Guías: cardiología deportiva y ejercicios físicos en enfermedades cardiovasculares (ESC 2020)

A partir de: A. Pelliccia, S. Sharma, S. Gati, M. Bäck, M. Börjesson, S. Caselli, J.P. Collet, D. Corrado, J.A. Drezner, M. Halle, D. Hansen, H. Heidbuchel, J. Myers, J. Niebauer, M. Papadakis, M.F. Piepoli, E. Prescott, J.W. Roos Hesselink, A. Graham Stuart, R.S. Taylor, P.D. Thompson, M. Tiberi, L. Vanhees, M. Wilhelm; ESC Scientific Document Group, 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease, European Heart Journal, 2020: ehaa605; doi: 10.1093/eurheartj/ehaa605

Elaborado por: Wiktoria Leoniak (MD, PhD) a partir de la traducción de Eliza Kozyra Pydyo

Consultado por: Renata Główczyńska

Nota editorial: Este artículo presenta información práctica y recomendaciones sobre el tratamiento en deportistas y sobre el ejercicio físico en los pacientes con enfermedades cardiovasculares. Después de cada recomendación, se han indicado entre corchetes su fuerza y la calidad de la evidencia en la que se ha basado según la clasificación de la tabla 1.

Cómo citar: Leoniak W., Kardiologia sportowa i awiczenia fizyczne w chorobach sercowo naczyniowych, Podsumowanie wytycznych European Society of Cardiology 2020, Med. Prakt., 2020, 10: 8-28

Siglas y abreviaturas: angio-TC — angiografía por tomografía computarizada, AOCA (anomalous origin of coronary arteries) — origen anómalo de las arterias coronarias, AVM — área de la válvula mitral, CV — cardiovascular, DAI — desfibrilador automático implantable, DTDVI — diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo, E' — velocidad diastólica temprana del anillo mitral, EAP — enfermedad de las arterias periféricas, EC — enfermedad coronaria, ECG — electrocardiograma, ECV — enfermedad cardiovascular, ERC — enfermedad renal crónica, ESC — European Society of Cardiology, EV — extrasístole ventricular, FA — fibrilación auricular, FC — frecuencia cardíaca, FEVI — fracción de eyección del ventrículo izquierdo, FLA — flutter auricular, HFmrEF (heart failure with mid range ejection fraction) — insuficiencia cardíaca con fracción de eyección de rango medio, HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction) — insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction) — insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, IMC — índice de masa corporal, MCD — miocardiopatía dilatada, MCH — miocardiopatía hipertrófica, MCS — muerte cardíaca súbita, PAPs — presión arterial pulmonar sistólica, RMN — resonancia magnética nuclear, RTG — realce tardío de gadolinio, SCC — síndrome coronario crónico, SQTL — síndrome de QT largo, TC — tomografía computarizada, TFGe — tasa de filtración glomerular estimada, TSVP — taquicardia supraventricular paroxística, TVNS — taquicardia ventricular no sostenida, VINC — ventrículo izquierdo no compactado

Introducción

Realizar ejercicio físico con regularidad es un elemento importante de la terapia de la mayoría de enfermedades cardiovasculares (ECV), ya que reduce el riesgo cardiovascular y el riesgo de muerte.
Teniendo en cuenta la proliferación del estilo de vida sedentario, en todas las consultas médicas rutinarias debemos animar a los pacientes a realizar ejercicio físico.
Sin embargo, en algunas ECV, el esfuerzo físico intenso puede ocasionar trastornos del ritmo ventricular y, como consecuencia, provocar la muerte cardíaca súbita (MCS).
Los deportistas de competición entrenan y compiten con regularidad, mientras que el deporte recreativo se practica por placer, como forma de ocio.
Se ha determinado de forma arbitraria que los deportistas de élite (de equipos nacionales y deportistas profesionales) entrenan ≥10 horas/semana, los deportistas de competición (no profesionales) ≥6 horas/semana y los deportistas aficionados ≥4 horas/semana.
La actividad física es cualquier movimiento que suponga un gasto energético. El ejercicio o el entrenamiento físico se define como una actividad física organizada (estructurada) y repetida que tiene como objetivo mantener o mejorar la capacidad física.

Tradicionalmente y de forma simplificada, se han distinguido dos grupos de ejercicios: aeróbicos y de fuerza (resistencia). Además, se pueden clasificar en función de:
1) el tipo de metabolismo: aeróbicos y anaeróbicos
2) el tipo de contracción muscular: isotónicos (dinámicos; cambio de longitud del músculo) e isométricos (estáticos, sin cambio de longitud del músculo).

Clasificación según la intensidad del ejercicio físico: tabla 2.
Clasificación de disciplinas deportivas según la intensidad del esfuerzo: tabla 3.

Epidemiología

Se estima que la prevalencia de la MSC entre los deportistas de competición no profesionales oscila entre 1/1 millón y 1/5000 deportistas por año. Las divergencias se deben a las diferencias en cuanto a la metodología de los ensayos y las poblaciones analizadas. La prevalencia de la MSC depende del sexo, la raza y la disciplina deportiva. Es mayor en los hombres (3-9 veces), en las personas de raza negra y en los jugadores de baloncesto y fútbol. En los deportistas >35 años, en un 80 % de los casos la MCS se produce como resultado de una enfermedad coronaria (EC) ateroesclerótica.

Ejercicio y deporte en pacientes sin enfermedades cardiovasculares

Recomendaciones para adultos sanos

Recomendaciones generales

Se recomienda a todos los adultos sanos:

1) realizar entrenamientos aeróbicos de intensidad moderada al menos 150 min/semana, o ejercicios aeróbicos de intensidad alta 75 min/semana o una combinación equivalente de ambos [I/A]
2) para obtener beneficios adicionales, aumentar progresivamente el esfuerzo aeróbico de intensidad moderada a 300 min/semana y el ejercicio aeróbico de intensidad alta a 150 min/semana o una combinación equivalente de ambos [I/A]
3) realizar un control regular y seguir las recomendaciones de ejercicio físico, y en caso de necesidad, que los médicos ayuden al paciente a incrementar la intensidad de los ejercicios con el paso del tiempo [I/B]
4) repartir el ejercicio en varios entrenamientos semanales, p. ej. 4-5, pero de ser posible entrenar cada día [I/B].

