, que en general es una enfermedad relativamente leve, a no ser que el paciente presente signos de riesgo alto de muerte cardíaca súbita, es decir, ondas T negativas en la derivación de pared inferior, prolongación del intervalo QT, trastornos del ritmo cardíaco documentados, prolapso de ambas valvas, insuficiencia mitral grave y disfunción ventricular izquierda grave en la ecocardiografía, áreas de fibrosis en la resonancia magnética cardíaca y antecedentes familiares de muertes cardíacas súbitas.
La miocardiopatía hipertrófica es una causa de las muertes cardíacas súbitas en los deportistas jóvenes. Se ha producido un cambio drástico en las recomendaciones sobre el deporte —atletismo incluido— en estos pacientes. En las personas con miocardiopatía hipertrófica se debe adoptar un enfoque individual en cuanto a la práctica del deporte. En función del tipo y la gravedad del defecto, es necesario que estos pacientes se sometan a distintas pruebas antes de empezar a practicar deporte o hacer ejercicio. En los pacientes con miocardiopatía hipertrófica confirmada genéticamente pero fenotipo normal puede considerarse que participen en cualquier deporte de competición si así lo desean. Lógicamente, no se recomienda que las personas con miocardiopatía hipertrófica y cualquier factor de riesgo alto de muerte cardíaca súbita participen en ejercicios de intensidad alta (p. ej. deportes recreativos y de competición). Los ejercicios de intensidad alta aceleran la progresión de la miocardiopatía ventricular derecha arritmogénica, por eso no se recomiendan en este grupo de pacientes.
Según los registros europeos, la miocarditis es otra de las causas principales de la muerte cardíaca súbita en los deportistas. Las personas con miocarditis o pericarditis deben abstenerse de realizar actividades enérgicas y deportes de competición, probablemente durante 3-6 meses, si el estado inflamatorio persiste, independientemente de su edad y el grado de disfunción sistólica ventricular izquierda. Después de remitir la miocarditis o la pericarditis, los deportistas deben someterse a una evaluación integral antes de considerar la reanudación del deporte. La reanudación de la actividad física, competiciones deportivas incluidas, se debe considerar tras 3-6 meses en las personas asintomáticas, con concentraciones normales de troponinas cardíacas y biomarcadores de infección, con función sistólica ventricular izquierda adecuada en la ecocardiografía y en la resonancia magnética cardíaca, con buena capacidad física, sin signos de inflamación persistente o fibrosis miocárdica en la resonancia magnética cardíaca y sin incidencia de arritmias ventriculares frecuentes y/o complejas en el Holter o en la prueba de esfuerzo.
En el caso de los deportistas con trastornos del ritmo cardíaco, hay que guiarse por 3 principios:
1) prevenir arritmias mortales durante el ejercicio
2) tratar los síntomas en caso de haberlos y
3) prevenir la progresión del estado arritmogénico inducido por el deporte.
En los deportistas con extrasístoles ventriculares, es importante diagnosticar los trastornos estructurales o genéticos del ritmo cardíaco que puedan causar una muerte súbita. Las guías también ofrecen recomendaciones muy detalladas sobre la estrategia de tratamiento farmacológico y ablación. En los pacientes con taquicardia supraventricular, se debe descartar la preexcitación y considerar la ablación.
Se recomienda que lleven a cabo esfuerzos moderados para prevenir la fibrilación auricular, aunque en los deportistas de competición y en los deportistas veteranos que lleven toda la vida entrenando (campeones deportivos), esta arritmia se observa con más frecuencia que en la población general. En las personas con fibrilación auricular sintomática recurrente, se recomienda realizar una ablación percutánea, sobre todo si el paciente no quiere o no tolera el tratamiento farmacológico.
Los pacientes con síndrome de QT largo y síntomas previos deben tomar un β-bloqueante a dosis objetivo si quieren hacer ejercicio. Asimismo, deben evitar los fármacos que prolonguen el intervalo QT y alteren el equilibrio electrolítico. Se recomienda que no practiquen deportes de competición en caso de haber sufrido síncopes arrítmicos o paros cardíacos en el pasado.
Los autores de las guías señalan que se debe alentar a las personas con defectos cardíacos congénitos a que hagan ejercicio, una vez se haya evaluado su estado considerando 5 parámetros básicos: función ventricular, presión en la arteria pulmonar, dimensiones de la aorta, incidencia de trastornos del ritmo cardíaco y saturación de oxígeno de la hemoglobina arterial. La ergoespirometría desempeña un papel fundamental en el análisis de esta población de enfermos.
En el contexto de la pandemia de COVID-19, cabe subrayar que las guías no mencionan la miocarditis causada por el virus SARS-CoV-2 ni la posibilidad de reanudar la actividad física al recuperarse de la COVID-19.
El profesor Martin Halle, coautor de estas guías, recalcó durante su presentación en el congreso de la ESC que el ejercicio es importante para todo el mundo, independientemente del estado de salud, los factores de riesgo e incluso la edad. Según él, es fundamental realizar actividades físicas durante toda la vida.
Las guías también hacen hincapié en la necesidad de que el paciente deportista y el médico decidan en común sobre la continuación de la actividad deportiva y la intensidad del ejercicio. Los controles periódicos son importantes para las personas que sigan un programa de ejercicios.
No obstante, he de advertir que la mayoría de recomendaciones de las guías se han formulado sobre la base de datos de calidad baja, principalmente en la opinión de expertos. De hecho, los propios autores de las guías reconocen haberse dado cuenta de que, hasta ahora, no se han llevado a cabo ensayos prospectivos a gran escala sobre estas cuestiones, lo cual ha de servir de incentivo para organizar estudios en el ámbito de la cardiología deportiva.
