Guías: tratamiento conservador de la artrosis. Métodos farmacológicos

13.11.2020
Leczenie zachowawcze choroby zwyrodnieniowej stawów. Podsumowanie wytycznych Osteoarthritis Research Society International 2019 i American College of Rheumatology 2019
Otylia Kowal Bielecka (MD, PhD)

Tratamiento farmacológico

Antinflamatorios no esteroideos

Los antinflamatorios no esteroideos (AINE) de administración tópica o sistémica son la base del tratamiento farmacológico de la artrosis. Por motivos de seguridad, se prefiere la administración tópica, sobre todo en la artrosis de rodilla [F] (según la ACR y la OARSI). En la artrosis de las articulaciones de la mano esta recomendación es condicional [C] (según la ACR), ya que debido a las funciones de las manos y la frecuencia con la que se lavan, la administración tópica se ve dificultada. Según la OARSI, la administración tópica de AINE se puede recomendar en la artrosis generalizada [C], excepto en los pacientes que sufren dolor generalizado y/o depresión concomitante, ya que poseen un alto número de articulaciones afectadas y a menudo reciben simultáneamente una terapia oral, por lo que es fácil que se superen las dosis máximas y se produzcan efectos secundarios. La administración tópica de AINE no tiene relevancia en el tratamiento de la artrosis de cadera debido a su localización.

Los AINE orales se han considerado en el tratamiento de todas las formas de artrosis. Son la opción principal de farmacoterapia oral en la artrosis de cadera, en la artrosis generalizada y en los pacientes con dolor generalizado y/o depresión concomitante en los que el tratamiento tópico sea ineficaz o imposible de administrar. Por motivos de seguridad, los AINE orales deben administrarse en las dosis mínimas eficaces y durante el menor tiempo posible. Se debe tener en cuenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares, gastrointestinales y renales, así como las posibles interacciones con otros fármacos. Las guías de la OARSI recomiendan administrar inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) o AINE no selectivos en combinación con un inhibidor de la bomba de protones para tratar a los pacientes con una enfermedad gastrointestinal concomitante. En los pacientes con enfermedades cardiovasculares y/o síndrome de fragilidad, se debe evitar la administración sistémica de AINE, pero en caso de ser necesarios, se deben elegir los AINE de mejor perfil de seguridad y administrarlos en las dosis mínimas durante el menor tiempo posible.

Paracetamol

Debido a la ausencia o la muy baja calidad de los datos de eficacia —sobre todo en el tratamiento a largo plazo— y al riesgo de efectos adversos, la OARSI no recomienda el uso del paracetamol en ninguna forma de artrosis [C]. Sin embargo, según la ACR se puede considerar el uso a corto plazo de paracetamol si no hubiera ninguna opción terapéutica mejor [C]. Se ha subrayado la necesidad de controlar la hepatotoxicidad del tratamiento en los pacientes que tomen este medicamento de forma crónica, sobre todo en la dosis máxima (3 g/d).

Tramadol y otros fármacos narcóticos

La OARSI y la ACR desaconsejan el uso de opioides en el tratamiento de la artrosis debido a su alto riesgo de producir efectos secundarios graves y adicción. La excepción es el tramadol, que según la ACR se puede considerar en el tratamiento de todas las formas de artrosis si no hubiera otras opciones terapéuticas [C].

Duloxetina

Sobre la base de los resultados de los ensayos clínicos, la OARSI y la ACR recomiendan la administración de duloxetina en los pacientes con artrosis de rodilla, sobre todo si presentan dolor y/o depresión concomitante [C]. Suponiendo que el efecto beneficioso de la duloxetina también puede darse en otras formas de artrosis, los expertos de la ACR también recomiendan administrar este fármaco en las personas con artrosis de cadera o de las articulaciones de la mano [C]. Los expertos de la ACR señalan que otros medicamentos de acción central que han resultado eficaces en el tratamiento del dolor crónico (p. ej. pregabalina, gabapentina, inhibidores de la recaptación de serotonina) pueden resultar útiles en el tratamiento sintomático de la artrosis, aunque no hay datos de eficacia en esta población de pacientes. Se ha subrayado la necesidad de explicar a los pacientes los posibles efectos adversos del tratamiento con duloxetina. No obstante, la OARSI no recomienda administrar duloxetina en el tratamiento de otras formas de la enfermedad debido a la falta de datos que confirmen su eficacia.