Recomendaciones para las personas >35 años

Se debe considerar permitir que las personas con riesgo de ECV bajo o moderado practiquen cualquier deporte recreativo sin necesidad de realizar una evaluación adicional del sistema CV [IIa/C].

No obstante, en las personas sedentarias o con riesgo CV alto o muy alto que pretendan iniciar un programa intensivo de ejercicios o entrenar a alto nivel, se debe considerar realizar una evaluación clínica con fines pronósticos, lo cual incluye una prueba de esfuerzo máximo [IIa/C].

En algunas personas sin ECV diagnosticada pero con un riesgo CV muy alto (p. ej. SCORE >10 %, antecedentes familiares muy positivos o hipercolesterolemia familiar) que quieran hacer ejercicio de intensidad alta o muy alta, se puede considerar valorar el riesgo por medio de una prueba de imagen funcional, una angiografía por tomografía computarizada (angio-TC) de las arterias coronarias o una ecografía de la arteria carótida o femoral [IIb/B].

En los deportistas de competición, se debe considerar realizar pruebas de detección de ECV teniendo en cuenta los antecedentes familiares, las manifestaciones clínicas, la exploración física y el ECG en reposo de 12 derivaciones [IIa/C].

El algoritmo de evaluación del riesgo CV en las personas >35 años que planeen practicar deporte se ha presentado en la figura.

Recomendaciones para las personas con obesidad, hipertensión arterial, dislipidemia o diabetes

Además de los ejercicios aeróbicos moderados o intensos (≥30 min, 5-7 días a la semana), se recomienda que las siguientes personas lleven a cabo un entrenamiento de fuerza al menos 3 veces a la semana:

1) con obesidad (IMC ≥30 kg/m² o con un perímetro de cintura >80 cm [mujeres] o >94 cm [hombres]): para reducir el riesgo de ECV [I/A]
2) con hipertensión arterial bien controlada: para reducir la presión sanguínea y el riesgo de ECV [I/A]
3) con diabetes: para mejorar la sensibilidad a la insulina y el perfil de riesgo de ECV [I/A].

No se recomienda que los adultos con hipertensión arterial bien controlada pero un alto riesgo CV y/o daños orgánicos hagan ejercicios de fuerza intensos [III/C]. Tampoco se recomienda que las personas con hipertensión arterial descontrolada (presión arterial sistólica >160 mm Hg) hagan ejercicios de alta intensidad hasta que no se controle [III/C].

Recomendaciones para las personas mayores

En las personas ≥65 años:

1) con buena capacidad física y sin limitaciones motrices: se recomiendan los ejercicios aeróbicos de intensidad moderada (5-6 ptos. en la escala de Borg modificada: tabla 4) durante al menos 150 min/semana [I/A]
2) con estilo de vida sedentario: se debe considerar una evaluación clínica completa que incluya una prueba de esfuerzo máximo si quieren realizar una actividad física de alta intensidad (7-8 ptos. en la escala de Borg modificada) [IIa/C].

Se recomienda que las personas mayores con riesgo de sufrir caídas realicen ejercicios de fuerza que mejoren el equilibrio y la coordinación al menos 2 días a la semana (8-10 ejercicios, 10-15 repeticiones) [I/B].

En los deportistas asintomáticos de edad avanzada con riesgo CV bajo o moderado, se puede considerar que siga realizando actividades de intensidad alta o muy alta, deportes de competición incluidos [IIb/C].

Ejercicio físico y deporte en pacientes con enfermedades cardiovasculares

Enfermedad coronaria

Pacientes asintomáticos con enfermedad coronaria detectada de forma accidental

En los pacientes con síndrome coronario crónico (SCC) asintomático —definido como EC sin isquemia miocárdica inducida en las pruebas de imagen funcionales o en la prueba de esfuerzo convencional—, se debe considerar, con base en una evaluación individual, permitir que practiquen cualquier tipo de ejercicio, incluido el deporte de competición [IIa/C].

Pacientes con síndrome coronario crónico de larga duración

En los pacientes con SCC (de larga duración) diagnosticado, se recomienda evaluar el riesgo de acontecimientos adversos provocados por el esfuerzo físico antes de emprender el ejercicio [I/C].

En adelante, se recomienda realizar controles frecuentes y una estratificación del riesgo [I/B].

Se recomienda que las personas en alto riesgo de sufrir eventos adversos en el curso de la EC reciban tratamiento de acuerdo con las guías actuales del SCC (nota de la editorial: véase https://empendium.com/manualmibe/noticias/229182,guias-diagnostico-y-tratamiento-de-los-sindromes-coronarios-cronicos) [I/C].

Se debe considerar permitir que las personas con riesgo bajo (esto es, sin signos de alto riesgo: tabla 5) de sufrir eventos adversos inducidos por el esfuerzo físico (a excepción de los deportistas de edad avanzada y las personas que hagan un deporte con demandas CV extremas) practiquen deporte de competición o recreativo [IIa/C].

Se puede considerar permitir que las personas con alto riesgo de sufrir acontecimientos adversos provocados por el esfuerzo físico (signos de alto riesgo: tabla 5), incluidas las personas con isquemia persistente, practiquen deportes recreativos de una intensidad que no induzca anginas ni otros síntomas de isquemia miocárdica [IIb/C]. Se desaconseja que estas personas practiquen deportes de competición, a excepción de ciertas disciplinas de habilidad [III/C].

Se debe realizar una coronariografía en las personas con isquemia miocárdica inducida en la prueba de esfuerzo a pesar de llevar el tratamiento adecuado. En caso de confirmar lesiones de alto riesgo (véase tabla 6), se debe realizar una revascularización antes de que el paciente inicie un programa de ejercicio físico intenso o empiece a practicar deporte de competición. 3-6 meses después de una revascularización eficaz, las personas con signos de alto riesgo en la coronariografía pueden volver a practicar deporte, siempre y cuando la prueba de esfuerzo máximo o la prueba de imagen funcional den resultados normales. Si la revascularización no es posible y los síntomas/la isquemia persisten a pesar de la farmacoterapia, el paciente debe renunciar a practicar deporte de competición (excepto deportes de habilidad de intensidad baja). No obstante, puede realizar deporte recreativo de intensidad baja o moderada siempre y cuando el tratamiento sintomático sea eficaz, se eliminen los factores de riesgo CV y siga un control clínico regular.

