Guías: tratamiento conservador de la artrosis (OARSI 2019 y ACR 2019)

06.11.2020
Leczenie zachowawcze choroby zwyrodnieniowej stawów. Podsumowanie wytycznych Osteoarthritis Research Society International 2019 i American College of Rheumatology 2019
Otylia Kowal Bielecka (MD, PhD)

Cómo citar: Kowal Bielecka O., Tratamiento conservador de la artrosis. Resumen de las guías de la Osteoarthritis Research Society International y la American College of Rheumatology de 2019, Med. Prakt., 2020, 11: 41-50

Siglas y abreviaturas: ACR — American College of Rheumatology, AINE — antiinflamatorios no esteroideos, OARSI — Osteoarthritis Research Society International

Introducción

La artrosis es la principal causa de las afecciones del aparato locomotor y las minusvalías en las personas adultas.1-2 En 2019, dos grupos de expertos independientes, uno dirigido por la Osteoarthritis Research Society International (OARSI) y el otro designado por la American College of Rheumatology (ACR), elaboraron y publicaron unas guías sobre el tratamiento conservador (no quirúrgico) de la artrosis.3,4 Ambos documentos abordan la artrosis de cadera y rodilla. De forma adicional, las guías de la OARSI abarcan el tratamiento de la artrosis generalizada, y las guías de la ACR, la artrosis de las articulaciones de la mano. En ambos trabajos se han tenido en cuenta los datos bibliográficos sobre la eficacia y la seguridad de distintas intervenciones, así como la opinión de los expertos. Se han formulado recomendaciones positivas (a favor de un tratamiento específico) y negativas (en contra de un tratamiento específico) y se ha indicado su fuerza. Los criterios de las fuerzas de recomendación adoptados por los expertos de la OARSI y la ACR se presentan en la tabla 1. Una recomendación fuerte ([F] en este trabajo) significa que la eficacia del método está bien documentada y los beneficios derivados de su uso superan los efectos adversos potenciales (en el caso de las recomendaciones negativas es al contrario: el riesgo supera significativamente los beneficios), por lo que la recomendación se aplicará a la mayoría de los pacientes. Una recomendación condicional ([C] en este trabajo) significa que los datos de eficacia son de calidad baja o muy baja y/o que la relación entre los beneficios de la intervención y el riesgo potencial de sufrir efectos adversos es lo suficientemente dudosa como para que su uso (o su descarte) requiera una decisión conjunta de médico y paciente. Antes de tomar esa decisión conjunta, el médico debe explicar al paciente detalladamente, de forma comprensible y en el contexto de su situación individual las ventajas potenciales del tratamiento, así como el riesgo y las dificultades que puedan producirse. Las recomendaciones negativas se han formulado cuando los datos de eficacia de un método fueran insuficientes y/o cuando los efectos adversos superaran los beneficios potenciales. Las guías de la OARSI también diferencian tratamientos esenciales que son adecuados en la mayoría de los pacientes y seguros en combinación con otros tipos de tratamiento.3 Estos tratamientos incluyen la educación y el ejercicio físico. Asimismo, las guías de la OARSI consideran las comorbilidades más frecuentes que influyen en la elección del tratamiento, esto es, las enfermedades gastrointestinales, las enfermedades cardiovasculares, el síndrome de fragilidad, el dolor generalizado y la depresión.

En este artículo se resumen las guías de la OARSI y la ACR sobre el tratamiento conservador de algunos tipos de artrosis. La fuerza y la línea de recomendación de cada tratamiento se presentan en las tablas 2 y 3. Cabe destacar que la OARSI y la ACR no han coincidido en la valoración de algunos tratamientos. Esto se debe a que la calidad de los datos de eficacia de esas intervenciones es relativamente baja, por lo que se ha dado más peso a la opinión de los expertos, sobre todo teniendo en cuenta que el cuadro clínico de la enfermedad es muy variado y complejo y que existen comorbilidades que pueden influir en la seguridad y/o eficacia de cada terapia. Asimismo, conviene subrayar que las recomendaciones han de ayudar a elegir el tratamiento óptimo, pero la decisión definitiva deben tomarla el médico y el paciente en común.4

Principios generales del tratamiento

El tratamiento de la artrosis debe ser integral e incluir métodos físicos, psicológicos, psicosociales y/o farmacológicos. Se pueden administrar de forma individual o en distintas combinaciones. La elección de cada tratamiento debe depender del tipo y la gravedad de la enfermedad, la calidad de sus datos de eficacia, las comorbilidades, el acceso al tratamiento y las preferencias del paciente. A la hora de seleccionar la terapia de artrosis, se deben tener en cuenta las comorbilidades, que suelen ser trastornos resultantes del dolor crónico y minusvalías: estados depresivos, depresión, ansiedad, trastornos del sueño, dolor generalizado y capacidad limitada para afrontar dificultades. El tratamiento farmacológico debe empezar por los fármacos de la acción sistémica más débil y la menor toxicidad. Todos los tratamientos deben ser administrados por especialistas del campo correspondiente.