Sulfato de condroitina y glucosamina

La ACR se ha basado en los resultados de un ensayo clínico para recomendar la administración de sulfato de condroitina en el tratamiento de la artrosis de las articulaciones de la mano [C]. Actualmente no hay motivos para recomendar el sulfato de condroitina en otras formas de artrosis ni administrar glucosamina en el tratamiento de la artrosis.

Glucocorticoides intraarticulares

La ACR [F] y la OARSI [C] recomiendan las inyecciones intraarticulares de glucocorticoides en el tratamiento de la artrosis de rodilla. La ACR también las recomienda en los casos de artrosis de cadera [F] y de las articulaciones de la mano [C], aunque no hay datos concluyentes que confirmen su eficacia en estas formas de artrosis. Se recomienda administrar las inyecciones con un control ecográfico, sobre todo en la cadera. Debido a la falta de datos de eficacia, los expertos de la OARSI no han emitido una opinión concluyente sobre las inyecciones intraarticulares de glucocorticoides en el tratamiento de la artrosis de cadera. Las inyecciones intraarticulares de glucocorticoides no se recomiendan en los pacientes con dolor generalizado y/o depresión y en la forma generalizada de la enfermedad, puesto que es poco probable que resulten eficaces y su administración frecuente acarrea un cierto riesgo.

Ácido hialurónico intraarticular

Actualmente no hay datos concluyentes que confirmen la eficacia de las inyecciones intraarticulares del ácido hialurónico en la artrosis. Considerando el bajo riesgo de efectos adversos y las pocas alternativas terapéuticas seguras, los expertos de la OARSI recomiendan considerar las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico en la artrosis de rodilla [C]. En los pacientes con enfermedades cardiovasculares o síndrome de fragilidad, las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico suponen la segunda línea de tratamiento farmacológico (tras los AINE tópicos) junto a las inyecciones de glucocorticoides. Según los expertos de la OARSI, las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico pueden tener un efecto terapéutico más prolongado y un mejor perfil de seguridad que las inyecciones intraarticulares de glucocorticoides.

Sin embargo, los expertos de la ACR han emitido una recomendación negativa condicional sobre las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico en la artrosis de rodilla y de la 1.a articulación carpometacarpiana.

No se recomienda administrar inyecciones de ácido hialurónico en la artrosis de cadera ni en la forma generalizada de la enfermedad.

Capsaicina tópica

Debido a la escasa calidad de sus datos de eficacia, la administración tópica de capsaicina en el tratamiento de la artrosis de rodilla ha obtenido una recomendación positiva condicional por parte de la ACR. A la vista del riesgo de contaminación de los ojos, no se recomienda administrar capsaicina en la artrosis de las articulaciones de la mano. Las guías de la OARSI no recomiendan la administración tópica de capsaicina en la artrosis de rodilla [C].

Otros

Las fracciones insaponificables de aceites de aguacate y soja, la boswellia, los preparados curcuminoides, el metilsulfonilmetano y el colágeno no han obtenido recomendaciones positivas o han obtenido recomendaciones negativas en el tratamiento de las distintas formas de artrosis. En el tratamiento de la artrosis, se desaconseja el uso de colchicina, vitamina D, aceite de pescado, hidroxicloroquina, metotrexato, fármacos biológicos y bifosfonatos. Asimismo, el uso del plasma rico en plaquetas y de las células madre en el tratamiento de la artrosis de cadera y rodilla ha obtenido una opinión negativa (Nota de la editorial: en la posición de la EULAR de 2020 se recomienda considerar las inyecciones de plasma rico en plaquetas en la artrosis de rodilla [sobre todo pobre en leucocitos en formas graves si la articulación no presenta un derrame importante] en caso de que los métodos no farmacológicos y farmacológicos hayan fracasado).

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