Reanudación del ejercicio físico después de un síndrome coronario agudo

Se recomienda que todas las personas que hayan sufrido un síndrome coronario agudo sigan una rehabilitación cardiológica basada en el esfuerzo físico para reducir el riesgo de mortalidad y la frecuencia de hospitalizaciones por causas cardíacas [I/A].

En el período inicial, se debe considerar ofrecer apoyo motivacional y psicológico, así como recomendaciones individualizadas sobre el incremento de la frecuencia y la intensidad de las actividades deportivas [IIa/B].

Se debe considerar que las personas con SCC de bajo riesgo participen en cualquier actividad deportiva si se adapta su intensidad de forma individual [IIa/C].

Deportistas jóvenes con origen anómalo de las arterias coronarias

Al abordar la actividad deportiva de las personas con origen anómalo de las arterias coronarias (AOCA), se debe considerar la realización de pruebas de imagen para identificar a los enfermos de alto riesgo, así como una prueba de esfuerzo para detectar una posible isquemia miocárdica [IIa/C].

Se puede considerar permitir que las personas asintomáticas con una arteria coronaria anómala en los que la arteria no transcurra entre vasos grandes, no tenga una salida en forma de rendija con estenosis y no presente un trayecto intramural practiquen deportes de competición después de informarles sobre el riesgo, siempre y cuando no sufran isquemia miocárdica inducida por esfuerzo físico [IIb/C].

Sin embargo, no se recomienda que las personas con AOCA y un ángulo agudo en el origen del vaso o un trayecto anómalo entre vasos grandes practiquen la mayoría de deportes de competición no profesionales de exigencia cardiovascular moderada o alta (esta recomendación se aplica independientemente de si la anomalía se haya detectado de forma accidental, a causa de los síntomas o antes de los 40 años) [III/C].

Como muy pronto, el paciente puede practicar cualquier deporte a los 3 meses desde la corrección quirúrgica del AOCA, siempre y cuando no tenga síntomas ni presente isquemia miocárdica inducida o arritmia compleja durante la prueba de esfuerzo máximo [IIb/C].

Personas con puente muscular

Se debe considerar permitir que las personas asintomáticas con puente muscular realicen deportes de competición no profesionales y recreativos si la prueba de esfuerzo máxima no provoca isquemia miocárdica ni arritmia ventricular [IIa/C].

En caso de producirse isquemia persistente o trastornos complejos de la frecuencia cardíaca durante la prueba de esfuerzo máximo, se desaconseja realizar deportes de competición no profesionales [III/C].

Insuficiencia cardíaca

Ejercicio en pacientes que presenten insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida o de rango medio

Se recomienda conversar sobre el ejercicio físico con todos los pacientes que sufran insuficiencia cardíaca y transmitirles consejos sobre estas actividades [I/A].

La rehabilitación cardiológica basada en el ejercicio físico se recomienda a todos los pacientes estables para mejorar su capacidad de esfuerzo y su calidad de vida, así como para reducir la frecuencia de rehospitalizaciones [I/A].

Se debe considerar ofrecer un apoyo motivacional y psicológico e individualizar el asesoramiento en cuanto al incremento de la frecuencia y la intensidad de las actividades deportivas [IIa/C].

Si se aumenta la intensidad de los ejercicios, se debe considerar realizar una evaluación clínica adicional, además del estudio cardiológico anual [IIa/C].

En los pacientes estables, se pueden considerar las actividades deportivas recreativas de intensidad baja o moderada, así como la participación en programas de ejercicios [IIb/C]. Los programas de entrenamiento en intervalos de alta intensidad se pueden considerar en los pacientes con bajo riesgo que quieran retomar los deportes de resistencia aeróbicos y mixtos de intensidad alta [IIb/C].

Deporte en los pacientes con insuficiencia cardíaca

Antes de considerar la actividad deportiva, se recomienda optimizar el control de los factores de riesgo y la terapia de la insuficiencia cardíaca, lo cual incluye utilizar dispositivos implantables (si estuviera indicado) [I/C].

En las personas con insuficiencia cardíaca pertenecientes al grupo de riesgo bajo, estables durante al menos 4 semanas, con tratamiento óptimo y que se incluyan en la clase funcional I según la escala de la NYHA, se debe considerar que participen en actividades deportivas después de haberse sometido a una evaluación clínica completa y tras descartar las posibles contraindicaciones [IIa/C].

En los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF), estables y con tratamiento óptimo, se pueden considerar los deportes no de competición (recreativos, de habilidad de intensidad baja) [IIb/C]. Independientemente de sus síntomas, se recomienda que los pacientes con HFrEF no practiquen deportes de fuerza y aeróbicos de alta intensidad [III/C].

En los pacientes estables y asintomáticos con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección de rango medio (HFmrEF) y con tratamiento óptimo, se pueden considerar los deportes no de competición (recreativos de intensidad baja o moderada), así como los deportes de fuerza, mixtos o aeróbicos [IIb/C].

En algunos pacientes con ICFEM estables, asintomáticos, con tratamiento óptimo y una capacidad de esfuerzo por encima de la media a su edad, se pueden considerar los deportes recreativos de intensidad alta, adaptada a las posibilidades del paciente [IIb/C].

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada

En los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF), se recomiendan los ejercicios aeróbicos moderados y los ejercicios de resistencia dinámicos, así como un cambio del estilo de vida y el tratamiento óptimo de los factores de riesgo CV (p. ej. hipertensión arterial y diabetes tipo 2) [I/C].

Los deportes de competición no profesionales se pueden considerar en algunos pacientes estables sin anomalías en la prueba de esfuerzo máximo [IIb/C].

Personas con trasplante de corazón

Se recomienda llevar a cabo una actividad física regular a modo de rehabilitación cardiológica que combine ejercicios aeróbicos de intensidad moderada y ejercicios de resistencia, para revertir las alteraciones fisiopatológicas al estado previo al trasplante, reducir el riesgo CV ligado al tratamiento farmacológico postrasplante y mejorar los resultados clínicos [I/B].

Después de optimizar la terapia, se debe considerar la práctica de deportes recreativos (de baja intensidad) y animar a los pacientes a que los practiquen [IIa/C]. Se puede considerar que algunas personas asintomáticas sin complicaciones detectadas durante la observación practiquen deportes de competición no profesionales en los que la intensidad del esfuerzo sea baja o moderada [IIb/C].