Tabla 1. Criterios de las fuerzas de recomendación de la OARSI y la ACR
OARSIa
Nivel de recomendación % de votos a favor % de votos en contra Fuerza de recomendación
(% fuerte/condicional)
1A
1B
75-100 % 0-25 % >50 %: fuerte
>50 %: condicional
2 60-74 % 26-40 % Condicional por defecto
3 41-59 % 41-59 % Condicional por defecto
4B
4A
26-40 %
0-25 %
60-74 %
75-100 %
Condicional por defecto
>50 %: condicional
5 0-25 % 75-100 % >50 %: fuerte
ACRb
  % de votos a favor   Fuerza de recomendación
  >70 %   Fuerte a favor
  50-70 %   Condicional a favor
  30-50 %   Condicional en contra
  <30 %   Fuerte en contra

a A partir del 3.er artículo de la bibliografía, modificado.

b A partir del 4.o artículo de la bibliografía, modificado.

Tabla 2. Tratamientos conservadores no farmacológicos de las distintas formas de la artrosis según la OARSI y la ACR
Tratamiento Artrosis
de las articulaciones de la mano de rodilla de cadera generalizada
ACR OARSIa ACR OARSIa ACR OARSIa
Ejercicio físico Fuerte a favor Tratamiento esencial Fuerte a favor Tratamiento esencial Fuerte a favor Tratamiento esencial
Ejercicios de
equilibrio
Tratamiento esencial Condicional a favor Tratamiento esencial Condicional a favor Tratamiento esencial
Control de la
masa corporal
Tratamiento esencial Fuerte a favor 3/4b Fuerte a favor 1B/3/4c
Programas de autosuficiencia y autocontrol Fuerte a favor 1B Fuerte a favor 1B/2 Fuerte a favor 1B
Taichí Tratamiento esencial Fuerte a favor 1B Fuerte a favor 1Bd
Yoga Tratamiento esencial Condicional a favor 1B 1Bd
Terapia cognitivo-conductual Condicional a favor 1B Condicional a favor 2/4e Condicional a favor 3/4f
Bastón 1B Fuerte a favor 1B Fuerte a favor 1Bg
Órtesis de la CMC-1 Fuerte a favor
Órtesis de otras
articulaciones de la mano
Condicional a favor
Órtesis tibiofemoral 1B Fuerte a favor
Órtesis patelofemoral 1B Condicional a favor
Vendaje neuromuscular (CMC-1) condicional a favor   Condicional a favor    
Acupuntura Condicional a favor 4 Condicional a favor 4 Condicional a favor 4
Radioablación Condicional a favor    
Termoterapia Condicional a favor   Condicional a favor 4 Condicional a favor 4 (calor)
Tratamientos de parafina Condicional a favor  
Iontoforesis Condicional en contra  
Calzado ortopédico Condicional en contra    
Plantillas de zapatos
con cuña
3 Condicional en contra   Condicional en contra 4
Masaje 3 Condicional en contra 4 Condicional en contra 4
Terapia manual con o
sin ejercicio
  4 Condicional en contra 4 Condicional en contra 4
Terapia pulsátil con vibraciones     Condicional en contra    
Estimulación nerviosa percutánea     Fuerte en contra   Fuerte en contra 4
Terapia láser   3/4
Terapias electromagnéticas   4
Balneoterapia   4 4 4

a Categorías de recomendación en las guías de la OARSI: recomendación positiva fuerte (nivel 1A), positiva condicional (niveles 1B y 2), condicional (nivel 3) y negativa (nivel 4): véase tabla 1.
b Recomendación condicional (nivel 3), excepto en los pacientes con síndrome de fragilidad, en los que la recomendación es negativa (nivel 4).
c La reducción de la masa corporal con o sin ejercicio físico ha obtenido una recomendación condicional en todos los pacientes con artrosis generalizada, excepto en los pacientes con síndrome de fragilidad, en los que controlar la masa corporal sin ejercicio es una recomendación de nivel 3, y con ejercicio, una recomendación negativa (nivel 4).
d Las recomendaciones hacen referencia en general a las técnicas mente-cuerpo (mind-body).
e Recomendación positiva (condicional) solo en los pacientes con dolor generalizado o depresión (nivel 2).
f Recomendación condicional (nivel 3) en todos los pacientes excepto en aquellos sin comorbilidades, en los que la recomendación es de nivel 4.
g Hace referencia en general a los apoyos para caminar.