Cardiopatías

En caso de valvulopatías múltiples, se deben seguir las recomendaciones relativas a la patología dominante (estenosis o insuficiencia).

Los pacientes que reciben un anticoagulante para tratar la fibrilación auricular (FA) no deben practicar deportes de contacto ni de impacto.

Estenosis de la válvula aórtica

En los pacientes asintomáticos que quieran practicar deporte y presenten estenosis de la válvula aórtica:

1) leve: se recomienda practicar cualquier deporte, ya sea recreativo [I/C] o de competición [I/C]
2) moderada con FEVI ≥50 %, buena capacidad de esfuerzo y resultado normal en la prueba de esfuerzo (reacción adecuada de la presión arterial como respuesta al esfuerzo físico): se debe considerar cualquier deporte recreativo de intensidad baja o moderada [IIa/C], y se pueden considerar todos los deportes de competición no profesionales en los que el esfuerzo físico sea bajo o moderado [IIb/C]
3) grave: se puede considerar cualquier deporte/ejercicio recreativo de baja intensidad si la FEVI es ≥50 % y la respuesta de la presión arterial al esfuerzo físico es normal [IIb/C]. No se recomienda que estos pacientes practiquen deportes de competición no profesionales ni ejercicios recreativos de intensidad moderada o alta [III/C]. En algunos pacientes con FEVI ≥50 %, se pueden considerar los deportes de habilidad de intensidad baja [IIb/C].

Insuficiencia valvular aórtica

En los pacientes asintomáticos que quieran practicar deporte y presenten insuficiencia valvular aórtica:

1) leve: se recomienda practicar cualquier deporte, ya sea recreativo [I/C] o de competición [I/C]
2) moderada con FEVI >50 % y resultado normal en la prueba de esfuerzo: se debe considerar cualquier deporte, tanto los recreativos (siempre y cuando el ventrículo izquierdo no esté dilatado) [IIa/C] como los de competición [IIa/C]
3) grave con dilatación leve o moderada del ventrículo izquierdo, FEVI >50 % y prueba de esfuerzo normal: se puede considerar cualquier deporte recreativo de intensidad baja y moderada [IIb/C] y la mayoría de los deportes de competición no profesionales de intensidad baja o moderada [IIb/C]. Si la FEVI es ≤50 % y/o se presentan trastornos del ritmo cardíaco inducidos por el esfuerzo físico, no se recomienda realizar ningún ejercicio recreativo de intensidad moderada o alta [III/C] ni deportes de competición no profesionales de intensidad moderada o alta [III/C].

Insuficiencia mitral

En los pacientes asintomáticos que quieran practicar deporte y presenten insuficiencia mitral:

1) leve: se recomienda practicar cualquier deporte, ya sea recreativo [I/C] o de competición [I/C]
2) si se cumplen los siguientes criterios: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo (DTDVI) <60 mm o <35,3 mm/m² en hombres y <40 mm/m² en mujeres, FEVI ≥60 %, presión arterial pulmonar sistólica (PAPs) <50 mm Hg y resultado normal en la prueba de esfuerzo
a) en caso de insuficiencia moderada: se debe considerar cualquier deporte, tanto los recreativos [IIa/C] como los de competición [IIa/C]
b) en caso de insuficiencia grave: se puede considerar cualquier deporte recreativo de intensidad baja y media [IIb/C] y cualquier deporte de competición no profesional de intensidad baja [IIb/C].

Se recomienda que las personas con FEVI <60 % no practiquen deportes de competición [III/C].

Estenosis mitral

En las personas que quieren practicar deporte y presentan estenosis mitral:

1) leve (área de la válvula mitral [AVM] 1,5-2,0 cm²) con PAPs en reposo <40 mm Hg y resultado normal en la prueba de esfuerzo: se recomienda cualquier deporte recreativo [I/C], y en las personas asintomáticas también cualquier deporte de competición [I/C]
2) moderada (AVM 1,0-1,5 cm²) con PAPs en reposo <40 mm Hg y resultado normal en la prueba de esfuerzo: se puede considerar cualquier deporte recreativo de intensidad baja y moderada [IIb/C], y en las personas asintomáticas, cualquier deporte de competición no profesional de intensidad baja [IIb/C].

En los pacientes con estenosis mitral grave (AVM <1 cm²) no se recomienda practicar deportes recreativos de intensidad moderada o alta [III/C] ni deportes de competición [III/C].

Enfermedades de la aorta

Antes de que las personas con enfermedades de la aorta hagan ejercicio, se recomienda realizar una estratificación de riesgo y un análisis pormenorizado que incluya pruebas de imagen especializadas de la aorta (TC/RMN) y una prueba de esfuerzo con análisis de presión sanguínea [I/C]. Asimismo, se recomienda establecer un control periódico con evaluación del riesgo [I/C]. Los ejercicios dinámicos se consideran más adecuados que los estáticos [IIa/C].

En las personas de bajo riesgo (diámetro de la aorta <40 mm en los casos de válvula aórtica bicúspide o tricúspide; síndrome de Turner sin dilatación de la aorta), se deben considerar los deportes de competición o recreativos a excepción de las disciplinas de fuerza [IIa/C].

En las personas de alto riesgo (dilatación grave de la aorta: >45 mm en el síndrome de Marfan o en otra enfermedad congénita de la aorta torácica, >50 mm en los casos de válvula aórtica bicúspide o tricúspide; índice de tamaño aórtico [ITA]: >25 mm/m² en el síndrome de Turner, >50 mm en la tetralogía de Fallot; tras cirugías de la aorta con complicaciones), se puede considerar la participación en un programa de ejercicios recreativos preparado de forma individual [IIb/C], pero no se recomienda practicar deportes de competición [III/C].

Miocardiopatías

Miocardiopatía hipertrófica y arritmogénica

En las personas con miocardiopatía hipertrófica (MCH) que no presenten ningún factor de riesgo alto (como antecedentes síntomas cardiológicos, paro cardíaco o síncope inexplicado, riesgo de mortalidad a 5 años >4 % según la ESC [indirecto], gradiente entre la salida ventricular izquierda y la aorta en reposo >30 mm Hg, respuesta inadecuada de la presión arterial al esfuerzo físico, trastornos del ritmo cardíaco inducidos por esfuerzo físico) y quieran practicar deporte, se pueden considerar los ejercicios de intensidad alta o los deportes de competición no profesionales (a excepción de aquellos en los que el síncope pueda provocar traumatismos o la muerte) [IIb/C]. En las personas con cualquier factor de riesgo alto, se pueden considerar los ejercicios recreativos de intensidad baja o moderada [IIb/C], pero no se recomienda que realicen ejercicios de intensidad alta (incluidos deportes recreativos y de competición no profesionales) [III/C].

En las personas con carga genética de MCH pero fenotipo normal y que quieran practicar deporte, se puede considerar cualquier deporte de competición no profesional [IIb/C].

En los pacientes con miocardiopatía arritmogénica (MCA) se deben considerar los ejercicios de intensidad baja durante 150 min/semana [IIa/C].

En las personas con MCA que quieran practicar deporte, no tengan antecedentes de paro cardíaco, arritmias ventriculares ni síncope inexplicado, con anomalías estructurales cardíacas mínimas, con cantidad diaria de extrasístoles ventriculares (EV) <500 y sin evidencias de arritmias ventriculares complejas inducidas por el esfuerzo físico, se pueden considerar los ejercicios/deportes recreativos de intensidad baja o moderada [IIb/C].

Se desaconseja que las personas con MCA —incluidas las personas con carga genética y fenotipo adecuado— practiquen ejercicios/deportes recreativos de intensidad alta o deportes de competición [III/B].

Se recomienda realizar un control anual a las personas con MCH o MCA que entrenen con regularidad [I/C].

Se debe considerar realizar una prueba de control cada 6 meses en los adolescentes y jóvenes adultos con MCH o MCA con riesgo elevado de sufrir una muerte cardíaca súbita (MSC) asociada al esfuerzo físico [IIa/C], y en las personas con carga genética y fenotipo adecuado, un análisis de las características fenotípicas y una estratificación de riesgo una vez al año [IIa/C].

En las personas con genotipos de MCA ligados a un riesgo alto de arritmia, como DSP y TMEM43, y en los portadores de variantes patogénicas distintas, se debe considerar la realización de una prueba de control cada 6 meses [IIa/C].

Ventrículo izquierdo no compactado

El diagnóstico de ventrículo izquierdo no compactado (VINC) se debe considerar en las personas atléticas que cumplan los criterios de las pruebas de imagen y presenten síntomas cardiológicos o de VINC, antecedentes familiares de miocardiopatía, disfunción sistólica (FEVI <50 %) o diastólica (E’ <9 cm/s) ventricular izquierda, capa epicárdica fina y compactada (<5 mm en la fase diastólica final en la RMN cardíaca o <8 mm en la diástole en la ecocardiografía) o anomalías en el ECG de 12 derivaciones [IIa/B].

En las personas asintomáticas con VINC, con VEFI ≥50 % y sin arritmias ventriculares frecuentes y/o complejas que quieran practicar deporte, se pueden considerar los ejercicios de intensidad alta y cualquier deporte de competición excepto aquellas actividades en las que el síncope pueda provocar lesiones graves o muerte [IIb/C]. Si el FEVI es de 40-49 % y en el control ambulatorio por ECG Holter o en la prueba de esfuerzo no se presentan síncopes ni arritmias ventriculares frecuentes o complejas, se pueden considerar los ejercicios recreativos de intensidad baja o moderada [IIb/C].

En las personas con carga genética de VINC pero fenotipo normal (a excepción de los portadores de mutaciones en los genes de la lamina A/C o la filamina C) que quieran practicar deporte, se pueden considerar los ejercicios de intensidad alta o muy alta, deportes de competición incluidos [IIb/C]. Sin embargo, no se recomienda que los practiquen si presentan cualquiera de las siguientes características: síntomas, FEVI <40 % y/o arritmias ventriculares frecuentes y/o complejas en el control ambulatorio por ECG Holter o en la prueba de esfuerzo [III/C].

En las personas con VINC y en las personas con carga genética de VINC y fenotipo normal que entrenen con regularidad, se recomienda realizar una evaluación anual con estratificación de riesgo [I/C].

Miocardiopatía dilatada

En todos los pacientes con miocardiopatía dilatada (MCD), independientemente de los valores de la VEFI, se deben considerar los ejercicios recreativos de intensidad baja o moderada, siempre y cuando no presenten síntomas que limiten la actividad física ni arritmias ventriculares inducidas por el esfuerzo físico [IIa/C].

Se puede considerar que las personas asintomáticas que cumplan los criterios enumerados a continuación realicen ejercicios de intensidad alta o muy alta, incluidos los deportes de competición no profesionales (a excepción de aquellos en los que un síncope pueda provocar traumatismos o muerte):

1) disfunción sistólica leve del ventrículo izquierdo (FEVI 45-50 %)
2) ausencia de arritmias ventriculares frecuentes y/o complejas en el control ambulatorio por ECG Holter o en la prueba de esfuerzo
3) ausencia de realce tardío de gadolinio (RTG) en la RMN cardíaca
4) capacidad de aumento de la FEVI de 10-15 % durante el esfuerzo
5) ausencia de genotipo de alto riesgo (mutación de lamina A/C o filamina C) [IIb/C].

Se puede considerar que las personas con carga genética de MCD pero fenotipo normal practiquen cualquier deporte de competición no profesional, excepto los portadores de mutaciones de alto riesgo (mutación de lamina A/C o filamina C) [IIb/C].

No se recomienda que los pacientes con MCD que cumplan cualquiera de los siguientes criterios realicen ejercicios de intensidad alta o muy alta, deportes de competición incluidos:

1) antecedentes de síntomas, paro cardíaco o síncope inexplicado
2) FEVI <45 %
3) arritmias ventriculares frecuentes y/o complejas en el control ambulatorio por ECG Holter o durante la prueba de esfuerzo
4) área extensa de RTG (>20 %) en la RMN cardíaca
5) genotipo de alto riesgo (mutación de lamina A/C o filamina C) [III/C].

Se recomienda realizar una prueba de control anual a las personas con MCD que entrenen con regularidad [I/C].