CMC-1 — 1.a articulación carpometacarpiana del pulgar

Tabla 3. Tratamiento farmacológico de las distintas formas de la artrosis según la OARSI y la ACR
Fármaco Artrosis
de las articulaciones de la mano de rodilla de cadera generalizada
ACR OARSIa ACR OARSIa ACR OARSIa
AINE tópicos Condicional a favor 1A/2b Fuerte a favor 3/4 1B/2/4c
Capsaicina tópica Condicional en contra 4B/4 Condicional a favor
Cualquier AINE Fuerte a favor 1B/2/3/4d Fuerte a favor 1B/2/3/4e Fuerte a favor 1B/2/3/4e
Glucocorticoides intraarticulares Condicional a favor 1B/2 Fuerte a favor 3 Fuerte a favor
(con control ecográfico)
4
Ácido hialurónico intraarticular Condicional en contra

1B/2

Condicional en contra

4 Fuerte en contra 4
Paracetamol Condicional a favor 4 Condicional a favor 4 Condicional a favor 4
Tramadol Condicional a favor Condicional a favor Condicional a favor
Otros opioides Condicional en contra 4 Condicional en contra 4 Condicional en contra 4
Duloxetina Condicional a favor 2/3/4f Condicional a favor 3/4g Condicional a favor 3/4B/4h
Glucosamina Fuerte en contra 4 Fuerte en contra Fuerte en contra 4
Sulfato de condroitina Condicional a favor 4 Fuerte en contra 4 Fuerte en contra 4
Aceite de pescado Condicional en contra Condicional en contra Condicional en contra
Vitamina D Condicional en contra 4 Condicional en contra 4 Condicional en contra 4
Colchicina Condicional en contra Condicional en contra Condicional en contra
Hidroxicloroquina Fuerte en contra Fuerte en contra Fuerte en contra
Metotrexato Fuerte en contra Fuerte en contra Fuerte en contra
Fármacos biológicos Fuerte en contra Fuerte en contra Fuerte en contra
Bifosfonatos Fuerte en contra Fuerte en contra Fuerte en contra
Toxina botulínica intraarticular Condicional en contra Condicional en contra
Proloterapia Condicional en contra Condicional en contra
Plasma rico en plaquetas Fuerte en contra Fuerte en contra
Inyecciones de células madre Fuerte en contra Fuerte en contra
Fracciones insaponificables de aceites de aguacate y soja 3 3 4
Diacereína 4 4
Colágeno 4 4 4
Boswellia 3 3/4g 4
Curcuminoides 3 4 3

a Guías de la OARSI: recomendación positiva fuerte (nivel 1A), positiva condicional (niveles 1B y 2), condicional/dudosa (nivel 3) y negativa (nivel 4): véase tabla 1.
b Recomendación fuerte para las personas sin o con comorbilidades, excepto para los pacientes con dolor generalizado o depresión, en los que los AINE tópicos tienen una fuerza de recomendación condicional (nivel 2).
c Recomendación condicional para las personas sin (nivel 1B) o con comorbilidades (nivel 2), excepto para los pacientes con dolor generalizado o depresión, en los que los AINE tópicos tienen una recomendación negativa (nivel 4).
d Recomendación condicional en los pacientes sin comorbilidades o con dolor generalizado o depresión (nivel 1B) y en los pacientes con enfermedades gastrointestinales (nivel 1B o 2 en función del tipo de AINE) o enfermedades cardiovasculares (nivel 3). En los pacientes con síndrome de fragilidad, la administración sistémica de AINE es una recomendación condicional (nivel 3 para los inhibidores selectivos de la COX-2) o negativa (nivel 4).
e Recomendación condicional para las personas sin comorbilidades, con enfermedades gastrointestinales, con dolor generalizado o depresión (nivel 1B o 2 en función del tipo de AINE) o con enfermedades cardiovasculares (nivel 3). En los pacientes con síndrome de fragilidad, la administración sistémica de AINE es una recomendación negativa (nivel 4).
f Recomendación condicional en los pacientes con dolor generalizado o depresión (nivel 2) sin comorbilidades o con síndrome de fragilidad (nivel 3). En las personas sin comorbilidades o con enfermedades cardiovasculares, la duloxetina ha obtenido una recomendación negativa (nivel 4).
g Recomendación condicional solo en los pacientes con dolor generalizado o depresión (nivel 3).
h Recomendación condicional solo en los pacientes sin comorbilidades o con dolor generalizado o depresión (nivel 3).

AINE — antinflamatorios no esteroideos

Bibliografía:

1. Hawker G.A., Osteoarthritis is a serious disease, Clin. Exp. Rheumatol., 2019; 37 (suppl.5): 3-6
2. Callhoff J., Albrecht K., Redeker I. y cols., Disease burden of patients with osteoarthritis: results of a cross-sectional survey linked to claims data, Arthritis Care Res., 2020; 72: 193–200
3. Bannuru R.R., Osani M.C., Vaysbrot E.E. y cols., OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis, Osteoarthritis Cartilage, 2019; 27: 1578-1589
4. Kolasinski S.L., Neogi T., Hochberg M.C. y cols., 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for the management of osteoarthritis of the hand, hip, and knee, Arthritis Rheumatol., 2020; 72: 220-233
5. Deyle G.D., Allen C.S., Allison S.C. y cols., Physical therapy versus glucocorticoid injection for osteoarthritis of the knee, N. Engl. J. Med., 2020; 382: 1420-1429

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