En las personas con mutaciones de alto riesgo, así como en los adolescentes y adultos jóvenes en los que el fenotipo de MCD todavía pueda evolucionar y que estén más expuestos a la MSC asociada al esfuerzo físico, se debe considerar la realización de una prueba de control cada 6 meses [IIa/C].

En las personas con carga genética de MCD pero con fenotipo normal, se debe considerar llevar a cabo una evaluación anual de los rasgos fenotípicos y una estratificación de riesgo [IIa/C].

Miocarditis

Después de resolverse una fase aguda de miocarditis, se recomienda realizar una evaluación integral mediante pruebas de imagen, una prueba de esfuerzo y un ECG Holter para valorar el riesgo de MSC asociada al esfuerzo físico [I/B].

En las personas asintomáticas, se puede considerar la reanudación de todas las formas de ejercicios, deportes de competición incluidos, después de 3-6 meses, siempre y cuando se cumplan los siguientes criterios: concentraciones séricas normales de troponina cardíaca y de los marcadores de inflamación, función sistólica normal del ventrículo izquierdo en el ECG y la RMN cardíaca, ausencia de signos de inflamación activa o fibrosis miocárdica en la RMN, buena capacidad funcional, ausencia de arritmias ventriculares numerosas y/o complejas en el control ambulatorio por ECG Holter o durante la prueba de esfuerzo [IIa/C].

Se recomienda que las personas con sospecha o diagnóstico de miocarditis reciente o inflamación activa no practiquen deportes recreativos ni de competición [III/C]. Se recomienda no realizar ejercicios de intensidad moderada o alta en los 3-6 meses siguientes a una miocarditis aguda [III/B]. Las personas con cicatriz miocárdica y disfunción ventricular izquierda persistente no deben practicar deporte recreativo ni profesional de intensidad alta [III/C].

Pericarditis

Se recomienda que las personas curadas por completo de una pericarditis aguda retomen todas las formas de ejercicios, deportes de competición incluidos, después de 30-90 días, en función de la gravedad del estado clínico [I/C]. Sin embargo, no se recomienda que las personas con diagnóstico probable o seguro de pericarditis reciente en los que se mantenga una inflamación activa practiquen deportes recreativos ni de competición no profesionales, independientemente de su edad, sexo y grado de disfunción sistólica ventricular izquierda [III/C].

No se recomienda que las personas con pericarditis constrictiva hagan ejercicio de intensidad moderada o alta ni practiquen deportes de competición no profesionales [III/C].

Trastornos del ritmo cardíaco

Fibrilación auricular

Se recomienda una actividad física regular para prevenir la fibrilación auricular (FA) [I/A].

Antes de emprender la actividad deportiva, se recomienda evaluar y tratar las enfermedades cardíacas estructurales, la disfunción tiroidea, la adicción al alcohol o las drogas u otras causas de la FA [I/A].

Se recomienda prestar asesoramiento a las personas con FA que lleven entrenando intensamente desde hace tiempo (sobre todo los hombres de mediana edad) sobre la influencia del esfuerzo intenso y prolongado en el riesgo de recurrencia de la FA [I/B].

En las personas con FA recurrente sintomática que entrenen y en aquellas que no quieran tomar medicamentos debido a su influencia en los resultados deportivos, se recomienda realizar una ablación de la FA [I/B].

En todas las personas con FA que hagan ejercicio, se debe considerar evaluar la frecuencia ventricular durante el ejercicio (con base en los síntomas y el control por ECG) y adecuadamente adaptar el manejo a [IIa/C].

Se debe considerar que las personas sin enfermedad cardíaca estructural que toleren bien la FA participen en actividades deportivas sin implementar un tratamiento antiarrítmico [IIa/C].

La ablación del istmo cavotricuspídeo se debe considerar:

1) en las personas con flutter auricular (FLA) documentado que quieran realizar ejercicios intensos para prevenir el FLA con conducción auriculoventricular 1:1 [IIa/C]
2) a modo de prevención en las personas con FA que quieran entrenar intensamente y en las que hayan iniciado una terapia con fármacos de clase I para prevenir el FLA [IIa/C].

No se recomienda administrar fármacos antiarrítmicos de clase I en monoterapia sin documentar el control adecuado de la frecuencia cardíaca en la FA/el FLA durante el esfuerzo intenso [III/C].

Después de tomar flecainida o propafenona en forma de "pastilla en el bolsillo", no se recomienda practicar deportes intensos hasta que no transcurran 2 períodos de semivida del antiarrítmico (hasta 2 días) [III/C].

Se desaconseja que las personas con FA que estén tomando un anticoagulante practiquen deportes de contacto o de impacto [III/A].

Taquicardia supraventricular paroxística y preexcitación

En las personas con palpitaciones, se recomienda realizar un análisis integral para descartar una preexcitación (oculta), una enfermedad cardíaca estructural y arritmias ventriculares [I/B].

Se recomienda que las personas con taquicardia supraventricular paroxística (TSVP) sin preexcitación participen en cualquier actividad deportiva [I/C]. En los deportistas de competición no profesionales con TSVP pero sin preexcitación, se recomienda realizar una ablación para curar la arritmia [IIa/C].

En los deportistas de competición y recreativos con preexcitación y trastornos del ritmo cardíaco documentados, se recomienda realizar una ablación de la vía accesoria [I/C].

En los deportistas de competición no profesionales sin preexcitación asintomática, se recomienda realizar un estudio electrofisiológico para evaluar el riesgo de MCS [I/B].

>h4>Extrasístole ventricular o taquicardia ventricular paroxística En las personas que practican deporte y con ≥2 EV en el ECG inicial (≥1 EV en las personas que practican deportes aeróbicos), se recomienda realizar una evaluación exhaustiva (historial familiar detallado inclusive) para descartar una enfermedad estructural o arritmogénica de base [I/C].

En las personas con numerosas EV y episodios de taquicardia ventricular no sostenida, se recomienda realizar una evaluación exhaustiva mediante un ECG Holter, un ECG de 12 derivaciones, una prueba de esfuerzo y las pruebas de imagen adecuadas [I/C].

Se recomienda permitir que las personas sin ninguna enfermedad cardíaca estructural ni antecedentes familiares practiquen cualquier deporte de competición o recreativo, controlando de forma periódica su estado de salud [I/C].

Síndrome de QT largo

Se recomienda que todas las personas con síndrome de QT largo (SQTL) que practiquen deporte:

1) reciban un β-bloqueante a dosis objetivo si previamente presentaron manifestaciones clínicas o un intervalo QTc prolongado [I/B]
2) eviten los fármacos que prolonguen el intervalo QT (lista disponible en www.crediblemeds.org) y causen trastornos del metabolismo electrolítico como hipopotasemia e hipomagnesemia [I/B].

En los pacientes con carga genética de SQTL y fenotipo normal (es decir, QTc <470 ms en hombres y <480 ms en mujeres) se debe considerar que médico y paciente tomen una decisión conjunta sobre la práctica deportiva, teniendo en cuenta el tipo de deporte (individual o de equipo), el tipo de mutación y las medidas de precaución necesarias [IIa/C].

Se recomienda que las personas con QTc >500 ms o SQTL confirmado genéticamente con QTc ≥470 ms (hombres) y ≥480 ms (mujeres) no practiquen deportes recreativos ni de competición no profesionales de intensidad alta aunque tomen un β-bloqueante [III/B].

Se recomienda que las personas con SQTL y antecedentes de paro cardíaco o síncope arrítmico no practiquen deportes de competición, lleven o no un desfibrilador automático implantable (DAI) [III/C].

Síndrome de Brugada

En los pacientes con síndrome de Brugada que presenten síncopes arrítmicos y/o tengan antecedentes de paro cardíaco súbito, se recomienda implantar un DAI [I/C]. Después de implantar el DAI, se debe considerar que médico y paciente tomen una decisión conjunta sobre la reanudación del ejercicio recreativo o el deporte de competición no profesional si los trastornos del ritmo cardíaco no han reaparecido en los 3 meses posteriores a la intervención [IIa/C].

Se debe considerar permitir que los pacientes asintomáticos con síndrome de Brugada, los portadores de mutaciones y los deportistas que solo presentan lesiones inducidas en el ECG participen en actividades deportivas siempre y cuando la temperatura corporal no supere los 39 ^oC al practicarlas (como es el caso en los deportes aeróbicos con temperatura o humedad extremas) [IIb/C].

No se recomienda que las personas con síndrome de Brugada sintomático y los portadores de mutaciones con fenotipo normal reciban medicamentos que puedan agravar el síndrome de Brugada (lista en www.brugadadrugs.org) y los trastornos electrolíticos ni que practiquen deportes en los que la temperatura corporal pueda superar los 39 ^oC [III/C].

Personas con implante de estimulador cardíaco o desfibrilador automático

Se recomienda que las personas que tengan un implante —con o sin función de resincronización— sigan las recomendaciones relativas a la enfermedad de base [I/B].

Se debe considerar permitir que las personas con estimulador cardíaco sin enfermedad de base que pueda provocar arritmias mortales realicen actividades deportivas y ejercicio físico, excepto disciplinas de impacto [IIa/C].

Se debe considerar adaptar el sitio de implante del electrodo y/o dispositivo o limitar las actividades que impliquen un riesgo de impacto directo cerca del dispositivo implantado para evitar lesiones en esa zona [IIa/C].

Se debe considerar realizar un control por Holter y evaluar los registros de la memoria del dispositivo durante y después de retomar la actividad deportiva para adaptar adecuadamente los parámetros de estimulación dependientes de la frecuencia, descartar la inhibición por parte de los potenciales musculares o electromagnéticos y detectar arritmias ventriculares [IIa/C].

Las personas con DAI deben tomar una decisión conjunta con sus médicos sobre la continuación del deporte intenso o de competición, considerando la influencia de la actividad en el sustrato arritmogénico, el riesgo de descargas adecuadas o inadecuadas asociadas al ejercicio físico intenso, la influencia de las descargas en el estado psíquico del deportista/paciente, y el riesgo potencial para terceras personas [IIa/C].

La implantación de un DAI no significa que se puedan incumplir las recomendaciones de manejo de la enfermedad en cuestión si estas conllevan ciertas limitaciones al deporte [III/C].

Cardiopatías congénitas

Se recomienda que todas las personas con cardiopatías congénitas realicen ejercicios de intensidad moderada con regularidad [I/B]. Se recomienda hablar con el paciente sobre la actividad física y presentarle un programa individual de ejercicios en cada consulta [I/B].

En todos los deportistas con defectos cardíacos congénitos, se recomienda evaluar la función ventricular, la presión de la arteria pulmonar, el tamano aórtico y el riesgo de arritmia [I/C].

Se debe considerar que las personas con una cardiopatía congénita de clase I o II de la NYHA que no presenten trastornos del ritmo cardíaco potencialmente graves, practiquen deporte de competición, pero deben tomar esta decisión junto con el médico después de que se haya evaluado su estado clínico en función de sus características individuales [IIa/C].

No se recomienda que las personas con una cardiopatía congénita de clase III o IV de la NYHA o que presenten trastornos del ritmo cardíaco potencialmente significativas practiquen deportes de competición [III/C].

Deporte con otros estados y enfermedades

Embarazo

Se recomienda que las embarazadas sin contraindicaciones médicas ni obstétricas participen en ejercicios aeróbicos de intensidad moderada 150 minutos a la semana durante y después del embarazo [I/B].

Se recomienda que un equipo multidisciplinar (cardiólogo y obstetra incluidos) examine a las embarazadas con riesgo CV moderado o alto antes de recomendar que realicen ejercicio físico o lo intensifiquen [I/C].

En caso de que una embarazada sufra disnea excesiva, dolor fuerte en el tórax, vértigo o síncopes, contracciones dolorosas frecuentes, metrorragias o fugas de líquido amniótico, se recomienda repetir la evaluación antes de que reanude los ejercicios o entrenamientos.

Las mujeres con ECV que antes del embarazo participaban en entrenamientos de fuerza o practicaban disciplinas deportivas de fuerza deben consultar con un equipo médico antes de continuar estas actividades y evitar la maniobra de Valsalva durante los ejercicios [I/A].

No se recomienda que las embarazadas hagan ejercicios:

1) o practiquen deportes que impliquen un contacto directo fuerte, riesgo de caídas o traumatismos abdominales, levantamiento de pesos, buceo con bombona de oxígeno o ejercicios a altitudes elevadas sin aclimatación [III/C]
2) de intensidad alta (con FC >90 % de la FC prevista) [III/B]
3) en decúbito supino sobre una superficie dura tras el 1.^er trimestre de embarazo (debido al riesgo de que disminuyan el retorno venoso y el flujo sanguíneo en el útero) [III/B].

Después de dar a luz, las deportistas con ECV deben volver a someterse a un análisis y un control periódico de acuerdo con los protocolos habituales [I/B].

Enfermedad renal crónica

Se recomienda que todos los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) hagan ejercicios aeróbicos de intensidad baja o moderada (hasta 150 min/semana), ejercicios de fuerza de intensidad baja o moderada (2 días a la semana, 8-12 ejercicios, 12-15 repeticiones) y ejercicios de estiramiento [I/A].

Si el enfermo con ERC quisiera realizar ejercicios aeróbicos o de fuerza de intensidad alta, es imprescindible realizar una evaluación completa de su estado de salud [I/A].

Se puede considerar que los pacientes con diálisis peritoneal hagan ejercicios intensos después de que la cavidad abdominal se vacíe de líquido de diálisis [IIb/C].

Contraindicaciones:

1) deportes de contacto en personas con diagnóstico de osteodistrofia, osteoporosis o coagulopatía [III/C]
2) actividades deportivas ligadas a una tensión muscular muy alta en las extremidades superiores en los pacientes con hemodiálisis [III/C]
3) cualquier deporte en los pacientes con ERC en las siguientes situaciones: trastornos electrolíticos (hipo- e hiperpotasemia), alteraciones recientes en el ECG (taquiarritmias o bradiarritmias sintomáticas, isquemia miocárdica o infarto de miocardio), aumento excesivo de la masa corporal en los períodos interdialíticos (>4 kg desde la última diálisis o sesión de ejercicios), cambios de fármacos o dosis, congestión pulmonar (disnea excesiva durante los ejercicios de intensidad baja o incremento de la disnea en el tiempo con cargas similares) y edemas periféricos progresivos (edema bilateral con fóvea) [III/C].

Neoplasias malignas

Se recomienda realizar ejercicio físico con regularidad durante y después del tratamiento oncológico para reducir la sensación de cansancio ligada a la enfermedad y mejorar la calidad de vida, la capacidad física y el pronóstico [I/A]. Antes de iniciar los ejercicios intensos, se recomienda:

1) evaluar el estado de salud —tanto el general como el relacionado con la neoplasia—, lo que incluye llevar a cabo una prueba de esfuerzo [I/A]
2) realizar una ecocardiografía en los pacientes que estén recibiendo fármacos cardiotóxicos [I/A].

Se puede considerar permitir que algunos pacientes practiquen deporte de competición siempre y cuando no haya otras contraindicaciones (véase a continuación) [IIb/C].

Contraindicaciones temporales para la práctica de algunas actividades físicas, ejercicios y deporte:

1) absolutas: intensificación progresiva de la disnea en reposo o en esfuerzo durante los 3-5 días previos al ejercicio programado, clase IV de la NYHA, diabetes mal controlada, enfermedad aguda o fiebre, embolismo pulmonar reciente, trombosis venosa grave no tratada, miocarditis o pericarditis activa, trastornos del hemograma (recuento de plaquetas <50 000/µl, recuento de leucocitos <1500/µl, hemoglobina <8 g/dl), alteraciones patológicas sintomáticas en el sistema nervioso central, toxicidad neurológica de >2.^o grado, metástasis óseas osteolíticas o dolorosas
2) relativas: aumento reciente de la masa corporal (>2 kg en los 3 días previos al ejercicio), reducción >10 mm Hg de la presión arterial sistólica en esfuerzo, FC en reposo ≥100/min, alteraciones patológicas sintomáticas en el sistema nervioso central, metástasis óseas asintomáticas.

Disección espontánea de la arteria coronaria

En los pacientes con disección espontánea de la arteria coronaria documentada que no presenten manifestaciones clínicas ni isquemia miocárdica inducida por un esfuerzo máximo, y en los que la lesión se haya resuelto (confirmado por la imagen de la TC), se debe considerar la reanudación de los ejercicios recreativos o la práctica de un deporte de competición no profesional con base en una evaluación individual [IIa/C].

Enfermedades arteriales periféricas

Se recomienda que los pacientes con ateroesclerosis periférica entrenen con regularidad (≥150 min/semana de ejercicios aeróbicos de intensidad moderada o ≥75 min/semana de ejercicios aeróbicos de intensidad alta o una combinación equivalente de ambos) a modo de prevención secundaria [I/A].

Se recomienda que las personas que practiquen deporte de competición y sufran una enfermedad arterial periférica traumática o no traumática sigan practicándolo después de haberla curado mediante una operación eficaz o una revascularización percutánea [I/C].

Se recomienda que los pacientes con enfermedad arterial periférica sintomática participen en un programa de entrenamientos supervisado que incluya un entrenamiento de marcha de distancia submáxima o máxima durante al menos 3 horas/semana [I/A].

Se debe considerar que los pacientes con enfermedad arterial de los miembros inferiores sintomática y claudicación intermitente:

1) participen en un programa de entrenamientos doméstico o no supervisado si no hay disponibilidad de programas supervisados [IIa/C]
2) realicen otros ejercicios (bicicleta, entrenamiento de fuerza, ergometría de miembros superiores) si no pueden participar en un entrenamiento de marcha supervisado [IIa/B].

Deporte en condiciones especiales

Los pacientes con ECV estable pueden viajar a altitudes elevadas (<3500 m s. n. m.) y realizar ejercicios recreativos en esos lugares. Para minimizar el riesgo y detectar posibles contraindicaciones para la estancia a altitudes elevadas, es necesario realizar un análisis del sistema CV antes de la exposición.

Los pacientes con arritmias que produzcan trastornos hemodinámicos no deben bucear.

A 30 metros de profundidad, muchos estimuladores cardíacos pueden sufrir deformaciones, y a 60 metros de profundidad pueden dañarse sus componentes electrónicos. Por lo tanto, antes de bucear, está recomendado contactar con el fabricante del estimulador o el DAI.

Se recomienda precaución a los pacientes con EC sintomática o insuficiencia cardíaca crónica de clase II de la NYHA que pretendan entrenar a temperatura ambiente baja (p. ej. <5 ^oC) o a temperaturas bajas durante un tiempo prolongado (p. ej. >30 min).